2021年6月17日

《萬能店員:我的便利、你的過勞,超商的社會代價》書摘:面對複雜機器與貨架的日常

BY YMSTS IN No comments

作者:張立祥

※ 本文摘自《萬能店員:我的便利、你的過勞,超商的社會代價》第三章與第四章部分內容

〈面對複雜機器與貨架的日常〉

超商裡面固然有很多機器,操作起來非常簡單,學習也非常容易,就像咖啡機只是按個按鍵這樣輕而易舉。然而,超商裡面也有一些設備,使用起來並不容易,必須花費很多時間學習或操作,而這些比較複雜的機器,常常是超商裡面相當核心的設備。

這些設備一方面確實簡化了許多工作,讓相關任務集中在一台機器上便可處理;但另一方面,卻也因為這樣的設計,導致越來越多的事務不斷添加到這些設備之中,使它們的操作日益複雜。

「停車費在哪啊!」——多媒體事務機

「螢幕第一頁就有了⋯⋯。」

「找不到嗎?我直接幫你操作吧!」

——

事務機對現在的超商,幾乎不可或缺,對於客人來說更是如此。事務機在過去十幾年經歷過許多次的改版和更新,直到現在已經變成非常重要的服務性商品中繼資訊站。

任何需要透過網路連線取得資訊的項目,鮮少脫離這個機台的操作,從繳費(與收款單位確認資訊)、寄件(與網路平台確認資訊)、票券(與售票單位確認資訊)、到叫車(傳遞鄰近車牌資訊)及雲端列印(取得線上檔案)等等,都需要透過操作這台機器來完成。在服務種類極多的情況下,事務機採取分類方式呈現,就跟POS螢幕或者電腦裡的資料夾一樣。也因為採取直覺的點選設計,在多次使用後就可以快速進入所需項目,有些使用頻率極高的項目也會有快捷鍵,就像圖6繳費方塊下的兩格小方塊。

事務機的觸控螢幕並不需要特定的操作步驟,它就跟平板電腦或者放大版的手機螢幕一樣,最大的特色是可以透過展開和堆疊的方式,塞進許許多多不一樣的資訊服務。當然,這些服務項目並非固定不變,隨著大環境的改變和數位科技的演進,也會增加更多的平台,像是以前網購平台只有Yahoo、Pchome這種大型網站,但晚近出現了很多新興的拍賣平台,因此事務機也相應增加了許多欄位。

一層一層往下展開的設計,雖然包容了我們生活世界中日漸增加的需求,但也讓我們陷入眾多選擇之中,停車費的按鍵路徑就是這樣的狀況。若要在超商繳交停車費,首先你必須在螢幕首頁十個項目中選擇繳費,進入後則有銀行、保險繳費、公家機構繳費,或者以不同方式輸入的便利繳費、代碼繳費。但停車費多數屬於公家機關,因此在選擇公家機構後,才會在螢幕上看見「停車費」。到這邊還沒有結束,點選「停車費」後必須選擇縣市,並根據螢幕上要求的資訊輸入,才會印出繳費單。

停車費已經算是非常明確、也很難跟其他服務搞混的項目,至少我們知道停車費在最大的分類裡面屬於「繳費」那一格。但有些服務,你真的會不知道該點選哪個欄位才會找到,像是隨著信用卡公司推出越來越多的紅利兌換後,雖然有專屬於紅利的分類,但點進去之後每一個活動名稱都又臭又長又相似,客人常常很難分辨哪一個紅利活動才是他要的。所以到最後如果真的找不到,也只能向店員求助。

不過,向店員詢問也未必能獲得解答,至少在我當店員時,就屢次碰上不知所措的狀況。便利商店合作的平台不斷增加,活動也一直推陳出新,點選項目常常必須更新,而這所謂的更新,包含增加新的一格方塊,以及移動到新的位置。

身為店員,不一定能在活動一開始就知道客人所需方格的正確位置,有時還需要一頁一頁點開去嘗試,甚至拿起自己的手機,上網瀏覽活動網站的教學步驟,才會知道如何操作。

除了這些以外,螢幕字體大小、輸入文字的方式是否符合使用者的成長背景、客人能不能完全瞭解螢幕的指示並且輸入正確的資料,以及客人的特別需求等等,也常常導致客人跟店員求救。

從表8看來,有些是因為機器本身設計就有缺陷,像是中國籍交換生沒有學過注音輸入系統而無法輸入資料,或者螢幕文字對部分使用者來說太小而無法清楚閱讀;另一些則屬於顧客自己的狀況,像是趕時間而希望店員幫忙快速操作。

不管是哪一種,最後都還是需要店員離開櫃檯到機器旁邊協助客人,甚至是代替他們操作。事務機雖然非常方便又容納許多服務,但很多時候客人卻無法自行操作完成,因此店員的協助客人就成了店員日常工作的一部分。

——

〈解析萬能店員〉

一個好的店員當然需要熟悉所有設備的細節,畢竟客人永遠不會比你清楚這些東西該怎麼使用,假如身為一個店員卻和客人一樣不知道,也只能勉為其難地求助其他店員。如果沒有人可以幫忙,那也只能裝傻,或者誠實地跟客人說我不知道。顯然,這樣面子實在掛不太住,可能還會吃上一個教育訓練不足的客訴。

總之,超商的設備多,每台設備需要做的事情也不少,在這裡你大概知道店員真的有很多事情要做,但在服務業裡面,客人通常才是店員最常面對的對象,機器和設備只是其中一部分。那麼,真實的超商店員是怎麼看待平常該做的工作呢?

如果我們同時考慮到機器和客人,以及機器的作業程序和客人的需求,便會得到如圖8所繪製的圖像。

 


圖8 便利商店行動者網絡示意圖

這張網絡圖充分展示了我過去在超商工作的狀況。這張圖大致分為行動者、作業程序、設備和商品或其他產出,行動者因為身分的關係進一步細分為客人和店員兩種,不同設備在圖片左方帶有不同的作業程序、在圖片右方則表示它能夠生產什麼樣的商品,由於不一定只有商品、超商也提供各種服務,因此我以商品或其他產出總括。圖中這幾個項目環環相扣、緊緊相依,而且以作業程序為最重要的工作環節。

除了面對機器設備,店員還必須面對客人。不過客人並不像機器只要照著標準程序處理即可,有些顧客會有許多額外甚至不合理的要求,我們常常把這樣的客人當成「奧客」。脫離規矩的客人,會造成店員需要花費更多時間在他身上,相對而言就會壓縮店員做其他事情的時間。

還有,做生意不嫌客人少,一旦來客數變多,一樣會減少店員做其他事情的時間,畢竟時間永遠是有限的,如此一來店員就只能盡量讓每個客人能夠快速結完帳,並且在客人比較少的時間去做那些原本該做的事情。

整體來說,超商就是一直累積大大小小的改變,大如新產品、新機器,小如作業程序的調整和品項增加。當我們說超商店員很萬能時,就是因為這些日積月累的改變使他們必須做越來越多的事。你也可以看見,店員除了要面對客人、也要面對各式各樣的設備,更要直接進行必要的作業程序處理,周旋在不同的人、事、物之間,調和這些人、事、物的需求。

本文由游擊文化出版社授權刊登

2021年5月28日

《謊言之瓶:學名藥奇蹟背後,全球製藥產業鏈興起的內幕、利益與真相》書摘(I)

BY YMSTS IN No comments

作者:凱瑟琳.埃班(Katherine Eban)

本書封由臉譜出版提供

第七章 一天一美元

◆一九八六年 印度孟買

西普拉的尤蘇夫.哈密德博士是一位醫學期刊的重度讀者,每年的訂閱預算高達十五萬美元。一九八六年的某一天,他第一次讀到一種他完全不懂的東西。一名同行提到,「根據塔夫茨報告(the Tufts report),AZT是愛滋病唯一可用的藥物。」

哈密德博士的當下反應是:「什麼是愛滋病?」

就在五年前,也就是一九八一年,美國疾病管制預防中心(U.S. Centers forDisease Controland Prevention ,簡稱CDC)公布美國境內出現一種罕見的癌症,叫做卡波西肉瘤(Kaposi’ssarcoma),患者都是住在舊金山和紐約的年輕男同性戀。隔年,醫界和媒體誤導性地給了這個令人費解的疾病一個簡單的名稱:GRID(男同性戀免疫缺陷症,gay-related immunedeficiency 的英文縮寫)。而在非洲,醫師面對到是神秘的耗弱症候群(wasting syndrome),當地稱之為「瘦瘦病」(Slim)。到了一九八二年夏天,CDC總算將這些點全連結起來,確認這是一種獲得性免疫缺陷綜合症(acquired immune deficiency syndrome ,簡稱AIDS),罪魁禍首正是人類免疫缺陷性病毒(human immunodeficiency virus ,簡稱HIV)。

當哈密德提出他的疑問時,這種病還沒在印度的多數地區浮現。不過孟買的紅燈區裡已經風起雲湧,那地方離西普拉的總部不遠,後來短短幾年內,哈密德所在的都市就獲得了「印度愛滋病首都」(AIDS Capital of India)的綽號。

不到十年,愛滋病重挫非洲,一天就有五千多人垂死中。在非洲的某些國家,多達四分之一的人口受到感染。而在一些當地社區裡,最大的產業竟是棺木製造業。非洲成了專門出產孤兒的大陸,每年失去雙親的孤兒倍數成長。這個疾病在二○二五年以前預計將造成九千萬名非洲人死亡。

一九九一年,某印度公立實驗室的研究主任拉瑪.勞博士(Rama Rao)告訴哈密德,他已經研發出一種AZT或者說是疊氮胸苷(azidothymidine)的化學合成方法,希望西普拉可以接手製造。那是能夠延緩愛滋病發作的唯一藥物。當時在美國只有一家叫做巴洛茲.衛爾康的公司在製造它,售價是一個病人一年大約要花八千美元。哈密德欣然同意,於是在一九九三年推出這個藥物,價錢只有國際價格的十分之一,或者說一天兩塊美元。但哪怕是這麼低的價格,大多數的印度人仍負擔不起,「我們的業績是零。」哈密德回憶道。

那時候,哈密德有詢問過印度政府可不可以買下這些藥物進行分銷。印度政府拒絕了他。他們只有錢做檢測和預防,治療方面則完全沒有預算。哈密德一氣之下,就把二十萬顆膠囊全扔了。畢竟這種藥物帶著愛滋病的污名,找不到人買、也找不到人給。

幾年過後,哈密德在醫學期刊裡讀到,有一種由三種藥物組成的雞尾酒療法叫作HAART(highly active anti-retroviral therapy 的簡稱,中文是高效能抗愛滋病毒療法)可以有效控制愛滋病。這三種受到熱議的藥物:司他夫定(stavudine)、拉米夫定(lamivudine)和奈韋拉平(nevirapine),是由三家不同的跨國公司在製造。加總起來,單一個病人每年的藥費就高達一萬兩千美元。這種療法不僅繁複,還昂貴到鮮少有人負擔得起。哈密德立刻著手製作這種混合性藥物。

一九九七年,在納爾遜.曼德拉(Nelson Mandela)的領導下,南非更改律法來規避藥物專利,以利進口低成本的藥物。當時沒有任何一個國家比南非更迫切需要愛滋病雞尾酒療法的藥物,因為那裡已經出現愛滋病的大流行。但是南非連同一百三十幾個國家都受制於一個叫做TRIPS 的國際貿易協議(TRIP 是Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights 的縮寫,中文意思是與貿易有關的智慧財產權協定)。這份協議要求世界貿易組織的所有成員都得確保智慧財產權是受到保護的。

南非的新法案點燃了各大藥廠的怒火。三十九家國際性原廠藥公司在美國政府的支持下聯名提告南非,宣稱新的衛生法違反TRIPS 協議。南非製藥商協會(The Pharmaceutical Manufacturers Association of South Africa)代表大藥廠登了報紙廣告,廣告圖片是一個嚎啕大哭的嬰兒,警告這條律法的通過等於准許「仿冒藥、假藥、過期藥、和有害健康的藥」進入市場。原廠藥公司紛紛關閉工廠,從南非撤離,宣稱這個國家意圖破壞國際條約。

這是極度嚴重的全球僵局。就在各家藥廠對智慧財產權爭執不休之際,全球有兩千四百萬人病得愈來愈重,他們走投無路,渴望買到自己負擔得起的藥物,但這指望遙遙無期。二○○○年八月,哈密德接到美國一名維權活動分子打來的電話,但他根本不認識對方。「我和我的幾個同僚想去拜訪你。」電話裡的那個人說道。他是威廉.哈達德(William F. Haddad),一位滿口髒話的前任調查記者,曾經積極幫忙推動哈奇—韋克斯曼法案,正是這法案啟動了美國的學名藥產業。

他是從艾格妮絲.瓦里斯那裡打聽到哈密德這個名字,瓦里斯告訴他,「他是很厲害的化學家,一點也不怕那些跨國企業。」哈達德提到的那群同僚是一群由不同的維權活動分子所組成的雜牌軍,全都為了追求單一個目標:找到方法讓那些最需要抗愛滋病藥物的人,可以在不受專利權的桎梏下買到他們負擔得起的藥物。

傑米.帕卡德.洛夫(Jamie Packard Love)是一位專精智慧財產權的維權活動分子,曾幫忙南非政府修正和捍衛新的專利法。在美國,他曾試著想搞清楚抗愛滋病藥物的真正製作成本,但這個成本好像都沒有人知道。「如果是有四千萬名白人即將死去,就一定有人知道怎麼解決這個問題。」洛夫回憶道。

哈達德聯絡上哈密德後,過了四天,他就帶著傑米.洛夫和另外三個人抵達哈密德用來避印度暑熱的倫敦公寓,這裡頭包括一名法國醫師和無國界醫生組織。哈密德帶著他們拾階而上,走到一張玻璃餐桌前,桌旁圍繞著昂貴的藝術品,其中一個甚至是印度最有名的藝術家之一胡珊(M. F. Husain)的作品,公寓還能俯瞰格羅斯特廣場花園(Gloucester Square garden)。他們問他,他的愛滋病雞尾酒療法的價格可以多低,還有他的製造量可以達到多少?

他們一邊談,哈密德一邊拿筆和紙在計算。他的結論是,他可以把他的價格砍掉一半多,大概是一年八百塊美金。他們密談到深夜。最後這群人發誓未來一定會無可避免地與跨國藥廠交戰,屆時定會全力支持哈密德。於是乎,一家印度藥廠和幾名跨國的維權活動分子結成連盟,為拯救數百萬條生命,誓言推翻已經建立的全球商業製藥秩序。

大概一個月後,部分是因為他們的奔走努力,哈密德竟獲得邀請前往布魯塞爾的歐盟委員會的會議上以HIV/AIDS、瘧疾、肺結核和扶貧為題發表演說。他欣然接受,並在那裡足足發表了三分鐘的演說。二○○○年九月二十八日,他站上講台,俯看那群一本正經、半信半疑,而且都是白種人的歐洲人,裡頭有衛生部長、前任首相、跨國藥廠的代表。「各位朋友,」他告訴這群不是很友善的團體,「我代表的是第三世界。我代表的是第三世界的需求與渴望。我代表的是第三世界的本領,總而言之,我代表的是一個機會。」

然後他開始釋出他的三個提議:他願意以一年八百美元的價格出售AIDS雞尾酒療法,如果政府願意大量採購,售價可以降到六百美元;只要有任何非洲政府願意自行生產藥物,他就免費提供製藥技術;而且也免費提供奈韋拉平,因為這是一種可能阻絕愛滋病母傳子的藥物。他簡直就是當著所有人的面把自己的價格給砍了。最後他甚至用一個挑戰來結束這場演說:「我們在此呼籲與會者做出你們良知上的決定。」

哈密德本來以為會有政府機關接受他的提議,進而帶來製藥界的革命。畢竟這世界鮮少聽過昂貴的藥物可以「折價」出售,更別提「免費」了。但沒想到演說完了,面對的竟是一室冷漠。

沒有人接受他的提議。部分原因是哈密德是在一個地雷區的正中央丟出藥物折價這個提議。全球藥物市場被專利權和貿易協定給橫刀一切,很多國家因此被排除在外,無法取得便宜的藥物。但另一個問題是卡在公信力上。世人大多認定印度的學名藥是品質低劣的仿冒品,而這個看法是哈密德多年來一直努力想改變的地方。

二○○○年,這個普世看法將《紐約時報》的記者小唐納德.麥克尼爾(Donald G. McNeilJr.)帶到了印度,試圖在這些衝突的觀點裡頭找到妥協。他是從無國界醫生組織的職員那兒聽到印度藥廠正在折價製造高品質的藥物。這是真的嗎?這種藥是不可靠的贗品還是品質上打了對折?哈密德給麥克尼爾充分的訪問權去採訪他的營運作業和實驗室。於是《紐約時報》用頭版詳盡報導了這位劍橋畢業的化學家,也為西方世界的讀者引進一個新的概念,這個概念完全顛覆了原廠藥公司的說法,昂貴的藥物其實是可以用較低的價格製造出來的。

二○○一年一月二十六日,史上最駭人的地震之一重創古加拉特省西半部,兩萬人因此喪命,傷者超過十六萬人。全世界爭相賑災。當時甫卸任總統職務的比爾.柯林頓特地募款,前往印度,向他們伸出援手。哈密德打開倉庫,捐出大批藥物。不過對他來說,這起事件是完全不同的警鐘。就在全球競相拯救受困於建物底下或流離失所的難民之際,哈密德發現相較於愛滋病,地震的破壞震度只算是小巫見大巫。於是他決定不再被動坐等政府機關接受他在布魯塞爾的提議。

就在他思索自己的下一步時,未來自動找上門了。地震重創後過了幾天,威廉.哈達德致電給哈密德,並提出一個具體的問題。西普拉的愛滋病雞尾酒療法可不可能降到每天一塊美元的售價?在經過粗略的計算之後,哈密德同意了。他可以用這個價格獨賣給無國界醫生組織。這個數字已經低到足以改變全世界。

二○○一年二月六日,就在午夜時分,哈密德正在孟買參加晚宴,這時手機響了,來電者是《紐約時報》記者唐納德.麥克尼爾。「哈密德博士,你真的是用一天一塊美元的價格(賣給無國界醫生組織)嗎?」麥克尼爾這樣問他。哈密德一證實這個答案,麥克尼爾就大笑起來。「哈密德博士,你的人生從明天起就要不一樣了。」

全文未完,更多精彩內容請見:《謊言之瓶:學名藥奇蹟背後,全球製藥產業鏈興起的內幕、利益與真相》書摘(II)

本文由臉譜出版授權刊登

《謊言之瓶:學名藥奇蹟背後,全球製藥產業鏈興起的內幕、利益與真相》書摘(II)

BY YMSTS IN No comments

 作者:凱瑟琳.埃班(Katherine Eban)

本書封由臉譜出版提供

麥克尼爾的報導第二天早上被發表在《紐約時報》的頭版,報導裡說,西普拉提供的愛滋病雞尾酒療法售價是每個病人每年三百五十美元,大約是一天一美元的價格,相較之下,西方藥廠的售價是一年一萬到一萬五千美元,不過這個提議目前被擁有專利權的跨國藥廠擋下,而這些藥廠都有布希政府在撐腰。麥克尼爾的報導等於「讓大壩徹底潰堤」,傑米.洛夫這樣回憶道。

全世界的報紙都在談論這件事。大藥廠面對全球蔓延的流行病,卻仍汲汲營營地只想保護自己的專利權,後面竟還有布希政府在撐腰。接踵而來的各種新聞報導終於點燃國際間的怒火,從費城( Philadelphia)到普勒托利亞(Pretoria)都出現街頭抗爭,甚至有人嚴正指控這是在意圖種族滅絕。大藥廠的公關潰不成軍。

這個產業雖然不是沒見過什麼大風大浪,譬如藥物非法營銷給藥品仿單標示外使用(off-label uses)(譯註:藥品仿單標示外使用是指醫師開立處方所處置的疾病與仿單所載適應症不符);對擔任藥品促銷代言人的醫生多所回饋;為備受關注的藥品刻意隱瞞安全數據上的負面消息,但這次對南非所採取的立場似乎格外令人髮指。這就像《華爾街日報》對此事件所做的結論:「製藥產業還要對那早已千瘡百孔的公共形象再補上一槍嗎?要不要乾脆去控告曼德拉算了?」

而這種憤慨是威廉.哈達德永遠吞不下去的。「大藥廠,這些吃人不吐骨頭渣的王八蛋,」多年後,他曾對一位記者這樣嗆聲道。「有三千四百萬人得到愛滋病,他們每一個人都會因為買不起藥物而死亡。他們不是死亡就是垂死中。而大藥廠竟然還敢一年索價一萬五千美元,(非洲)只有四千人買得起這種藥。」

但這種憎惡是互相的。就像葛蘭素史克藥廠的執行長尚恩—皮耶.卡尼爾(Jean-PierreGarnier)也曾在二○○一年的一場醫療保健論壇裡,指責西普拉和印度的學名藥公司:「他們就是這付德性。他們這輩子從來沒有做過一天的研發。」大藥廠裡有某些人甚至指控哈密德是在試圖奪取非洲的市占率。但對此,他的回應是:「我被指控我的動機別有用心。沒錯,我是別有用心,我只是想在我死前做點好事。」

二○○一年三月五日,正當大藥廠在普勒托利亞對南非政府提起訴訟時,世界各地的人開始結合一氣,聯手對抗藥廠。在南非,示威者在普勒托利亞的高等法院外面遊行。在英國,他們在葛蘭素史克藥廠的工廠外面示威。在美國,愛滋病維權活動分子在各大城市串連抗議。

哈密德和這些激進分子占盡了上風。隔月,跨國藥廠終於宣布他們將撤銷訴訟,放棄專利權,讓非原廠的固定劑量愛滋病雞尾酒療法的綜合藥劑,可以在非洲便宜出售。到了八月,西普拉宣布他們的科學家已經成功創造出三合一的藥劑,將難以調配的愛滋病雞尾酒療法全濃縮在單一藥片裡。西普拉這麼做的目的是為了迴避西方世界的專利法,因為裡頭的三種藥物是由三家不同藥廠製作,而且各有專利,多年來都無法合法複製。

柯林頓基金會於是介入,苦心想出辦法讓印度藥廠同意再減價,降到一天三毛八美元,以此交換非洲政府的大批採購。基金會甚至請來化學工藝師幫忙藥廠找到方法降低藥劑製作所需的步驟次數,以達到降低成本的目的。

但是一天一美元這個數字,終究改變了西方世界的計算模式—從「我們負擔不起協助的成本」轉變成「我們負擔不起不協助所帶來的後果」。愛滋病維權活動分子從來沒把美國總統布希(George W. Bush)當成盟友過。可是二○○三年一月二十八日,他竟在他的國情咨文演說裡語出驚人地宣布他將推出一個新的計畫,預計未來五年內支出一百五十億美元在愛滋病藥物上。

他的解釋是,拜成本大幅降低之賜,「我們才能手到擒來這個天大的好機會,畢竟歷史鮮少會給我們這麼好的機會去為這麼多人做這麼多事。」而這個被取名為美國總統救助愛滋病應急計畫,President’s Emergency Plan for AIDS Relief ,簡稱PEPFAR)的專案計畫到現在都還在運作。這世界總算是蹣跚趕上了哈密德所提倡的革命。

對大藥廠來說,PEPFAR 是一場夢魘:靠美國納稅人的資助,花上億美元購買學名藥救助非洲。就在布希公布PEPFAR的幾天後,跨國藥廠的幾名執行長聯名向白宮請願,要求取消一天一美元藥費這個承諾,但被拒絕。不過布希還是做出讓步,答應由這個組織來挑選PEPFAR的負責人,最後的人選令AIDS維權活動分子大失所望,因為他們找來的是禮來藥廠(Eli Lilly)的前任執行長藍道爾.托比亞斯(Randall Tobias)。

除了成本問題之外,還有另一個問題正陰森逼近:品質。西方世界如何保證幫非洲採購的所有愛滋病藥物都有良好的品質?學名藥的擁護者轉向世界衛生組織求助,後者同意以國際交流中心的身分檢驗學名藥的品質,也會查驗想在國際間販售抗愛滋病藥物的那幾家製藥公司,只要過關,就會把它們放進預審合格的名單裡。但這辦法無法令所有人滿意。托比亞斯領導下的PEPFAR 突然提出一個新的要求:任何購買來販售給非洲市場的愛滋病藥物,若使用的是美國納稅人的錢,就得獲得美國食品藥物管理局的核可。

這個新規定招致雪崩般的批評。對愛滋病維權活動分子來說,這根本是一種誘售法(以廉價商品招攬,再兜售較高價的商品)。多數印度藥廠製作的藥物從不曾得到FDA的核可。維權活動分子認為這純屬不必要的保護措施,懷疑真正目的只是想讓大藥廠賺錢,將非原廠藥的藥廠排除在外。但還好這次有背景雄厚的信徒幫他們撐腰。

二○○四年三月,包括約翰.麥肯(JohnMcCain ,亞利桑那州共和黨)和泰德.甘迺迪(Ted Kennedy ,麻州民主黨)在內的六名參議員合寫了一封語氣嗆辣的信給布希總統,認為FDA的核准只會不必要地拖延藥物取得的時間。還說WHO的檢驗標準完全符合、甚至超越這世上其他備受推崇的監管機構所使用的標準。」

參議員們還刻意挖苦大藥廠,他們寫道:「我們懷疑美國政府重複流程檢驗學名藥的安全性與有效性,其背後動機究竟是什麼。」根據白宮某前任助理的爆料,就連柯林頓總統都曾致電布希總統,跟他解釋WHO的核可足以符合該基金會的要求標準。

但是要求要有FDA檢驗的這個條件,並不純粹是大藥廠見利忘義的再出招而已。事實上在布希政府裡,並不是每一個人都對印度學名藥的品質有信心。在白宮和FDA所召開的一連串緊急會議裡,官員們對於如何檢驗採購來的抗愛滋病藥物品質都絞盡腦汁,最後他們分成兩派。「我們認為如果我們幫忙(非洲)買到的是藥效減弱、受到污染的抗愛滋病藥物,這對美國納稅者來說是件很不堪的事。」史卡特.戈特利布博士(Scott Gottlieb)回憶道,當時他是FDA的醫療政策發展主任,如今已是局長。「購買印度的假藥,得承擔很大的壓力,」在他還沒當上局長的前幾年,曾這樣向一名記者說道,而且還補充說:「我都稱它們是假藥,其他人則稱它們是學名藥。」

最後迫於兩黨的壓力而有了妥協。FDA為PEPFAR 的藥劑專門設立一條加速流程的檢驗通道,這被認為是公衛的一大勝利。在非洲以實惠價格售出的學名藥,都能享有FDA加速性檢驗流程的好處。二○○五年五月二十七日,蘭伯西成了第一家靠PEPFAR計畫取得其中一種抗愛滋病藥物核可的學名藥公司。其他公司也開始跟進。

這世上有一些最窮苦的人都是多虧了哈密德博士才活了下來。不過他的革命出現了一個意想不到的結果。就在愈來愈多家印度公司取得FDA許可去非洲販售藥物時,有個意識正漸漸成形,即將顛覆學名藥產業,徹底改觀美國市場的藥物供應:如果印度人可以製造出價格實惠、品質好到足以通過美國監管機關核可的藥物,那麼這個藥的品質是不是也好到美國人亦可服用。


本文由臉譜出版授權刊登

2021年4月14日

“You should”——《地球深歷史:一段被忽略的地質學革命,一部地球萬物的歷史》導讀

BY YMSTS IN No comments

作者:洪廣冀(國立臺灣大學地理環境資源學系)

本書封由左岸文化提供

我已經記不得確實的時間了,但那應該是二○○七年左右。當時的我為哈佛大學科學史系的博士班研究生,一心一意想處理與臺灣或東亞科學史相關的題目。某天下午,系上舉辦演講,講者便是各位手中這本書的作者:馬丁.魯維克。在介紹講者時,主持人強調,魯維克教授曾是著名的地質學者,後來轉行當地質學史家,同樣做得有有聲有色;此跨領域且悠遊在自然科學與人文學的經驗,值得各位參考與倣傚云云。演講後,系上老師與同學聚在一起討論;我的指導老師、生物學史家珍妮特.布朗(Janet Browne)叫住我,問我是否熟悉魯維克教授的研究。我說我不太清楚;老師的臉色有些凝重,說道:“You should.”

這句“You should”一直迴盪在我心裡。作為學生,我從善如流,盡可能熟悉這位魯維克教授的著作,其中便包括《地球深歷史》。從科學史的角度,魯維克教授的貢獻至少有三:首先,由於其在地質學上的造詣,當科學史界開始宣稱要打開科學的黑箱、釐清社會條件與科學知識生產的因果關係時,魯維克教授是少數能觸及此理想狀態的研究者。再者,在論及近代生物學史時,研究者自然而然地將達爾文帶出的演化論風潮視為分水嶺;然而,就魯維克教授而言,至少在地質學史中,主要突破卻發生在一八○○年左右;在那個時期,人們終於體會到,就如同地球不是宇宙中不變的中心一般,歷史不再為人類所獨佔;人類史不過是地球歷史中極短暫的一段,甚至是微不足道的一段。第三,當科學史家不再把一八○○年代的地質學視為達爾文革命的先聲,也不再把當時的思想與爭論當成恭迎達爾文出場的墊腳石,魯維克教授認為,科學史家就可多少擺脫不時為祟在科學史寫作中「勝者為王」的「輝格史觀」。

然而,即便現在的我可以琅琅上口魯維克教授在科學史上的貢獻,我必須說,除了「指導老師交代」外,當時的我看不出什麼「你應該閱讀魯維克」的理由。我不是地質學出身,也不打算研究地質學史;事實上,我必須承認,在唸高中時,地球科學一直是讓我感到棘手的科目。相較於我感興趣的生物學,地球科學涉及的時空尺度過於龐大,超乎我可以想像的地步。再者,如黃相輔博士在另篇導論中指出的,魯維克教授為虔誠的基督徒,而他一系列地質學史著作的基調便是要化解宗教與科學的對立。但問題是,我非基督徒,且在我的成長經驗中,我從未體會到該對立,自然也無透過魯維克的著作來化解該衝突的必要。所以,除了幫助我一窺科學史的堂奧、進而取得該學科的入場券外,為何我需要知道魯維克教授的著作?

我的問題應該也是各位讀者的問題。在這個注意力只能維持三十秒的年代,為何你需要閱讀一本時間尺度達四十五億年的書?這需要一些理由。作為一名科學史研究者,我可以做的,就是盡可能地帶領讀者,回到魯維克這個人,以及他所處的時代。

與魯維克喝咖啡

時間來到二○一四年的劍橋大學。當時的我是該校李約瑟研究所(Needham Research Institute)的博士後研究員,不時會晃到位於自由學院巷(Free School Lane)的科學史與哲學系(Department of History and Philosophy of Science)聽演講。十月二十四日當天,我報名參加了該系主辦的「與科學家喝咖啡」活動,講者又是魯維克。身為該系元老的他,顯然非常重視這回演講。在演講前,他寄給與會者一篇題為“Fossils and History: Recollections across Two Cultures”的自傳;在文章開頭,他加了個段落,表示該文是為英國國家學術院(British Academy;魯維克於二○○八年獲選為該院院士)歸檔用,不是為了出版(Not for Publication)。演講當天,當時八十二歲的魯維克教授,開誠佈公、毫不藏私地回答了他反覆被問到的問題:「你是如何、何時以及為何把自己從自然科學家轉為人文學者?」

時間倒推到一九五九年五月七日。魯維克與其他劍橋大學的學生,簇擁在劍橋的評議會大樓(Senate House),聆聽物理學家、小說家與科技官僚查爾斯.史諾(C. P. Snow, 1905-1980)的里德講座(Rede Lecture)。史諾的講題是〈兩種文化與科學革命〉(­The Two Cultures and the Scientific Revolution)。在該演講中,史諾認為,在當時的英國,科學與人文的鴻溝已加深擴大,至雙方難以溝通、相互鄙視的程度。就史諾而言,根本原因是,科學與人文係屬「兩種文化」;這是現行英國教育制度的結果,但對於英國未來的發展,並無好處。年輕的魯維克並未對史諾的演講留下深刻印象。日後,當史諾將其演講出版為專書、引發大論戰時,他難以理解,為何如此化約、視科學與人文除了敵對關係外別無其他的見解,竟會有那麼多人買單。為何年輕的魯維克會冷眼看待史諾的語重心長?又為何在將近半世紀後,他會撿起史諾演講的標題,當成是學術生涯的註腳?

魯維克從他的家庭教育談起。生於一九三二年的魯維克,父親為西敏公學(Westminster School)的物理老師,而教父則為中世紀壁畫的權威克萊夫.勞斯(Clive Rouse)。在魯維克小時候,他父親期許他能走上物理研究這條路;然而,一日,魯維克在花園中找到海膽的化石,大感興趣;更讓他感到驚喜的,他鑽研中世紀壁畫的教父勞斯,竟然送給他一盒菊石化石,鼓勵他走上地質學研究的道路。一九四五年,當十三歲的魯維克進入哈羅公學(Harrow School)就讀。他發現,不同於家中多元且開放的學習氛圍,校方竟要求他得在古典(Classical)與現代(Modern)中抉擇。所謂「古典」是以歷史學為主的人文學,而「現代」則為自然科學。魯維克選擇了「現代」,這讓校方頗為失望。因為,按當時英國中學教育的標準,如魯維克這樣傑出的學生,應以「古典」為職志,「現代」是留給那些「次等的心靈」(second-class mind)。即便如此,在求學階段,魯維克遇到一位擁有博士學位的生物學老師道格拉斯.里德(Douglas Reid)。里德除了帶著魯維克閱讀生物學的經典外,還指導他進行端足類(Amphipods)的分類。魯維克花了相當時間,對著圖鑑,兩眼盯著顯微鏡,探究自英國周遭海域採回來的活體標本。魯維克頗為滿意此自主學習的成果,將之寫成論文,發表在《自然史雜誌》(Magazine of Natural History)上—該文也成為魯維克多產之學術生涯中的首篇論文。在高中生涯接近尾聲時,他參加了劍橋大學的入學甄試。他報考了生物、化學與地質學,於地質學的表現最為傑出。一九五○年起,他開始於劍橋大學地質學系就讀。

在劍橋大學,魯維克受益於該校的Tripos制度,即在選定專業科目前,可廣泛涉獵相關學科。一趟前往懷特島(Isle of Wight)檢視第三紀之地層構造(the Tertiary strata)的田野經驗讓魯維克對古生態學(palaeo-ecology)感興趣。依他所見,這在當時仍屬新穎的學科,既可結合他對分類學的興趣,也可讓其興趣不至於被傳統分類學限制住,而可進一步探索古生物及其環境的關係。一九五三年,魯維克以第一名畢業,且獲得地質系、三一學院等機構的獎學金,以及政府的研究獎勵,讓他可以三年為期,於劍橋繼續鑽研古生態學。一九五五年,年僅二十三歲的魯維克被聘為劍橋大學地質學系的“demonstrator”(相當於美國的助理教授),翌年更被選為三一學院的學生院士(junior research fellow)。

接二連三的榮譽與肯定並未讓魯維克就此停留在他已相對熟悉的古生態學領域。他亟思挑戰困難的博論題目,讓他可在地質學中站穩腳跟。魯維克的進取或與三一學院的氛圍有關。身為該院的學生院士,他可自在地向「古典」與「現代」領域中卓然有成的資深院士請益。這時的魯維克還未接觸到史諾的「兩種文化」;難怪,當他接觸到後,他無法接受當中「做人文者」與「做科學者」往往無法溝通,因為這並不是他在三一學院接受到的刺激。

接著,魯維克開始對「功能形態學」(functional morphology)感興趣,且把對象設定在雖有大量化石證據、然只有少量物種留存至今日、導致活體實驗與野外觀察幾近不可能的腕族類動物(brachiopods)。當他在標本館中檢視該動物的化石標本,欣賞其結構的對稱、揣摩其可能的功能時,他想起在哈羅公學時曾涉獵的生物學經典:愛德華・羅素(E. S. Russell)的《形式與功能》(Form and Function, 1916),特別是當中論及法國博物學者居維葉(Georges Cuvier, 1769–1832)的段落。

居維葉認為,透過緊密地將結構與功能整合在一起,每類生物得適應(adapt)其特定的生活模式(mode of life)。以此概念為出發點,居維葉大膽地重建他認為已然滅絕的長毛象(mammoth)與乳齒象(mastodon)的化石標本。魯維克認為,居維葉重組這些已滅絕之動物的概念與手法,有助於他對腕足動物之功能形態學的研究。於是,他到圖書館,閱讀居維葉的原典與相關手稿。

他精準掌握了居維葉至當代的功能形態學系譜,再加上三一學院對其研究的支援,魯維克於一九五八年以〈化石腕族類的功能形態學研究〉(Studies in the Functional Morphology of Fossil Brachiopods)一文取得博士學位。翌年,他在深具影響力的《地質學雜誌》(Geological Magazine)上一口氣發表兩篇論文,宣告一名年輕地質學者的誕生,以及一個少為地質學者所知之取向的成熟。在後續七年間,魯維克持續探索化石與現存腕族動物的功能形態學,於一九六五年獲聘為劍橋地質系的講師(University Lecturer)。按當時劍橋的規定,這意味著魯維克已通過終身聘任制(tenure)的考驗,可在其喜愛的領域鑽研,直到退休。

如果說已被地質學者視為「歷史」的居維葉為魯維克的地質學帶來突破,那麼,他則以其地質學研究經驗為地質學史帶來新意。原來,在細讀居維葉的原典後,魯維克感到好奇,為何如此傑出的博物學者竟會拒絕接受當時已略具雛形的「物種會變化」的演化思想,並設法撲滅之?他開始閱讀生物學史的著作,且把握各種與科學史家交流的機會。讓他失望的,其在地質學的同儕就罷了,多數他遇見的科學史研究者,多不把居維葉當一回事,甚至認為居維葉的存在阻撓了演化論於法國的生成與傳播。

魯維克不免好奇,為何科學史研究者總以後見之明來評價居維葉,而不是回到居維葉所處的時代,設身處地理解居維葉的科學及其貢獻?為何科學史家會對居維葉深具突破性的功能形態學視而不見?同時,他也感到訝異,為何不管在研究材料的選擇上,科學史研究者會如此執著於文本,彷彿其研究對象不會以圖像溝通似的?魯維克認為,如此「重文本而輕圖像」的作法,恐怕會讓科學史研究者錯估科學知識生成與溝通的方式;因為,至少在地質學界,相較於文字,研究者更傾向以圖像來思考與溝通。

最後,他也發現,相較於地質學者,科學史研究者似乎不做「田野」,也不把其研究對象的田野工作當一回事。同樣從地質學觀點,魯維克認為,不把田野及田野工作視為科學知識之生產地與實作,科學史家恐難以真正窺見科學研究者的心靈,遑論探究新理論生成的時空脈絡。於是,在一九六○年代,也就是魯維克逐步確立其在地質學的地位時,他也開始在科學史相關的期刊上發表論文,拋出前述疑問,並從地質學的觀點提出解答。對此,一位「柯廷翰女士」(Mrs Cottingham)居功厥偉。

原來,柯廷翰繼承了倫敦地質學會(Geological Society)之創建者與首位會長喬治.格林努格(George Greenough)的手稿。該手稿未經整理,也未有研究者使用過;柯廷翰希望魯維克能幫她整理,並據此撰寫格林努格的傳記。魯維克欣然答應。在整理並閱讀格林努格的手稿與通信的過程中,魯維克發現一落信件,以紅帶繫著,上頭有格林努格的筆跡,寫著「泥盆紀大爭議」(Great Devonian controversy)。在謄寫這批信件的過程中,魯維克得以重訪此當代地質學者已少有人知的爭議,理解科學爭議係如何生成、延燒與閉合。日後(一九八五),運用這批材料,魯維克完成其成名作;書名就叫做《泥盆紀大爭議:紳士專業者中科學知識的形塑》(The Great Devonian Controversy: The Shaping of Scientific Knowledge among Gentlemanly Specialists)。

一九六七年,當周遭的人都認為,這位三十五歲的年輕地質學者,會在自己的專業領域中持續耕耘,同時以歷史為副業或「娛樂」,直至退休,魯維克做了讓人驚駭的決定:他離開了地質系,轉至甫成立的科學史與哲學系任教。按魯維克日後的說法,當時的他,遭逢了中年危機;只是,有中年危機的不是他,而是他在地質學系的同儕。魯維克認為,相較於正在蓬勃發展的美國地質學,劍橋的地質學者似乎都在自己的舒適圈中做研究;當美國地質學界已培育出如古爾德(Stephen Jay Gould, 1941—2002)這樣優秀的新生代時,劍橋地質系顯得格外死氣沉沉。當這個他自一九五○年起便生活其中的系所不能再給予他智識上的刺激,魯維克決定出走。此舉激怒了他在系上的同儕,認為這是難以原諒的的背叛。魯維克不以為意,因為他已在自由學院巷的科學史與哲學系,找到他的新天地。

一九七四年,魯維克再度出走,至荷蘭自由大學(Free University)擔任「自然科學之歷史與社會面向」的教授。他的夢想是在該校建立科技與社會的研究群。他注意到,在愛丁堡大學,有群年輕的歷史學者、社會學者與哲學者,組成科學研究部(Science Studies Unit),以全新的視野,至少不是他曾大為感冒的輝格史觀,探索科學知識與其社會條件間的因果關係。他希望能在自由大學有個類似的部門,與日後被稱為「愛丁堡學派」的學者們,共同打造「科學研究」或說「科技與社會」此新興領域。

一九八○年,自由大學遭逢政治危機;魯維克的同儕、摯友與學術夥伴遭左翼學生攻擊,而校方並未捍衛校園中根本的學術自由,這讓魯維克憤而辭職。過來五年,魯維克帶著家人,過著顛沛流離的生活,以訪問學者的身分,在倫敦、劍橋、普林斯頓與耶路撒冷間遊走。一九八五年,普林斯頓大學聘魯維克為歷史系教授;魯維克希望能在該校打造科學研究的分支,未獲高層支持。一九八八年,魯維克轉至加州大學聖地牙哥分校任教;這回,他終於得到支持,於人文部門中建立以科學為對象的研究分支。在這段顛沛流離的日子裡,魯維克共出版了四本書;於一九九八年退休至今,他又出版了五本書,最新的一本即為各位手中的《地球深歷史》。二○○七年,幾乎就在哈羅公學校方要年輕的魯維克在古典與現代中做選擇的一甲子後,他獲頒美國科學史學會的最高榮譽薩頓獎章(George Sarton Medal),翌年被選做英國科學院院士。

兩種文化?

回到二○一四年十月二十四日當天,年邁但仍精力充沛的魯維克是如何看待史諾的「兩種文化」?首先,他不認為該說是錯誤的;因為,在其漫長的職業生涯中,他不時面臨要「選邊站」的壓力。再者,他也不認為兩種文化是通盤正確;因為,在同時浸淫在地質學與地質學史後,他認為,兩者的相似性遠大於對立,共同體現了人們對於知識的追求。第三,即便自然科學與人文學有其相似性,他也不認為,研究者就該追求某種大一統的知識體系,反而是在同中求異。顯然的,如果他沒有在尋找博論題材時,潛心閱讀居維葉的功能型態學,他恐怕不會在高度競爭的地質學中一支獨秀;同樣的,若沒有他在地質學中習得的基本功,他恐怕難以帶入圖像及田野工作的分析視野,在科學史界自成一家之言。

離指導老師對我的提醒,已經十四年了;即便我的學術成就遠遠夠不上魯維克教授及我的老師,身處在既有文組生又有理組生的臺大地理系,我還是不時板起臉來,提醒學生應該做這做那。每回做此建議,我還是不時會落入我當時的疑問,為何臺灣學生得閱讀一些從不同的社會與智識氛圍中長出來的作品,除了這些作品「很有名」以外?當然,我希望學生能自己尋找“you should”的答案,就如同本文呈現的「魯維克是誰、我為何要在意他」的探問旅程。

欣見《地球深歷史》中文版的出版,以及編輯林巧玲的邀請,讓我可以有機會把這趟追尋之旅化為一篇導讀。這不是一本科普書,更不是一本教科書;這是一個生長在獨特時空脈絡的人們、不論其在今日學術分工中的地位為何、不停追問自己是誰、又該往那裡去的故事,同時也是個不安於室、為尋求最多的知識刺激、不惜顛沛流離之學者的生命故事。作為臺灣人,我們非常熟悉「自己是誰、該往那裡去」與「文理組之爭」等情節;就我而言,這便構成“you should” 的理由。

希望你能同意。

本文由左岸文化出版授權刊登


2021年2月27日

睡眠分析技術與矛盾性失眠(下)─矛盾性失眠症的診斷爭議

BY YMSTS IN No comments

作者:尹燕哲(陽明大學科技與社會所碩士)

矛盾性失眠:患者宣稱的睡眠干擾,其嚴重程度缺乏確切客觀證據。此類患者有低估實際獲得之睡眠量的顯著傾向。本質上,他們把多數實際有睡著的時間辨識成清醒。儘管此類患者例行地得到標準 PSG 檢測所紀錄之正常睡眠量,他們抱怨著其他失眠疾患常見的症狀。(American Academy of Sleep Medicine, 2013)

在(上)篇中我概述了睡眠腦波觀察的重要報告以及技術的標準化過程。可得知睡眠腦波的分類與受試者在入睡與否的表述雖大致可對應,但是例外與不符合預期的狀況不算少見,這使得早期研究者就已經意識到定義入睡與睡眠的困難。即便如此,這些睡眠研究者仍試圖將實驗的典型結果銘刻到睡眠腦波型態分類上,並透過專家共識的方法製成標準化手冊R&K。一方面標準化使得分析技術可以擴張使用、並累積實驗結果;但另一方面,許多新型態腦波的發現與批評,並無法輕易撼動R&K。

矛盾性失眠(paradoxical insomnia)的現象,是 R&K應用於病理學所遇到的挑戰,也是標準化的後續效應。就2005年《國際睡眠疾患分類第二版》(International Classification of Sleep Disorders 2rd edition, ICSD-2)而言,矛盾性失眠指的是患者主觀上認為自己失眠,但客觀的睡眠數據顯示出相對正常的睡眠量,主客觀在睡眠量的差異通常頗大,且客觀的數據無法說服失眠患者;與矛盾性失眠相對的診斷,則是主客觀均顯示少量睡眠的心理生理性失眠(psychophysiological insomnia)。如回顧台灣本土的醫學及其普及刊物與新聞報導,可以發現相關的敘述與病理概念雖然不多,但也非罕見。例如早期台大精神神經科的蔡茂堂醫師,就曾於民國69年出版的醫普雜誌《健康世界》提到了「假性失眠症」的診斷(矛盾性失眠症的舊稱),可見當時台灣精神醫學界對於正要在西方世界發展起來的睡眠醫學領域頗有關注,並已經在台灣引介相關的概念。

(圖一)

台大精神科醫師蔡茂堂介紹假性失眠症/取自《健康世界》第55期


(圖二)

台大精神科醫師林憲提及假性的失眠抱怨/取自《健康世界》第175期


矛盾性失眠在過去亦有不少別名(可參照表一)。從名稱與別名的變遷,可以看出它在病因學假設上的端倪,例如慮病(hypochondriasis)或是錯誤知覺(misperception)等等。然而,到了最新版的ICSD-3(2013),矛盾性失眠、心理生理性失眠連同其他9種失眠症亞型不再被視為是正式的診斷,取而代之的是慢性失眠症這樣的大分類。對於這般大舉,ICSD-3並沒有細究每一個亞型診斷被取消的原因。然而,如考察近半世紀以來的失眠症的PSG研究,可以發現矛盾性失眠症的存在無法與既有的症狀、病理跡象或特定證據產生穩定的關聯性,同時也凸顯出PSG在失眠臨床應用上的困難。


(表一)

各版本的診斷名稱與別稱/作者自行整理

早期個案報告─M.V.

早在R&K出版之前,就有出現類似矛盾性失眠的患者。在巴黎執業的精神科醫師/精神分析師René Held帶領的團隊,於1959年提供了一位M.V.女士的個案報告〈假性失眠症精神分析與腦電圖研究〉(Fausse insomnie étude psychanalytique et électroencéphalographique)。該名女士失眠了六年,必須要花上數小時才能入睡,且在入睡期間常被計算幾何數量等愚蠢的想法所困。此外,也有一些職場過勞、過度洗手等陳述。在治療方面,M.V.對於抗焦慮劑與抗鬱劑的反應不佳。René Held的診斷帶有精神分析的色彩,表示M.V.可能患有連續性抑鬱神經症( dépression névrotique consécutive),而她的失眠狀況是一種對睡眠的恐懼(un phobique du sommeil),「失眠者的神經症把失去警覺、以及自我對於本能衝動的控制視為是危險」,不過他也表示M.V.的症狀並不像是典型的歇斯底里。

另一方面,M.V.所呈現的睡眠腦波結構也是相對典型睡眠狀況。Held等人在不同的睡眠腦波型態下,替M.V.記錄了刺激─反應對應次數,但刺激與反應的次數不同,尤其在後面的睡眠階段呈現極大差距;但是M.V.堅稱自己對於所有反應做出回應。René Held等人不至於不相信M.V.的陳述,但仍交由睡眠EEG做最後的裁決「...就原則性的基礎而言,患者是『良善的』(bonne foi),我們的結論是她已經入睡了,但未留下睡眠的記憶。」然而,這並非表示他們完全信任腦電圖技術,他們仍期待未來腦電圖技術能有夠精確的解釋,只是以既有的藥物治療與精神分析技術來說,它們並無法在這個個案上發揮理想效果。

這份個案報告除了具有先驅與定錨診斷概念的特性,它也凸顯出了「該相信誰」的困境,這尤其體現在該失眠個案的難治性。相比於後續許多研究報告直接將PSG數據等同於睡眠人體的預設,Held等人即使最後仍以腦電圖的判定做為最終依歸,也是在施做了不同的技術、評估與治療後所做的考量,使得這樣的失眠問題開始有其「難以治療」的特殊樣態,而非只是被多數診所輕易打發的患者。

實驗工具所賦予的患者形貌

在R&K標準手冊發行的10多年後,《睡眠與喚醒疾患診斷分類》(Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders, DCSAD)將這種現象納為正式診斷,並稱其為無客觀發現之主觀失眠抱怨 (subjective DIMS complaint without objective findings)。該診斷的研究為數不少,然而各個研究者或臨床人員對於此現象採取的立場卻莫衷一是。有學者大力批評該診斷是偽診斷(pseudo-diagnosis),並細數PSG研究法與診斷標準的瑕疵。舉例而言,失眠症的診斷標準並沒有嚴格到要每天都失眠才算數,也因此睡眠實驗室有可能剛好收集到患者睡的相對較好的數據;亦有學者認為失眠患者的入睡計時點本應往後移,或者質疑R&K將「關燈闔眼」當作入睡起始點的規則本身就是人造物等等。這些建議有些即便被付諸實踐,但並未消弭主客觀的差異;又或者違背了R&K而幾乎未被後續研究者採用。

一部分的研究員則開始懷疑患者在人格上的病理因素。對這些主客觀睡眠品質不一致的患者實施明尼蘇達多項人格問卷(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)【註】等人格檢測的研究可說是屢見不顯。研究指出這類患者有精神衰弱、歇斯底里、精神分裂、神經質的傾向,進而凸顯了這些失眠患者潛在的心理病理狀況,例如控制、焦慮、內在衝突等等。然而,綜觀而言,這些病理傾向並不等於此患者有人格疾患,且無法圓融推論各種人格病理學與睡眠抱怨的關係。此外,亦有研究結果顯示,即便患者在人格病理表現稍微突出,但在統計上與常人並無顯著的差異。這種人格病理上的懷疑不僅存在於學術界,早年就有研究者指出,這類患者有時會在診間被打發成神經質的抱怨者的狀況。

有研究者試圖在這些失眠患者身上找尋新的生理缺陷,也通常是持生理病理論的學者會挑戰人格病理的研究。這些研究使用不同的生理檢測工具或指標,其中提出「過度激發」(hyperarosal)假設的研究者Michael H. Bonnet & Donna L. Arand於1997年的實驗蔚為經典。他們的實驗顯示,這種失眠病人在全天的身體代謝率比控制組高,因而推論失眠的問題可能不只是睡眠不足,也可能不只是發生在晚上,而是一種不分日夜的生理問題。亦有學者試圖從既有的腦波表徵找出新的特徵。例如有研究初步透過循環交替模式( cyclic alternating pattern, CAP)的觀察,發現這些矛盾性失眠的患者在特定睡眠階段的整體表現並不穩定。

然而,上述這些研究雖然在各個面向上有其突破,但恐怕對於失眠疾患亞型的分類結構造成威脅。除了少數的新興檢測方法仍在睡眠中的人體中收集資料,多數的檢測工具未必能指向睡眠本身的病理學:MMPI將患者分派成人格的病理學;而代謝率的測量則將問題導向是體質過度激發的問題。這些病理徵狀都無法在睡眠的範疇中使力。換言之,如果矛盾性失眠症是一種睡眠問題,而不只是人體在睡眠期間所併發的狀況,它最好能夠與既有的睡眠檢測工具、或是與睡眠有關的變項產生穩定的關聯性。

裡外艱難

在臨床的層次上,矛盾性失眠的診斷可用性也備受挑戰。

儘管1980年出版的《精神疾患診斷與統計手冊第三版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd edition, DSM-III),將1979由睡眠疾患中心聯合會(Association of Sleep Disorders Centers)發行的睡眠診斷分類DCSAD收錄於〈附錄〉,但是1987年的DSM-III-R版本中就捨棄了先前的分類,而使用「原發性失眠」(primary insomnia)來概括非由其他疾患或醫學狀況引起的慢性失眠症。1991年,時任DSM-IV編委的精神科醫師Charles F. Reynolds III等人評估了ICSD與DSM-III-R在失眠症亞型分類上的實用性,包含是否能增進臨床人員溝通、以及在診療上的可用性等。鑒於過去研究結果並未善盡結構性地排除精神科症狀,且有良好控制的研究顯示SSM(矛盾性失眠症舊稱「睡眠狀態錯次知覺」之英文縮寫)的患者普遍存在,再加上他們並無典型的心理病理學與相關療法,Reynolds III等人傾向認為這種主客觀睡眠品質不一的現象是失眠者共有的特徵,只是一些患者表現得較為極端。他們懷疑,如果使用這種不成熟的診斷,可能會造成濫用的問題,「讓臨床醫生陷入虛假的安全感,這可能導致他們忽視臨床上重要的異質性」。

有趣的是,此批評發表後的次年,精神科醫師W. Vaughn McCall與Jack D. Edinger發表了兩例「近乎完美」的睡眠狀態SSM個案研究,也就是雖然患者堅決地宣稱自己失眠,但就生理學上並無可能,且PSG的數據也無法說服他們。McCall & Edinger指出過去研究的缺陷在於「受試者」是招募的性質,而非來自診間的個案。就他們在杜克大學醫學中心與杜倫榮民醫院的觀察,兩年來共190名失眠患者中只有2名較能符合SSM的敘述。兩位醫師也因此表示SSM不是一種研究法瑕疵造成的偽診斷,也不是所有失眠患者共有的特徵。然而McCall & Edinger的辯護也並非沒有缺陷,畢竟他們所主張的診斷敘述並非診斷構成的必要條件,也因此對於「受試者」研究的批評顯得薄弱;此外,個案報告的完美特性反而凸顯診斷本身與其它的病理特徵∕發展病程的無關聯性,使得診斷更顯得孤立。

該診斷不僅未被精神醫學專業社群認可,睡眠醫學社群的態度也不客氣。睡眠疾患中心聯合會將該現象視為是無效診療行為,甚或是一種干擾PSG檢查效果的現象。1995年由聯合會所發出的 PSG診斷指引中,甚至不使用正式的診斷名稱SSM來代稱它,取而代之的是含糊的實驗結果:「大多數將失眠患者與控制組進行比較的研究顯示,兩組之間電生理特徵差異不大」、「當患者缺乏睡眠相關的呼吸疾患或週期性肢體運動症狀時,支持使用PSG評估失眠症的證據是有限的」;並明確指出「失眠症主要是透過細心、詳盡的醫學/精神科病史的臨床評估來診斷」、「PSG無法可靠地鑑別失眠的各種原因」、「PSG不適用於急性或慢性失眠的例行評估。」

到了2013年,矛盾性失眠症不再被診斷系統所接受。最新版的ICSD-3與DSM-5分類系統靠攏,將過去的慢性失眠症亞型一併稱作慢性失眠症,似乎提示了失眠問題的複雜與多重性(multiplicity)。而支持派的學者Edinger,在診斷遭剔除之前,仍期盼矛其他檢測技術能凸顯矛盾性失眠的差異性,也尚有研究者持續探索矛盾性失眠症的可能原因與表徵。


(表二)
第三版雖然保留了第二版的亞型相關陳述,但在正式診斷分類上將其替除/作者自行整理

小結:人類─機器衝突的中場休息

本文分析了矛盾性失眠診斷的在科學與臨床領域的爭議,可以理解當今睡眠專家不建議使用PSG檢查慢性失眠患者的部分原因。最一開始是睡眠腦波技術的穩定化,並逐漸被當作仲裁睡眠與否的工具,不過其仲裁結果並無法說服所有的失眠患者。在這個癥結上,過去有專家較傾向PSG檢查的結果,而嘗試使用人格病理的測驗,將失眠患者分類成一種心理與人格上的問題;亦有專家對PSG技術半信半疑,開始探索傳統腦波的觀察技術是否誤用或有其他的發展面向。而就當今睡眠與精神醫學界的主流立場而言,則是決定在證據尚未明朗之前,介入民眾與醫療人員在PSG使用上的分流,減少慢性失眠患者直接接受PSG檢查的可能性;另一方面則取消矛盾性失眠症在臨床應用上的正當性。綜觀來說,關於PSG檢查、診斷標準、失眠患者的知識構成,均互相影響且不斷變化。至少就當今「失眠患者不適用於PSG檢查」的知識而言,1970年代由睡眠專家制定的失眠症亞型分類標準、以及他們對於PSG的期待,在這數十年間受到患者、研究者與臨床人員的多重抵抗,並未如原先所設定的腳本演出。
 
然而,倘若醫學終究是要救治病人,那麼爭議的暫時中止並不意味著失眠者的勝利。且尚有一部份沒有其他睡眠疾患徵狀、且治療效果反應不佳的慢性失眠患者,無法受益於當今常規的PSG檢查或其他的治療法。無論這樣的病因可能是來自於個體的生理、神經、心理層次,乃至於人際互動與較巨觀的社會文化面向,仍值得探究,並期待相關結果能對慢性失眠的診療實作有所幫助。

【註】:歷史學者Schilling & Casper(2015)考究了MMPI的開發、使用與文化,顯示MMPI 的「效度量尺」(validity scale)設計,因其包含檢測說謊、誇大、罕見反應等題組,使得民眾懷疑MMPI的施行是否扮演著社會控制的工具,而有「腦監視」的社會形象。
*尹燕哲,陽明大學科技與社會所碩士。
**本文改寫自陽明大學科技與社會所碩士論文《矛盾性失眠的生命史:失眠主體、睡眠分析技術、與診斷知識的形構過程,1930s-2019》。感謝受訪者的協助完成論文;以及林子勤醫師的審查意見、責任編輯蔣方怡同學的審定,使得本文更加完善,惟文責由作者自負。


本文由台灣科技與社會學會贊助支持

2020年12月26日

睡眠分析技術與矛盾性失眠(上)─淺論PSG的創建與限制

BY YMSTS IN No comments

作者:尹燕哲(陽明大學科技與社會所碩士)

失眠的問題,可以說是多數人都經歷過的困擾。短暫的失眠或許還能忍受,但如果成為常態,恐怕對於生活起居與身心狀態造成不小的影響。這時候,失眠民眾可能會開始尋求醫療專家的協助。倘若所在地區的醫療資源與衛教資訊充裕,則有機會接觸到提供多頻睡眠檢查(polysomnography, PSG)的醫學中心或診所。據報導,台灣健保署2019年的統計資料顯示,台灣每年接受睡眠生理檢查的比率以5%成長,且一年有近5萬人次的受檢紀錄,可見睡眠檢查對有睡眠困擾的民眾來說並不罕見。

PSG是當今檢測人體睡眠狀態的重要工具。它由多部位的身體訊號線所組成,包含腦電圖、口鼻呼吸、胸腹起伏感應、心跳、血氧濃度、腿部肌肉等等。典型的檢查流程會請病人在晚上臨睡時間前到檢查室報到,由睡眠技師安裝各種訊號線後,進行徹夜的訊號監測。若有如廁需求、訊號異常或突發狀況,睡眠技師將即時進入檢查室提供協助。一整晚的監測數據,會由技師做初步的判讀,並成為後續醫事人員做出診斷的重要依據。


(圖一)

接上PSG訊號線的受測者/ CC by Clinique Somnomed - Wikimedia Commons


然而,有慢性失眠困擾的民眾,是否能如期接受PSG檢查,並找出背後的原因呢?首先,失眠困擾不僅常見於慢性疼痛的病人身上,也是憂鬱、焦慮症等患者身上普遍的症狀,更是一般身心壓力所導致的常見問題,相關專科醫師可能會先從較明顯或主要的症狀著手。再者,即便睡眠檢查確實能找出干擾睡眠的疾病,像是阻塞性睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea)與不寧腿症候群(restless legs syndrome),但也只有在醫事人員或家屬收集到相關主訴的前提下,患有慢性失眠的民眾才會被進一步安排PSG檢查。2015年,由台灣睡眠醫學學會之精神科醫師、臨床心理師所主筆的《失眠臨床指引》,就明確建議臨床人員:「僅針對罹患睡眠呼吸中止症候群、週期性肢體抽動障礙或是診斷仍不確定之失眠患者,才考慮施以此種檢查。惟若失眠患者對於藥物和非藥物治療之反應不佳時,亦可為之。」可見對於普遍民眾的失眠困擾而言,現今專家對於PSG檢查的必要性持保留態度。
       
 不過,精神醫學領域過去曾對睡眠檢查抱持較為正面的看法。在 2000 年,時任臺北市立精神療養院院長的胡維恒醫師便表示「…(睡眠檢查)從成本效益來看,它並不划算,但從精神醫學發展的角度上來看,它卻是不可廢棄的。」 而睡眠檢查儀器所生產的腦波圖像,對於過去的精神科醫師而言,更是突破臨床工作者主觀侷限的客觀存在,尤其體現在它能判斷模稜兩可的睡眠狀態。1970年代,時任台大精神神經科的林克明與洪祖培醫師就表示「『睡─醒』的分野有時候並不易判斷。…而主觀上,有很多人明明看起來睡得很深,過後卻自以為不曾睡著。所以對於睡眠的科學性研究,必須依賴現代化的醫學儀器,以觀測睡眠的種種生理變化。」
      
因此,就時常必須診治睡眠困擾的精神醫學領域而言,PSG技術曾有著科學、客觀、現代的形象;時至今日,PSG的臨床實作反而逐漸與一般失眠症的診斷偏離。然而,是什麼樣的因素促成了這樣的轉變?而又是什麼樣的過程,使得PSG形成一種具有客觀性的睡眠分析技術?
        
本文將追溯PSG與「矛盾性失眠症」診斷的歷史,闡述失眠者與PSG檢查之間的糾葛,以及患者、檢驗工具、與診斷知識三者之間的形變,藉以解釋前述的問題。在(上)篇中,將簡要分析睡眠腦波研究的重要報告、標準化守則以及相關辯論;而關於PSG應用於失眠症檢查所引起的諸多爭議,則呈現於(下)篇。

Dement & Kleitman的腦波觀察報告與難題

「睡眠階段」的知識對於稍有修習醫學與心理學知識的人來說應該不陌生。2007年由美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine, AASM)出版的《睡眠與關連事件分類手冊》(The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events),其內容囊括了 PSG 的使用方式,以及睡眠腦波的階段分類判讀(目前最新版本為2020年10月出版的2.6版)。AASM將睡眠的腦波分成五個階段─清醒階段(stage W)、睡眠第一期(stage N1)、第二期(stage N2)、第三期(stage N3)、R階段(stage R)。這五個階段分別由不同的腦波特徵與趨勢組成。而在此手冊出版之前,絕大多數的學者使用的是 1968 年所出版的準則─《人類睡眠階段的術語、技術與分類系統之標準化手冊》(A manual for standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages in human subjects)(在學界通常簡稱為 R&K,於後文簡稱R&K),由 Allan Rechtschaffen 與 Anthony Kales兩位睡眠研究者編彙。這本手冊不僅被AASM視為現代睡眠腦波分類系統的前身,也被絕大多數的研究人員視為黃金準則(gold standard),成為當代睡眠醫學研究中引用數最多次的文獻(Atkinson, 2007)。

(圖二)

R&K手冊


如追溯這些睡眠腦波分類所引述的重要文獻,其中一份具有標誌性的研究報告,是由芝加哥大學生理學家Nathaniel Kleitman【註1】及其學生William Charles Dement於1957年發表的〈 睡眠期間腦電圖的週期性變化及其與眼球運動、身體動作、作夢的關聯性〉 (Cyclic variations in EEG during sleep and their relation to eye movements, body motility, and dreaming)。R&K對於Dement & Kleitman的評價頗為明確:「Dement & Kleitman之有用性已被數百名研究者在數十年的累積成果證明,無須重大修改。」


(圖三)

R&K表示Dement & Kleitman的睡眠階段分類的實用性已被大量研究證明 / 圖片取自R&K手冊


然而,如果細究Dement & Kleitman的觀察報告,可發現Dement & Kleitman對於睡眠人體的腦波現象有許多界定上的困境。舉例而言,第一期是否絕對代表著受試者已經入睡?據實驗觀察,如果是剛要入睡的狀態,幾乎所有呈現第一期的受試者都宣稱自己沒有入睡,而是出現似夢般的心理內容;但如果第一期前面是接著快速動眼狀態,被喚醒的受試者一般來說會呈報夢境的回憶,並聲稱「真的睡著了」。那麼所謂的第一期,究竟代表著有睡著還是沒有睡著呢?受試者的肢體移動也有類似的問題。據觀察,雖然第四期有最少的肢體移動,且第四期也較不容易被聲音所驚醒,但第二期卻比第一期有更多的身體移動,因此難以斷定睡眠「深度」與肢體移動之間的關係。

簡言之,即使這些腦波能被分類為各種具備特徵的型態,但它們並不完全對應到受試者的行為與表述。也因此,Dement & Kleitman雖然歸納出了睡眠人體與腦波的典型狀態,但仍反思道:

…人們可以透過『睡─醒』的兩種狀態做出客觀的觀察、測量、並比較異同,而這通常透過一種簡單的偵測來分辨。然而對於意識而言,睡─醒的二分法是不存在的。...高程度的意識並不總是受限於清醒,而睡眠也不總是意味意識程度極低或是 0。…新生兒、無腦畸形的孩童、去除皮質的貓與狗,均可能展現出清醒。但他們的意識程度,如果不是位於 0 的位置,也可能是接近 0 的;而處於譫妄、遊走(fugues)、精神運動性癲癇(psychomotor epilepsy)發作或發作後的自動症(automatism),一個人就行為上可被判定為清醒,但他的意識程度是非常低的。 

標準化的共識決及其批評

1968年的R&K準則形成,是多機構、多專家、多次諮詢會議的結果。他們對於睡眠腦波的命名與構成規範有更為明確的共識:睡眠腦波的紀錄應有固定之時距、速率、紙 張長度,並且必須要遵照逐頁面(epoch)(以當前的紀錄規則而言,一頁面以30秒的波形圖為單位)、非獨立、且每一面只分派一個睡眠階段的方式來分析睡眠腦電圖。編委們一方面強調標準化的必要性,使睡眠階段的數據可信、可比較、且能在研究之間保持延續性;另外一方面,編委也明確表達了R&K的限制:「本手冊應被視為工作上的工具而非規則(statute)。許多決策是基於睡眠階段組成的潛在概念,而可能在未來的研究中被證明是錯誤的。使用此手冊的經驗可能會產生適宜的改版建議,當這些建議稍有累積時,似乎就是要重新審視這本手冊了。」也就是說,與其說R&K揭示了睡眠的本性(nature),不如說是制定了一種分類睡眠腦波的工具,而它的有效性仍有待後續的研究與應用來證明。

(圖四)

R&K分派法的範例顯示,並不是出現紡錘波(spindles)就必為階段2,必須同時考量前後頁面的波形趨勢 / 圖片取自R&K手冊


R&K出版後,在信效度的評論上各有褒貶。一些針對特定腦波型態的研究在50年間有了初步的累積成果(像是睡眠第二期的紡錘波特徵,可參照Gennaro & Ferrara, 2003),標準化的睡眠階段評分方式也開始被既有的學科領域(如神經學、胸腔與呼吸病理、行為科學等)所應用,可見睡眠科學因為腦波型態的標準化,開始引起其他學科領域的關注。

而就睡眠分期標準化的部分,有研究者試圖提出不同的腦波型態,亦有學者對於R&K的階段評分法提出尖銳批評。芬蘭坦佩雷大學 (Tampere University)的研究人員 Sari-Leena Himanen 與 Joel Hasan(2000)表示,R&K在應用上似乎只有簡化資料的功能、其生理學與診斷應用上的意義也不明。時任歐洲睡眠研究學會主席的醫師Michel Billiard與貝勒醫學院醫師Max Hirshkowitz等人雖然做出回應,但並未細緻地答覆所有疑慮。他們承認標準化確實遏止了一些有益的批評,但仍強調共識與標準化如何有效地使得實驗室生產出可用與可比較的資料。Hirshkowitz尤其表示堅守住R&K的必要性,因為它至少是目前睡眠研究最穩固的研究工具;且一旦放棄這樣的工具,睡眠研究者將會沒有一套既定的標準與程序可循。

現象技術的穩定化 vs 受試者的挑戰

綜上而言,睡眠人體的階段分析技術,之所以能夠成為當今各診所與實驗室中的可用工具,與其說是完全取決於正確的觀察法與受試者的認可,睡眠研究者的共識決也是重要的因素。進一步來說,編訂標準化觀察的諮詢編委們擱置了「什麼是睡眠」的問題,而聚焦在「如何界定睡眠人體的腦波」上。這與社會學家Nikolas Rose(1996)提及心理學的現象技術(phenomenotechnics)概念有所呼應。此概念來自於法國哲學家Gaston Bachelard的觀點,指稱科學知識是透過工具加以選擇、過濾、淨化與形塑的產物,而非純屬原始經驗。然而,如果持平而論,人類對於睡眠的記憶與陳述也可能並非可靠。畢竟我們很常忘記前一刻所作的夢;在沒有時鐘等時間提示物的情境下,無法精確估計睡眠的長短。

    

此外,即便PSG技術已趨向穩定且備受應用,也時常要面對新的使用者─也就是受試者的挑戰。對於分析技術與實驗者而言,參與睡眠實驗的受試者可能會是第一次、甚至是唯一一次使用PSG;但與此同時,實驗者又不能夠完全放任這些陌生人的反應,必須要透過一些實驗機制來限縮受試者的回答。這樣的潛在衝突凸顯了心理學研究在迫近睡眠的自然面向的困境。心理學史家Kurt Danziger(2003)就提到,心理學家雖試圖將心理物(psychological objects)當作自然物 (natural objects),然而兩者的性質有所不同。Danziger表示,由於受試者與實驗者來自同一種文化語言的社群,因此即使實驗情境的條件設定盡可能避免雙方產生互惠(reciprocity),受試者也有其柔韌性( pliability );而這與自然科學家能從自然世界無動於衷(total indifference)的特性上獲益有所不同【註2】。換言之,即便PSG是相對穩定的工具,但用以研究「人體睡眠」這樣的標的時,它就不可免地進到實驗者與受試者的互動關係中。在睡眠的實驗情境中,即使大多數的受試者被要求使用是否清醒的口述與睡─醒的記憶來表達自身的睡眠狀態,但並不表示受試者沒有對於「睡眠」多加界定與揣摩的空間,這使得Dement & Kleitman所提出的難題,至今恐仍有待完善的解釋。

設想一種狀況,如果睡眠研究者不特別限定受試者的表述,會有什麼樣的結果?1930年代,哈佛醫學院與Alfred Lee Loomis在紐約泰斯托公園(Tuxedo Park)的合作中,其中一個實驗特別探究人類腦波A、B 階段的心理歷程,其結果顯示出受試者多樣的入睡體驗,顯然無法簡單分類到睡─醒的二分之中:
「我的清醒程度已足以辨別出這些東西實際上是夢。」
「我的想法居然在迴盪或飄移。」
「想法的飄移,在最後突然被直立的動覺。」
「愉悅的麻木感,昏沉,虛無。」
【註1】:第二作者Nathaniel Kleitman對於睡眠研究貢獻的重要性足以讓他被稱為「現代睡眠研究之父」。其著名的研究包含於猛瑪洞窟(Mammoth Cave)進行的時鐘與日夜剝奪實驗。

【註2】:Danziger(2003)對於自然物與心理物上的比較,引自STS學者Andrew Pickering對於物理學實作的考察 。在自然科學研究中,專家將論述性的計畫干預強加在自然世界時,其所遇到的不可否認的抵抗,可作為是否更接近自然世界的依據;然而,在多數的心理學實驗中的受試者,卻是扮演了「削減其正常能力(normal capacity)去回答問題」的角色。


本文由台灣科技與社會學會贊助支持