作者：尹燕哲（陽明大學科技與社會所碩士）
矛盾性失眠：患者宣稱的睡眠干擾，其嚴重程度缺乏確切客觀證據。此類患者有低估實際獲得之睡眠量的顯著傾向。本質上，他們把多數實際有睡著的時間辨識成清醒。儘管此類患者例行地得到標準 PSG 檢測所紀錄之正常睡眠量，他們抱怨著其他失眠疾患常見的症狀。（American Academy of Sleep Medicine, 2013）
在（上）篇中我概述了睡眠腦波觀察的重要報告以及技術的標準化過程。可得知睡眠腦波的分類與受試者在入睡與否的表述雖大致可對應，但是例外與不符合預期的狀況不算少見，這使得早期研究者就已經意識到定義入睡與睡眠的困難。即便如此，這些睡眠研究者仍試圖將實驗的典型結果銘刻到睡眠腦波型態分類上，並透過專家共識的方法製成標準化手冊R&K。一方面標準化使得分析技術可以擴張使用、並累積實驗結果；但另一方面，許多新型態腦波的發現與批評，並無法輕易撼動R&K。
矛盾性失眠（paradoxical insomnia）的現象，是 R&K應用於病理學所遇到的挑戰，也是標準化的後續效應。就2005年《國際睡眠疾患分類第二版》（International Classification of Sleep Disorders 2rd edition, ICSD-2）而言，矛盾性失眠指的是患者主觀上認為自己失眠，但客觀的睡眠數據顯示出相對正常的睡眠量，主客觀在睡眠量的差異通常頗大，且客觀的數據無法說服失眠患者；與矛盾性失眠相對的診斷，則是主客觀均顯示少量睡眠的心理生理性失眠（psychophysiological insomnia）。如回顧台灣本土的醫學及其普及刊物與新聞報導，可以發現相關的敘述與病理概念雖然不多，但也非罕見。例如早期台大精神神經科的蔡茂堂醫師，就曾於民國69年出版的醫普雜誌《健康世界》提到了「假性失眠症」的診斷（矛盾性失眠症的舊稱），可見當時台灣精神醫學界對於正要在西方世界發展起來的睡眠醫學領域頗有關注，並已經在台灣引介相關的概念。
（圖一）
台大精神科醫師蔡茂堂介紹假性失眠症／取自《健康世界》第55期
（圖二）
台大精神科醫師林憲提及假性的失眠抱怨／取自《健康世界》第175期
矛盾性失眠在過去亦有不少別名（可參照表一）。從名稱與別名的變遷，可以看出它在病因學假設上的端倪，例如慮病（hypochondriasis）或是錯誤知覺（misperception）等等。然而，到了最新版的ICSD-3（2013），矛盾性失眠、心理生理性失眠連同其他9種失眠症亞型不再被視為是正式的診斷，取而代之的是慢性失眠症這樣的大分類。對於這般大舉，ICSD-3並沒有細究每一個亞型診斷被取消的原因。然而，如考察近半世紀以來的失眠症的PSG研究，可以發現矛盾性失眠症的存在無法與既有的症狀、病理跡象或特定證據產生穩定的關聯性，同時也凸顯出PSG在失眠臨床應用上的困難。
（表一）
各版本的診斷名稱與別稱／作者自行整理
早期個案報告─M.V.
早在R&K出版之前，就有出現類似矛盾性失眠的患者。在巴黎執業的精神科醫師／精神分析師René Held帶領的團隊，於1959年提供了一位M.V.女士的個案報告〈假性失眠症精神分析與腦電圖研究〉（Fausse insomnie étude psychanalytique et électroencéphalographique）。該名女士失眠了六年，必須要花上數小時才能入睡，且在入睡期間常被計算幾何數量等愚蠢的想法所困。此外，也有一些職場過勞、過度洗手等陳述。在治療方面，M.V.對於抗焦慮劑與抗鬱劑的反應不佳。René Held的診斷帶有精神分析的色彩，表示M.V.可能患有連續性抑鬱神經症（ dépression névrotique consécutive），而她的失眠狀況是一種對睡眠的恐懼（un phobique du sommeil），「失眠者的神經症把失去警覺、以及自我對於本能衝動的控制視為是危險」，不過他也表示M.V.的症狀並不像是典型的歇斯底里。
另一方面，M.V.所呈現的睡眠腦波結構也是相對典型睡眠狀況。Held等人在不同的睡眠腦波型態下，替M.V.記錄了刺激─反應對應次數，但刺激與反應的次數不同，尤其在後面的睡眠階段呈現極大差距；但是M.V.堅稱自己對於所有反應做出回應。René Held等人不至於不相信M.V.的陳述，但仍交由睡眠EEG做最後的裁決「...就原則性的基礎而言，患者是『良善的』（bonne foi），我們的結論是她已經入睡了，但未留下睡眠的記憶。」然而，這並非表示他們完全信任腦電圖技術，他們仍期待未來腦電圖技術能有夠精確的解釋，只是以既有的藥物治療與精神分析技術來說，它們並無法在這個個案上發揮理想效果。
這份個案報告除了具有先驅與定錨診斷概念的特性，它也凸顯出了「該相信誰」的困境，這尤其體現在該失眠個案的難治性。相比於後續許多研究報告直接將PSG數據等同於睡眠人體的預設，Held等人即使最後仍以腦電圖的判定做為最終依歸，也是在施做了不同的技術、評估與治療後所做的考量，使得這樣的失眠問題開始有其「難以治療」的特殊樣態，而非只是被多數診所輕易打發的患者。
實驗工具所賦予的患者形貌
在R&K標準手冊發行的10多年後，《睡眠與喚醒疾患診斷分類》（Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders, DCSAD）將這種現象納為正式診斷，並稱其為無客觀發現之主觀失眠抱怨 （subjective DIMS complaint without objective findings）。該診斷的研究為數不少，然而各個研究者或臨床人員對於此現象採取的立場卻莫衷一是。有學者大力批評該診斷是偽診斷（pseudo-diagnosis），並細數PSG研究法與診斷標準的瑕疵。舉例而言，失眠症的診斷標準並沒有嚴格到要每天都失眠才算數，也因此睡眠實驗室有可能剛好收集到患者睡的相對較好的數據；亦有學者認為失眠患者的入睡計時點本應往後移，或者質疑R&K將「關燈闔眼」當作入睡起始點的規則本身就是人造物等等。這些建議有些即便被付諸實踐，但並未消弭主客觀的差異；又或者違背了R&K而幾乎未被後續研究者採用。
一部分的研究員則開始懷疑患者在人格上的病理因素。對這些主客觀睡眠品質不一致的患者實施明尼蘇達多項人格問卷（Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI）【註】等人格檢測的研究可說是屢見不顯。研究指出這類患者有精神衰弱、歇斯底里、精神分裂、神經質的傾向，進而凸顯了這些失眠患者潛在的心理病理狀況，例如控制、焦慮、內在衝突等等。然而，綜觀而言，這些病理傾向並不等於此患者有人格疾患，且無法圓融推論各種人格病理學與睡眠抱怨的關係。此外，亦有研究結果顯示，即便患者在人格病理表現稍微突出，但在統計上與常人並無顯著的差異。這種人格病理上的懷疑不僅存在於學術界，早年就有研究者指出，這類患者有時會在診間被打發成神經質的抱怨者的狀況。
有研究者試圖在這些失眠患者身上找尋新的生理缺陷，也通常是持生理病理論的學者會挑戰人格病理的研究。這些研究使用不同的生理檢測工具或指標，其中提出「過度激發」（hyperarosal）假設的研究者Michael H. Bonnet & Donna L. Arand於1997年的實驗蔚為經典。他們的實驗顯示，這種失眠病人在全天的身體代謝率比控制組高，因而推論失眠的問題可能不只是睡眠不足，也可能不只是發生在晚上，而是一種不分日夜的生理問題。亦有學者試圖從既有的腦波表徵找出新的特徵。例如有研究初步透過循環交替模式（ cyclic alternating pattern, CAP）的觀察，發現這些矛盾性失眠的患者在特定睡眠階段的整體表現並不穩定。
然而，上述這些研究雖然在各個面向上有其突破，但恐怕對於失眠疾患亞型的分類結構造成威脅。除了少數的新興檢測方法仍在睡眠中的人體中收集資料，多數的檢測工具未必能指向睡眠本身的病理學：MMPI將患者分派成人格的病理學；而代謝率的測量則將問題導向是體質過度激發的問題。這些病理徵狀都無法在睡眠的範疇中使力。換言之，如果矛盾性失眠症是一種睡眠問題，而不只是人體在睡眠期間所併發的狀況，它最好能夠與既有的睡眠檢測工具、或是與睡眠有關的變項產生穩定的關聯性。
裡外艱難
在臨床的層次上，矛盾性失眠的診斷可用性也備受挑戰。
儘管1980年出版的《精神疾患診斷與統計手冊第三版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd edition, DSM-III），將1979由睡眠疾患中心聯合會（Association of Sleep Disorders Centers）發行的睡眠診斷分類DCSAD收錄於〈附錄〉，但是1987年的DSM-III-R版本中就捨棄了先前的分類，而使用「原發性失眠」（primary insomnia）來概括非由其他疾患或醫學狀況引起的慢性失眠症。1991年，時任DSM-IV編委的精神科醫師Charles F. Reynolds III等人評估了ICSD與DSM-III-R在失眠症亞型分類上的實用性，包含是否能增進臨床人員溝通、以及在診療上的可用性等。鑒於過去研究結果並未善盡結構性地排除精神科症狀，且有良好控制的研究顯示SSM（矛盾性失眠症舊稱「睡眠狀態錯次知覺」之英文縮寫）的患者普遍存在，再加上他們並無典型的心理病理學與相關療法，Reynolds III等人傾向認為這種主客觀睡眠品質不一的現象是失眠者共有的特徵，只是一些患者表現得較為極端。他們懷疑，如果使用這種不成熟的診斷，可能會造成濫用的問題，「讓臨床醫生陷入虛假的安全感，這可能導致他們忽視臨床上重要的異質性」。
有趣的是，此批評發表後的次年，精神科醫師W. Vaughn McCall與Jack D. Edinger發表了兩例「近乎完美」的睡眠狀態SSM個案研究，也就是雖然患者堅決地宣稱自己失眠，但就生理學上並無可能，且PSG的數據也無法說服他們。McCall & Edinger指出過去研究的缺陷在於「受試者」是招募的性質，而非來自診間的個案。就他們在杜克大學醫學中心與杜倫榮民醫院的觀察，兩年來共190名失眠患者中只有2名較能符合SSM的敘述。兩位醫師也因此表示SSM不是一種研究法瑕疵造成的偽診斷，也不是所有失眠患者共有的特徵。然而McCall & Edinger的辯護也並非沒有缺陷，畢竟他們所主張的診斷敘述並非診斷構成的必要條件，也因此對於「受試者」研究的批評顯得薄弱；此外，個案報告的完美特性反而凸顯診斷本身與其它的病理特徵∕發展病程的無關聯性，使得診斷更顯得孤立。
該診斷不僅未被精神醫學專業社群認可，睡眠醫學社群的態度也不客氣。睡眠疾患中心聯合會將該現象視為是無效診療行為，甚或是一種干擾PSG檢查效果的現象。1995年由聯合會所發出的 PSG診斷指引中，甚至不使用正式的診斷名稱SSM來代稱它，取而代之的是含糊的實驗結果：「大多數將失眠患者與控制組進行比較的研究顯示，兩組之間電生理特徵差異不大」、「當患者缺乏睡眠相關的呼吸疾患或週期性肢體運動症狀時，支持使用PSG評估失眠症的證據是有限的」；並明確指出「失眠症主要是透過細心、詳盡的醫學／精神科病史的臨床評估來診斷」、「PSG無法可靠地鑑別失眠的各種原因」、「PSG不適用於急性或慢性失眠的例行評估。」
到了2013年，矛盾性失眠症不再被診斷系統所接受。最新版的ICSD-3與DSM-5分類系統靠攏，將過去的慢性失眠症亞型一併稱作慢性失眠症，似乎提示了失眠問題的複雜與多重性（multiplicity）。而支持派的學者Edinger，在診斷遭剔除之前，仍期盼矛其他檢測技術能凸顯矛盾性失眠的差異性，也尚有研究者持續探索矛盾性失眠症的可能原因與表徵。
(表二)
第三版雖然保留了第二版的亞型相關陳述，但在正式診斷分類上將其替除／作者自行整理
小結：人類─機器衝突的中場休息
本文分析了矛盾性失眠診斷的在科學與臨床領域的爭議，可以理解當今睡眠專家不建議使用PSG檢查慢性失眠患者的部分原因。最一開始是睡眠腦波技術的穩定化，並逐漸被當作仲裁睡眠與否的工具，不過其仲裁結果並無法說服所有的失眠患者。在這個癥結上，過去有專家較傾向PSG檢查的結果，而嘗試使用人格病理的測驗，將失眠患者分類成一種心理與人格上的問題；亦有專家對PSG技術半信半疑，開始探索傳統腦波的觀察技術是否誤用或有其他的發展面向。而就當今睡眠與精神醫學界的主流立場而言，則是決定在證據尚未明朗之前，介入民眾與醫療人員在PSG使用上的分流，減少慢性失眠患者直接接受PSG檢查的可能性；另一方面則取消矛盾性失眠症在臨床應用上的正當性。綜觀來說，關於PSG檢查、診斷標準、失眠患者的知識構成，均互相影響且不斷變化。至少就當今「失眠患者不適用於PSG檢查」的知識而言，1970年代由睡眠專家制定的失眠症亞型分類標準、以及他們對於PSG的期待，在這數十年間受到患者、研究者與臨床人員的多重抵抗，並未如原先所設定的腳本演出。
然而，倘若醫學終究是要救治病人，那麼爭議的暫時中止並不意味著失眠者的勝利。且尚有一部份沒有其他睡眠疾患徵狀、且治療效果反應不佳的慢性失眠患者，無法受益於當今常規的PSG檢查或其他的治療法。無論這樣的病因可能是來自於個體的生理、神經、心理層次，乃至於人際互動與較巨觀的社會文化面向，仍值得探究，並期待相關結果能對慢性失眠的診療實作有所幫助。
【註】：歷史學者Schilling & Casper（2015）考究了MMPI的開發、使用與文化，顯示MMPI 的「效度量尺」（validity scale）設計，因其包含檢測說謊、誇大、罕見反應等題組，使得民眾懷疑MMPI的施行是否扮演著社會控制的工具，而有「腦監視」的社會形象。
*尹燕哲，陽明大學科技與社會所碩士。
**本文改寫自陽明大學科技與社會所碩士論文《矛盾性失眠的生命史：失眠主體、睡眠分析技術、與診斷知識的形構過程，1930s-2019》。感謝受訪者的協助完成論文；以及林子勤醫師的審查意見、責任編輯蔣方怡同學的審定，使得本文更加完善，惟文責由作者自負。
*尹燕哲，陽明大學科技與社會所碩士。
**本文改寫自陽明大學科技與社會所碩士論文《矛盾性失眠的生命史：失眠主體、睡眠分析技術、與診斷知識的形構過程，1930s-2019》。感謝受訪者的協助完成論文；以及林子勤醫師的審查意見、責任編輯蔣方怡同學的審定，使得本文更加完善，惟文責由作者自負。
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