詹姆斯‧馬斯卡利克（James Maskalyk）著，呂奕欣譯，《我在一樓急診室的人生：現代醫學的邊境來信，一位人道救援醫師的自白與生命省思》（Life in the Ground Floor: Letters from the
Edge of Emergency Medicine），臺北：臉譜出版，2018（2017）。
看過《麻醉風暴2》的人，相信都對急診室裡大量傷患湧入、各種傷病苦痛隨處可見的畫面不會太陌生。又或者稍早一點的作品──《夜班急診室》（The
Night Shift）和將近十年前的《急診室的春天》（ER），也都是以在急診室裡發生的故事為題材，描述一群醫療工作人員與時間賽跑、搶救病患性命的工作日常。以急診室為場景的敘事設定，一直以來都能引發大眾高度關切的現象並不會太教人意外。事實上，每個人對於急診室「很容易出現血肉模糊的畫面」和「專門CPR」【註1】的想像，正好符合人性對於驚險和刺激的追求跟好奇，而這也的確是在急診室工作，每天都必須承受跟消化的心理負荷。
本書書封，由臉譜出版提供
然而，這只不過是我們執業生活中的一小部分。身為在急診室執業的醫療工作者，我必須說在提供醫療處置的同時，仍必須不斷地與各種經濟、制度、環境和文化等因素磨合、尋求平衡點，才是在急診室工作的大部分真實。像這樣的工作內涵，我認為也正是《我在一樓急診室的人生：現代醫學的邊境來信，一位人道救援醫師的自白與生命省思》（以下簡稱《我在一樓急診室的人生》）一書的作者，詹姆斯‧馬斯卡利克（James
Maskalyk）書寫的開端。
本書架構
這本書的作者，詹姆斯‧馬斯卡利克本身是一位急診科醫師。他過去曾參與無國界醫師【註2】行動，足跡遍及多倫多、阿迪斯阿貝巴（衣索比亞首都）、柬埔寨和玻利維亞。在這本書之前，他還著有另一本暢銷書《在蘇丹的六個月》（Six
Months in Sudan，台灣目前尚未有中譯本），記載他在南北蘇丹交界處──Abyei行醫的所見所聞。
本書作者。圖片來源。
翻開《我在一樓急診室的人生》的目錄時，很難不被作者別具巧思的編排設計吸引。詹姆斯醫師以英文字母A到Z的次序，做為書中章節的標題和順序。譬如第一章是A呼吸道（Airway）、第二章是B呼吸（Breathing）、第三章為C循環（Circulation）、第四章則為D藥物（Drug）……等等。對於熟悉急救處置的人來說，這很容易讓人聯想起病患評估的ABC原則【註3】，但也由於它跟一般人的閱讀習慣較不同，因此剛開始讀的時候，會感覺不太連貫。等再多看幾章，則會慢慢發現作者是以這些字母為字首的單字做為線頭，逐步鋪陳過往在照顧家人與病人時的收穫和體悟。
這本書的書寫，始於一項提問：「我來到這裡，寫關於急診醫學，以及急診醫學的『理由』。我們竭盡所能，替陌生人再多爭取一分鐘、一天、一年。若我們從事這些事情時的背後法則是自然的，為什麼阿迪斯阿貝巴與多倫多會看起來如此不同？（頁11）」詹姆斯醫師跨國行醫的經歷，讓他親眼目睹生命在資源豐沛與貧乏國家可以具有的不同價值和重量，而這也讓他進一步反思慣常醫療作法的適切性，體認到資源不虞匱乏的結果，就是我們常在沒有衡量可能性、必要性和費用的情況下就做某項檢查，並因此把做困難決定的時機盡量往後延。此外，在必須「設法傳遞我在多倫多感受到的迫切感，告訴他們現在還有搶救的餘地。（頁155）」的地方從事緊急醫療，也讓詹姆斯醫師開始思索「急診室」這個概念，並進一步確立這份工作的意義和目的。
用作者的話來講，「這本書談的是關係……從細胞到我們的身體、從我們的身體到親朋好友、再連結到陌生人與位於天涯海角的眾生，乃至於所有生命。（頁283）」在這裡我嘗試將A到Z章節談論的主題分成三類：「身體和治療」、「工作與生活」以及「黑獅醫院」【註4】，並針對深有所感的「工作與生活」和「黑獅醫院」兩個部分，進一步介紹如下。
工作與生活：「急診人」的自白
「我們會說，無論到哪裡，都忘不了這裡的節奏，以及肢體支離破碎的畫面。明知應該離開，卻不容易做到。身在一個四周的人都了解你在做什麼的地方，不必多做什麼解釋，那感覺很好。」（頁104）
在急診室工作已屆八年兩個月的時間，我始終認為有辦法在急診室這樣的環境存活（並且活得還不錯）的人，都具備某些共通的特質：適應力佳、做事明快以及irritable（我目前還找不到比這個單字更傳神的中文形容詞），姑且把這樣的人稱為「急診人」。詹姆斯醫師就是一位典型的急診人，是以他能夠在全心全意投入工作的同時，也變成工作的一部分。「時間失去了意義。急診室並非一向有這麼多病人同時湧進，或是可以這麼明確做決定。但這情況發生的時候，時間就會飛逝。沒有此時此刻或之後，只有不斷延伸的一刻。其他人來交班時，你不敢相信值班時間已經結束。（頁91）」、「現代心理學指出，『心流』是在完全投入一項任務時產生的──沒有動作者，只有動作……道家稱之為『無為』，也就是自然、不費力地順著移動之物而動。抵抗會流失力氣，而力氣最為珍貴，因此，如果你盡量擺脫牽絆，就能處在被需要的地方，一再位於其中，如水流下山坡。行動與決定之間的差異消失，就是真正的流動，能毫不費力地動。我們是水，至少大部分是水，因此要像水一樣動。（頁92）」在書寫「工作與生活」的章節中，詹姆斯醫師生動地描繪出急診室緊湊繁忙的工作步調。他透過鋪陳與不同人事物同步進行的對話和行動，夾敘夾議地堆疊出急診現場的急迫、繁雜和混亂，帶領讀者進入這種「沒有動作者，只有動作」的「無為」狀態。
但那畢竟是個有礙身心健康的工作環境。高壓、危機四伏，而且有太多的不公不義和苦難需要面對。因此「留下來的人變了，因為這裡的輪班、咒罵、痛苦大叫、陌生人傾瀉的焦慮、悲傷與憤怒。失之毫釐，就可能出人命。吸毒的人會在你面前說謊，好溜到街上嗑藥，於是你對那些真正痛苦的人也起疑心。（頁102）」在我工作的急診室，曾經遇過到院前死亡病患的家屬前來護理站叫囂，表示患者衣物口袋裡的兩萬元現金不翼而飛，並拍桌怒斥：「你們救我爸我很感謝啦！不過兩萬塊還是要還來！」另外我也聽過有就診病童的阿嬤因為不忍孫子打針會痛，於是在護理師尋找血管的過程中大手一揮，導致護理人員針扎的事件。除了這些以外，還有更多反覆因為腹痛前來就診，並在施打完嗎啡類止痛藥後隨即消失不見的高額欠款「常客」。類似的荒謬與失控場景，同樣也在這本書中呈現。而終日與苦難相伴的結果，就是「你可以看得出哪些人會退出。若無法面對悲傷或一笑置之，就會讓酸溜溜的心態掌控。更糟糕的是憤怒。我們會咒罵其他樓層的護理師動作太慢。我們會批評其他同事的決定與流動，在他們運氣不好時也不放過，忘了他們和我們一樣，都只是想撐過被苦難包圍的一個輪班、一個星期、一個月或一生。（頁105）」像這樣的沉重告白並不容易為外人傾訴，但卻是每一位因為工作而變得憤怒、刻薄、缺乏同理心的急診人，心底最真實且無助的感受和告解。
黑獅醫院：為什麼急診室？
「黑獅醫院是阿迪斯阿貝巴最大的公立醫院，只有四台呼吸器。比我在達達阿布（Dadaab，肯亞的城鎮）多了四台，但還是不足以供數百萬人使用。（頁31）」
黑獅醫院是詹姆斯醫師在這本書中提到從事跨國醫療援助的所在位址。或者更精確一點地說，詹姆斯醫師在書裡描述的所有在黑獅醫院進行的耕耘和改變，通通都是為了成立衣索比亞的第一間急診室。相較於在故鄉多倫多，急診醫學是醫學生的熱門專科選項，在阿迪斯阿貝巴，「沒有人知道為何要急診，反正太嚴重的病人似乎已回天乏術。（頁156）」造成這種現象的主要原因，除了醫療場所的數量不足導致求醫路程過於遙遠，使得患者在到達醫院時多半已經延誤治療的最佳時機外，更重要的是醫療資源和設備的嚴重短缺。換言之，就算病人好不容易千里迢迢地拖著一條命來到急診室了，急診室裡也未必配備有足夠的設施為延續病患的生命提供服務。
儘管如此，詹姆斯醫師還是認為「整個醫療體系就得從這裡開始發展。（頁156）」他在書中覆議同事的想法：「如果一個國家沒有地方照顧受傷最重的人，那國家不可能轉變。所有的緊急狀況幾乎都發生在窮人身上……（頁156）」也就是說，緊急醫療做為共享程度最高的醫療系統，國家發展並維持它的意義在於讓底層弱勢的民眾也能保有追求健康的權利，特別是當一個國家的人民皆普遍弱勢時，緊急醫療人員站在貧病恐慌的現場，將比任何地方的任何人擁有更完整的視角，看清整體國家照護體系需要的是什麼，以及該如何做才能在這貧困的國家中挽救失去的生命。為了在衣索比亞發展急診醫學，詹姆斯醫師與同事一起說服一群新進住院醫師加入急診專科的行列（雖然他自己也很為這群先驅的前景擔憂），並帶領他們在藥物、設備和資源皆嚴重不足的環境下從事醫療行為。他們會討論病例，並在每一次的急救過程後檢討下次怎麼做才會比較好；必要時，甚至也會翻遍黑獅醫院的血庫、門診和手術室，設法為血流不止的出血病患找來稀少珍貴的血液和血小板，爭取可能活命的機會。
然而緊急醫療的發展絕不能只靠少數幾名在急診室裡奮鬥不懈的醫療人員，舉凡救護車、加護病房、手術室、會診醫師以及維持儀器設備功能的修繕室等等，通通都必須成為急診室的後盾。「少了這些要素，急診室就差不多只是一個房間。（頁165）」如果急診室卡住了，大家都必須採取行動。除此之外，透過觀察已開發國家在第三世界國家進行醫療援助的現象，詹姆斯醫師也開始反思這樣的行為對當地醫療發展可能產生的干擾和影響。他在書中指出，「現代世界慈善協助的運作機制中，特定疾病較容易得到國際經費，因為比較容易衡量，數字也更容易操作。黑獅醫院能有監測器、條紋布簾、學習中心，原因之一在於美國政府幫阿迪斯阿貝巴大學證明，有高比例的HIV患者在黑獅醫院求醫。要有水洗手，或是讓快要失血致死的牧羊人有血小板，需要不同的算式。（頁177）」在各式各樣打著「人道救援」名義的國際醫療援助行動中，有許多計畫的概念與設想都是以先進國家為出發點，因此往往只侷限於部分對其有利的疾病或研究。這有可能導致名為善意的援助行為，實則以不切實際的效果對當地形成干擾；更重要的是，它也在該國的醫療建設全然必須仰賴外援的情形下，左右當地各項疾病能被治癒的程度，使得生命在國際衛生的計算邏輯中，呈現不同的重量。
結語
總的來說，《我在一樓急診室的人生》讓我們看見生命中的脆弱、無奈、掙扎和希望。Pal在他的書評【註5】中表示，「詹姆斯的論述，讓急診室成為一窺社會中既存之更廣泛健康相關行為與挑戰的窗口。」他並且指出，詹姆斯醫師並非直接地將他在加拿大與衣索比亞的經歷拿來做比較，而是僅就事件發生的所在地各別描述，這讓這本書有辦法具體呈現出不同發展程度社會各自必須面對的醫療困境和難題。然而這對求知若渴的讀者來講恐怕還不夠，是以Pal在文末提出對詹姆斯的唯一批評：「接下來呢？（What
next?）」Pal認為詹姆斯醫師不能只是陳述問題，還要以其豐富的經驗和知識針對改善現況提出具體的建議。
解決方法的提出固然重要，然而同樣身為一名急診人（對，我承認自己有時候確實有點irritable），我卻認為這本書最大的價值在於事實的呈現。正由於以急診室為中心所連結的形塑醫療系統發展的社會、文化與政治層面如此廣泛，關於解方的提出便不能只就單方面所言，而是必須讓更多瞭解實況的人一同來參與。職是之故，我認為《我在一樓急診室的人生》能發揮的最大功能就是說明。說明真正維繫急診室正常運作的分類邏輯，以及各種在醫療體系中的某個環節出差錯或與現實不符時，做為整體系統中的最下層，是如何一次又一次地設法填補空缺，盡可能解決問題的工作日常（我必須強調這不是在誇耀功勞，而僅是陳述一項事實）。急診室它就是，也只能是一間急診室。詹姆斯醫師的論述提供了一種觀點，也觸動著改變的希望。
【註1】Cardiopulmonary Resuscitation的縮寫，即心肺復甦術。
【註2】無國界醫生（法語：Médecins sans frontières，簡稱MSF），是一個獨立的、從事國際醫療人道救援的非政府組織，以在飽受戰爭摧殘的地區和貧窮國家提供緊急醫療援助的計畫聞名。
【註3】「病患評估ABC原則」指的是醫療人員常規上會根據病人的呼吸道是否暢通（airway）、呼吸是否順暢（breathing）以及血壓、脈搏等生命徵象（circulation）是否正常，來評估患者的病況嚴重程度，並依此決定病人的處置優先次序。
【註4】這是我基於章節概念分析上的便利性，自行歸納出來的分類分類。，其中「身體與治療」談的是我們的身體與急救處置；「工作與生活」從不同的層面反思緊急醫療工作與工作對生活帶來的影響；「黑獅醫院」則探討跨國醫療服務中的困境和衝突。書中的部分章節可能包含有不只一種概念，但我仍基於方便歸納的考量，將它納入某一種主題。以下是我的分類各自所對應的章節：
則分別是──「身體和治療」：：A呼吸道（Airway）、B呼吸（Breathing）、C循環（Circulation）、D藥物（Drug）。「工作與生活」：：E急診（Emergency）、F流動（Flow）、G地面（Ground）、H痛（Hurt）、I印象（Images）、J狂歡（Jubilee）、U都會（Urban）、V眩暈（Vertigo）、W等待（Waiting）、XY男人、Z盡頭（Ze
end）。「黑獅醫院」：K仁慈（Kind）、L愛（Love）、M中間（Middle）、N養分（Nutrient）、
O型血、P練習（Practice）、QR靜室（Quiet
Room）、S體系（System）、T黑色（Tikur）。
【註5】《我在一樓急診室的人生》英文原版於2017年上市，截至目前累積的書評數量並不多，因此在這邊僅以Pal這篇發表於學術期刊的書評做為參考。
參考資料：
Pal,
Nicole E. (2017) Life on the ground floor: letters from the edge of emergency
medicine. Medicine, Conflict and Survival 33(3): 232-234. DOI: 10.1080/10796126.2017.1384531
*本文感謝陽明大學科技與社會所陳禹安同學、蔡令儀同學在寫作初稿時給予的建議，惟文責由作者自負。
本文由台灣科技與社會研究學會贊助支持
