2018年6月14日

既沒生病又不正常:《拯救嬰兒:新生兒基因篩檢的影響》演講與書介

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作者:陳韋宏(臺灣大學社會學研究所碩士生)


【圖1】(圖片由吳嘉苓老師提供)

羅伯・葛斯里(Robert Guthrie最早在1960年代開始倡議新生兒篩檢技術。他有一個智能遲滯的孩子,並被診斷出患有苯酮尿症(phenylketonuriaPKU)。苯酮尿症是一種罕見的代謝疾病,患有此症的人體內缺少了得以分解苯丙氨酸的酵素,使苯丙氨酸在病童體內不斷累積,進而造成智能遲滯。葛斯里原先是一位微生物學家,因為自身孩子的發病,讓他轉而研究苯酮尿症。他發現,透過新生兒的血液檢驗,我們就有機會早期發現患有苯酮尿症的病童,並在出現不可逆轉的情況前就先進行醫療介入,如此,我們便有機會預防苯酮尿症所引發的智能遲滯。苯酮尿症的篩檢最早於1962年開始在加州實施,而由於美國各州可以自由規定新生兒篩檢項目,因此各州差異極大,1970年到2000年之間,美國新生兒篩檢大約從三項到三十六項不等。

到了2005年,美國醫學遺傳學學院(American College of Medical Genetics)建議篩檢29項核心疾病與25項次要疾病。也就是說,從最早的苯酮尿症篩檢,到了現在,新生兒篩檢已經擴大到54項疾病篩檢。在市場化醫療盛行的美國,65歲以上可以享有的聯邦醫療保險(medicare)與新生兒篩檢是唯二只要具有公民資格就可以得到的健康照護措施。這便是Stefan Timmermans進行此研究的背景:新生兒篩檢的擴張(expanded newborn screening)。在基因科技與篩檢技術的發展下,我們可以為剛出生的新生兒進行血液篩檢,透過及早發現新生兒基因中可能致病的危險因素,給予早期療育以避免疾病的發生。然而,苯酮尿症的篩檢,能夠透過即時的介入來拯救嬰兒,但其他篩檢也有類似的效果嗎?這種看似能夠「拯救嬰兒」的醫療科技有什麼社會意義?新科技帶來什麼影響與後果?新科技拯救嬰兒了嗎?這是UCLA社會學教授Stefan Timmermans在本書中試圖回答的核心問題。

在加州,從20052009年,共有兩百多萬個新生兒進行新生兒篩檢,99.78為陰性,即為健康的嬰兒。那剩餘的0.22的嬰兒,就是生病了嗎?在這0.224580個嬰兒裡面,只有754個寶寶被「確診」為某項疾病,然而,剩下的3826個嬰兒在一種「既沒生病卻不正常」的弔詭狀態,家長們也焦慮著,我的寶寶到底是健康還是病了?

【圖2】(圖片由作者提供)


(一)既沒生病又不正常的準病人

Timmermans提出了一個精準的概念來描繪此一現象:「準病人」(patient-in-waiting)。他認為,張的新生兒篩檢,並沒有在新生兒中建立起一條「健康」與「生病」的明確界線,相反的,使一部分的新生兒徘徊於這條界線模糊的正常狀態之間,等待著曠日費時的醫療檢查、等待著醫師給予的診斷、等待著「成為病人」。

孩童成為準病人的事實,對於父母來說無疑是一個噩耗。在美國,新生兒篩檢是一出生就必須執行的,而且大多沒有事先告知,父母往往是接到醫護人員的電話後才知道小孩已經進行篩檢。這些父母普遍都記得第一次獲得通知時他們是在一片驚慌與無助中,得知孩子的血檢結果呈現陽性。雖然醫療人員一定會安撫他們緊張的情緒,但是當他們發現,高脯胺酸血症(Hyperprolinemia)可能會導致思覺失調、苯酮尿症可能導致智能遲滯、中鏈脂肪酸去氫脢缺乏症(MCCAD)則可能導致猝死時,他們還是免不了會驚慌失措。雖然他們都會被告知會有這樣的結果,不是養育與照護上的問題,她們——普遍是母親——常常還是會回頭審視自己在懷孕過程中是不是出現缺失,或是忽略了什麼異常的徵兆,檢視各種應注意而未注意的細節,產生巨大的罪疚感。而有趣的是,儘管有這麼多負面情緒,也儘管得知這些資訊後無法立刻進行治療,這些父母普遍都還是會很感激這項新科技讓他們知道自己的小孩「有問題」。

「準病人」不僅打破了正常與異常的明確界線,它同時彰顯了醫療知識本身高度的不確定性。Timmermans在書中就寫道,一位焦急的媽媽在得知自己孩子脯胺酸值過高後,就先上網查詢這個病症及其可能後果,並在回診時詢問醫生。醫生告訴她,目前只是數值相對高,不一定會成為一種疾病,母親繼續追問,有沒有可能不會發病?醫生承認:「有可能,我們也不知道,我沒辦法保證什麼,我只能說,安娜現在的發育都有達標,而這是好現象。」(p.67)。醫生在臨床上出現的矛盾,一方面要安撫家長這個狀況風險不高,一方面又要警醒家長注意孩童成長過程中的異常,反映了醫療知識的曖昧不明。


(二)臨床醫師的橋接工作

Timmermans發展出了另外一個概念來捕捉臨床醫師們在面對這種不確定性的時刻,該如何透過「橋接工作」(bridging work)來銜接不穩定的疾病本體論(disease ontology)與充滿突發狀況的臨床實作。Timmermans對於疾病本體論——也就是什麼是疾病——的預設,是疾病的定義會隨著實作而改變。例如中鏈脂肪酸去氫脢缺乏症(MCCAD)在病理上,人體缺乏代謝中鏈脂肪酸的酵素,此種脂肪酸因而囤積在血液中,會造成嗜睡、低血壓、肝臟與大腦損傷。在醫學知識中,只要缺乏這種酵素,理應就會發生後續的症狀。然而,新生兒篩檢卻為臨床醫生帶來一個難題:如果寶寶數值異常,但是沒有任何症狀,那麼我們還能為他們下診斷嗎?他們還算是有病嗎?當疾病的定義在實作逐漸改變,醫生的診斷與治療實作也得跟著調整,也代表著醫生必須做出一系列的橋接工作來緩衝知識與臨床的矛盾和衝突。

由於擴張的新生兒篩檢創造出了「準病人」這個新範疇,與之相關的問題相隨之浮現。雖然醫學研究透過各種標準化的檢驗標準與結果,可以讓家長提前得知孩童是否有基因上的風險,但在臨床上,醫師們卻沒辦法回答家長們殷切想得知的資訊,其中最難以回答的,莫過於「這是一個病嗎?」基因醫學的發展設定了研究議程,卻沒有給予臨床醫師足夠的指引,使醫師們必須在互動中重新調整對於疾病的詮釋與說明,以連接醫學知識與臨床實作中巨大的落差。

【圖3】(圖片由作者提供)

Timmermans來台前前置讀書會上,陳嘉新教授比較了橋接工作與連結工作(articulation work)的異同,可以讓我們更了解橋接工作的意涵。如果說連結工作的重要性是在處理與協調特定醫療場景下的照護工作流程,那麼橋接工作便是在協商與折衷臨床上的知識不確定性與形成新的醫療程序。兩者共同之處,都在於指出醫療實作絕不像一般所想像,在明確的綱領之下做著篤定的醫療行為;相反,醫療現場總是一片混亂,而仰賴工作者許多的隱形工作(invisible work)才得以順利運作。

這項發現有力的挑戰新生兒篩檢的「疾病預防論」。1968 年世界衛生組織出版的「疾病篩檢原則與實作」是新生兒篩檢的綱領。WilsonJungner在其中為新生兒篩檢奠定基礎,他們認為,新生兒篩檢的最大效益,來自於我們可以透過已知的醫療知識來預防及治療被篩檢出的疾病。準病人與橋接工作的發現卻告訴我們,篩檢中出現的異例反而會根本性的改變我們對於疾病的認識,更多的醫學知識並未給予我們更加確切的臨床實作,相反,它反而給我們更高的不確定性,讓我們游移在正常與異常的模糊地帶。
 
【圖4】(圖片由吳嘉苓老師提供)


(三)新生兒健康照護的基礎建設

回到本書最初的叩問:「新生兒篩檢是否拯救嬰兒?」Timmermans認為,雖然社會學家的任務不在證明新生兒篩檢技術與基因科學的有效或無效,而在於分析這項新興醫療科技的社會效應與後果。他仍在演講尾端與書中結論中都進行了公衛與政策面的討論:

首先,在美國,新生兒篩檢之所以難以「拯救嬰兒」,是因為在醫療資源與健康保險不平等的條件中,沒有足夠的資源能夠進行後續的追蹤與治療,因而限制了新生兒篩檢的效果。其次,新生兒篩檢有沒有可能導致階層化的醫療結果?也就是在公衛政策與醫療保險無法給予支援的情況下,底層的家庭即便知道了新生兒有問題,卻又無法尋求醫療照護,進而強化了原有的健康不平等。最後,Timmermans也在演講中強調了基礎建設(infrastructure)的重要性,除了前述的健康保險之外,交通、語言等等,都會影響篩檢出特殊狀況的兒童有沒有辦法接受良好的醫療照護。以配方奶為例,由於新生兒篩檢大多為代謝性的疾病,部分兒童必須使用特殊配方奶來確保均衡均衡的營養素攝取,居住在邊郊地帶的父母,便會遇到難以取得配方奶的窘境。

回到台灣脈絡,新生兒篩檢項目從1982年的5項,到現在的11項。雷文玫教授在讀書會時也提到,台灣基因醫學社群也在討論是否要將11項擴增到31項。透過Timmermans的研究,我們可以回望台灣境況:台灣需不需要擴增新生兒篩檢的項目?擴增後我們有沒有辦法給予相對應的醫療處遇與後續政策修訂?如果提供篩檢,那麼給予治療是不是政府的責任?即便台灣有高達99的全民健保納保率,我們的新生兒篩檢就能拯救嬰兒了嗎?在《拯救嬰兒:新生兒基因篩檢的影響》一書中,Stefan Timmermans示範了社會學如何介入醫療與科技的討論,也留下了值得台灣社會學界繼續探索的問題。

書目:
Timmermans, S., & Buchbinder, M. (2012). Saving babies?: the consequences of 
         newborn genetic screening. University of Chicago Press.
Timmermans, S., & Buchbinder, M. (2016),林怡婷、許維珊譯。《拯救嬰兒?新
    生兒基因篩檢的影響》。台北:國家教育研究院。


陳韋宏,臺灣大學社會學研究所碩士生。研究興趣是健康與病痛社會學,碩士論文探討物理治療與慢性身體疾患之間的關係。現在沈浸在田野中,努力找出生活與研究的平衡點。


本文由臺灣科技與社會研究學會贊助支持

2018年5月20日

CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介

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CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介
Timmermans, Stefan. 1999. Sudden Death and the Myth of CPR. PA: Temple University Press.
作者:王安琪(臺灣大學社會學研究所博士生)


台灣大多數民眾對於CPR(基本急救技巧心肺復甦術)並不陌生,透過民間單位與政府單位的廣泛宣導,人們也常聽到急救口訣「叫叫CABD」,甚至許多教育機構與公家單位鼓勵民眾取得CPR的證照,以備遇到他人身處危急的時刻可以進行最初步的急救。

雖然CPR時常被宣導為正向的救命技術,不過書中引用一份經美國心臟協會(the American Heart Association)許可的研究,醫療研究者Cummins等人(1991)估計CPR救活民眾的成功率只有百分之一到三,或甚至更少。根據美國心臟協會比較近期的統計顯示,到院前心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 2012年到2016年之間的存活率在9-12%之間。【註一】那為什麼CPR對於猝死案例是十分普遍的醫療實作呢?即將來台演講的美國加州大學洛杉磯分校社會學系教授Stefan Timmermans1999)在專書中《猝死與CPR的迷思》(Sudden Death and the Myth of CPR)中針對這個現象,探討CPR具有什麼樣的社會意義。

 
圖一 《猝死與CPR的迷思》的書籍封面

一、如何用CPR解釋猝死的醫療化
Timmermans教授的著作十分豐富,不僅包括現今大家耳熟能詳的新生兒篩檢(Timmermans 2012),還有探討CPR之於猝死的社會意義,以及醫療如何解釋可疑的死因(Timmermans 2007),研究範疇同時包括生命與死亡議題的向度。《猝死與CPR的迷思》這本專書改寫自Timmermans的博士論文,是他最初探問社會如何組織死亡的著作。Timmermans論述CPR成為現代美國社會的死亡儀式的主要原因在於社會大眾認為猝死是「過早地死亡」(premature death),是件難以接受且遺憾的事情。同時醫學學會認為猝死歷程可以逆轉,因此強調以CPR拯救人免於猝死。這兩個信念使得美國社會建立一個強力的搶救系統,企圖要積極地介入、對抗死亡。然而,Timmermans認為CPR的文化意義遠大於它實際救命的功能。

Timmermans分析人們如何使用急救技術去理解猝死,探討急救作為醫療行為如何框架瀕死經驗。研究著重於組織以及急救的經驗,他關心如何抉擇生與死。書中定調這是猝死的醫療化現象,讓人們更加地追求死亡的延長,而非人性、社群導向的臨終過程。他的目的希望可以追求更有同情心與尊嚴的臨終過程。

書籍的前三章回顧社會與醫療對於臨終的態度,急救技術的演進,還有美國急救醫療基礎建設的發展,像是訓練常民急救技術與建立急救交通網絡。第四章到第六章統合Timmermans的民族誌觀察,解釋CPR的社會與情緒議題,像是病患與醫師的身分認同、救援者與被救者的關係、急救團隊的對立、死亡的去神秘化。

Timmermans分析急救時的決策,像是決定何時開始與停止,並分類什麼構成好的、壞的、悲劇的急救。最後第七章討論政策議題以及CPR在非生物醫療面向有潛力改變的部分,例如讓家族成員在急救現場出現,保留機會讓家人與摯愛道別,或者是推廣預立急救遺囑(resuscitation wills)。

書中類型化四種急救軌跡:1. 合法死亡軌跡(Legal Death Trajectory)指急救只是作為合乎法律規範的展現。2. 菁英死亡軌跡(Elite Death Trajectory)指被認為有較高社會存活率(像是較年輕、有名的人)會被給予積極的急救,即使當事者不一定有較高的臨床存活率。3. 暫時性穩定軌跡(Temporary Stabilization Trajectory)指病人短期預後不佳但仍是接受急救。4. 穩定軌跡(Stabilization Trajectory)指立即的急救有成功救回病人。

書中透過訪談45位急診團隊成員,以及在中西部醫院的急診室進行14個月的參與觀察,Timmermans以深度的田野觀察掌握醫療人員施行CPR的急救過程,探討急診人員如何評估急救所需花的力氣以及得到的後果。其中急診團隊成員包括護理師、醫師、技師、醫務輔助人員、呼吸治療師、社工、牧師。Timmermans生動地描繪出不同行動者對於急救的評價想法,以及他們覺得受到臨床指引與法律拘束的感覺。


二、回應臨終與死亡的社會學理論
本書的研究關懷與美國196070年代追求死亡尊嚴的風潮有關。在生物醫療蓬勃發展時期,多數人對於醫療科技的救命治癒功能有高度信心。相對的,這讓生物醫療把死亡當作醫療介入的失敗後果,採取否定且對抗的態度。讓病患可能遭受過度醫療介入或是缺乏告知同意的處境。

美國社會抵抗死亡與孤立臨終者的現象,引發社會學者的關注。美國社會學家Barney GlaserAnselm Strauss1965)在合著的Awareness of Dying專書中,以及美國社會學家David Sudnow1967)的Passing on專書,都探討醫療單位成為現代社會主要負責死亡議題的社會組織後,如何影響人們的生命末期經驗。【註二】Timmermans基在這兩本與臨終議題有關社會學經典論述,以紮根理論(ground theory)的方式重新探討兩本書中的理論概念。

1960年代的美國社會,醫療人員傾向不直接告知病患已處於生命末期。GlaserStrauss1965)鋪陳醫療人員如何採取相互假裝(mutual pretense)的策略,不讓病患知道自己的末期診斷,維持末期病人處於閉鎖覺察(closed awareness)的狀態,病患因此被孤立的情形。GlaserStrauss論述理想的生命末期是能夠幫助臨終者獲取開放式覺知(open awareness),讓他們有心理準備與家人道別,而不是被蒙在鼓裡、懷著遺憾離去。GlaserStrauss透過田野資料,概念化「覺察脈絡」(awareness context),意指「不同行動者知道病患定義的狀態,以及行動者對於他人覺察的認知所構成的整體圖像(Glaser & Strauss 1965: 10)」。Timmermans延伸覺知脈絡的概念,修正病患與家屬如何知曉(knowing)的定義,區分成延遲的、不確定的與主動的三種覺知脈絡,補充原先理論中較少提及的情感力量層面。

對於生物醫學模型而言,如何判斷個人是否死亡須透過理學檢查跟細胞活動判斷。然而美國社會學家Sudnow1967)指出,除了臨床死亡(clinical death)、生物性死亡(biological death)之外,還有社會性死亡(social death)的面向,意指仍有生命跡象的病人,卻被他人當作已經死亡者的方式對待。Sudnow1967)描繪出1960年代的醫院民族誌,研究發現低社會地位的人比起高社會地位的人比較不被積極對待,使得低社經地位的病患即便他的臨床與生物性死亡還未到來,卻比較容易在醫院被認定為社會性死亡,。這份研究以質性資料印證社會地位變成生命存活率(viability)的預測值,顯示出醫療制度並非全然理性與客觀,醫療實作中具有社會性的規範與價值判斷。

社會學對於臨終與死亡醫療化的批判,探問著什麼是尊嚴、有人性的死亡。像是1960年代的安寧療護運動,主要在追求人性化的死亡,並承認死亡是人類的自然生命過程,而不是需要以醫療科技極力對抗的不自然事物。對於這些現象的關懷,Timmermans考察什麼是善終、判斷死亡標準、與社會性死亡的議題,這些探討一再地指出臨終過程鑲嵌在社會脈絡之中。

《猝死與CPR的迷思》這本書在1999年出版,雖然已經歷經快要二十年的時間,Timmermans的提問不僅在當時十分具有開創性,而且到現在還是歷久彌新;探討一個社會如何面對死亡,才能更了解社會如何看待生命。Timmermans這本書最終的關切,或許是希望提醒我們即使醫療科技月新月異,可以提升與擴增我們對於挽救所愛之人的方法,然而我們最重要的是如何面對生命的意義。Timmermans在書的結論語重心長地寫道:「如果我們不用拯救每個生命,我們可以更專注的如何充實得生活,並且有尊嚴得離開」(p.204)。


三、對於台灣經驗的啟示
這本書描繪的美國經驗帶給給台灣社會反思的面向,包括什麼構成「無效醫療」,以及關於「善終」的概念。CPR在台灣的醫療現場也是慣常的急救措施,然而許多相關報導側寫當家屬知道急救過程其實造成當事者極大的痛苦時,家屬常會後悔進行這些醫療介入,造成日後心理的遺憾。在1990年代後,一些民間群體訴求保障病人拒絕醫療的選擇權。民間團體透過立法委員表達對於保障病人自主權的訴求,在立法委員的推動下,2000年通過《安寧緩和醫療條例》,2015年通過《病人自主權利法》,立法目的是為了保障病患的拒絕醫療權,讓人民可以決定是否接受特定的醫療介入,像是心肺復甦術與維生醫療。如果台灣社會希望追求尊嚴的臨終歷程,那我們可以針對哪些制度與實作進行改善,將會是未來急需探索的議題。


【註一】 比較近期的統計可以參考美國心臟協會的網頁:http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/General/UCM_477263_Cardiac-Arrest-Statistics.jsp。取用日期:2018515日。
【註二】延伸閱讀可見Timmermans發表的期刊文章Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited1994),與Social Death as Self-Fulfilling Prophecy1998)。

引用書目
Cummins, R. O., J. P. Ornato, W. H. Thies, and P. E. Pepe (1991). Improving Survival from Sudden Cardiac Arrest: the “Chain of Survival” Concept. Circulation 83(5): 1832-1847.
Glaser, Barney Galland and Anselm Leonard Strauss. (1966). Awareness of Dying. Chicago: Aldine.
Sudnow, David (1967). Passing On: The Social Organization of Dying. Englewood Cliff, NJ: Prentice-Hall.
Timmermans, Stefan (1994). Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited. Sociology of Health & Illness 16(3): 322-39.
Timmermans, Stefan (1998). Social Death as Self-Fulfilling Prophecy: David Sudnow's Passing on Revisited. The Sociological Quarterly 39(3): 453-72.
Timmermans, Stefan (1999). Sudden Death and the Myth of CPR. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Marc Berg (2003). The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Emily S Kolker (2004). Evidence-Based Medicine and the Reconfiguration of Medical Knowledge. Journal of Health and Social Behavior (45):177-93.
Timmermans, Stefan (2007). Postmortem: How medical examiners explain suspicious deaths. University of Chicago Press.
Timmermans, Stefan and Mara Buchbinder (2012). Saving babies?: the consequences of newborn genetic screening. University of Chicago Press.


本文由台灣科技與社會研究學會贊助支持


作者介紹:
王安琪,台灣大學社會學研究所博士候選人。研究興趣為醫療社會學、性別社會學、STS、教育社會學。碩士論文探討輔導體制如何界定問題學生,透過什麼制度安排防治學生的身心健康風險、以及分析輔導老師進行助人工作時的情緒勞動。博士班的研究主題探討生命治理、科技發展與醫病溝通三個面向,如何交互影響臨終與死亡的社會照護組織。

2018年5月15日

《藥物獵人》第五章節選

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作者:唐諾.克希、奧吉.歐格斯(Donald R. Kirsch, Ogi Ogas

本書封面,由臉譜提供


第五章 魔彈的誕生

人類終於了解藥物的運作方式


「某物質必須與其他物質連結,才能起作用。(Corpora non agunt nisi ligata.)」──德國化學家保羅.埃爾利希(Paul Ehrlich, 1854-1915),一九一四年

十五世紀末,歐洲有一種新流行病如狂風般席捲各地。這種疾病最初是皮膚紅腫潰瘍,而最令人心慌的是,通常生殖器官也會有潰瘍。不久之後,病患的胸口、背部、手臂與腿部都會出現紅疹。接下來病患會發燒、頭痛與喉嚨痛,也會體重減輕,頭髮脫落。健康持續惡化了幾週之後,症狀會忽然消退。是身體擊退了感染嗎?不。症狀暫時停歇,讓病患燃起一絲勢必落空的希望。

這只不過是生物性風暴的寧靜颱風眼,災難並未結束。不久之後,這恐怖疾病會捲土重來。皮膚會鼓出好幾百個發紅且形狀怪異的腫瘤,病患變得像童話中的惡魔。最後,這疾病會攻擊心臟、神經系統與大腦,常導致患者完全失智。之後,經過幾年或幾十年,病患終於死亡,得到了安息。

歐洲梅毒疫情的爆發,最早可追溯到一四九四年法國軍隊圍攻那不勒斯的時候。義大利人稱之為「法國病」,法國人則稱之為「義大利病」。如今,我們稱之為梅毒。由於梅毒很容易與其他疾病混淆(梅毒常被說是「模仿高手」),確切起源至今仍備受爭議。其中一項較廣為人知的推論是,哥倫布與其他早期歐洲探險家把天花傳給新大陸的原住民,同時把梅毒帶回了歐洲;義大利梅毒爆發,就是哥倫布第一趟探險返回後不久發生的。我們確知的是,從十六世紀到二十世紀初期,梅毒一直都是歐洲最令人聞之色變、感染力最強的疾病。

西班牙醫師魯伊.狄亞茲.德.伊斯拉(Ruy Diaz de Isla, 1462-1542)在一五三九年寫道,超過一百萬名歐洲人感染了這種恐怖的症候群。治療方式有些很糟,有些根本無效,頂多差強人意。林林總總的療法包括使用癒創樹的樹膠(無效)、三色堇(無效)、水銀(不良療法中效果最好者)。水銀有些許療效是因為它對梅毒病原體會產生毒性。不幸的是,水銀也會毒害人體。不過,由於這種化合物是梅毒唯一看得出療效的用藥,因此有了「一夜風流情、終生服水銀」的說法。

梅毒橫掃歐洲時,沒有人知道該如何治療,病因根本不得而知──其實在當時任何疾病都如此。直到十九世紀中,傷寒、霍亂、黑死病與梅毒等常見病痛的起源論,主要都建立在瘴氣論(Miasma Theory)的假設上。瘴氣論指出,這些疾病是由有害的「壞氣」引起的。腐敗的有機物會散發致命的瘴氣,這種有毒的霧氣充滿著致腐敗的粒子。根據瘴氣論,人沒有傳染性;疾病是從某個有傳染性揮發氣體的地方發源的,可以從腐敗氣味的有無來分辨。當時醫院就定義而言,是個乾淨的地方,沒有任何瘴氣來源,因此據信住院的病人沒有感染新疾病的風險。

瘴氣論在一八四七年,受到匈牙利產科醫師伊格納茲.塞麥爾維斯(Ignatius Semmelweis, 1818-1865)的質疑。他於維也納總醫院任職,經常治療產褥熱(puerperal feverchildbed fever)的婦女。這種疾病常會演變為產後敗血症,那是嚴重的血液感染,有時會致命。如今我們知道,產褥熱是婦女分娩時感染的,但在十九世紀,醫師不明白為什麼產科病房屢屢出現產褥熱。

塞麥爾維斯納悶,為什麼這麼多產婦生病?他發現,許多在醫院生產的婦女有醫師與醫學生協助,產後竟很快死於產褥熱。在家裡只靠著助產士照料的產婦,反倒存活下來。這怪象難以解釋,不過塞麥爾維斯提出了大膽假設。

他發現,醫師和醫學生常在解剖完畢之後,就直接來巡產科病房。他推測,解剖物上可能有某種傳染源,將產褥熱傳染給婦女。為了驗證這個醫師就是直接傳染源的激進假設,他規定自己產房的所有醫師幫孕婦檢查前,皆需以石灰刷洗手部。這麼一來,醫師在碰過死人皮膚之後,就不會馬上以沒洗過的手碰觸婦女私處。結果很成功。在塞麥爾維斯實驗之後,婦女生產死亡率從百分之十八陡然降至百分之二。

塞麥爾維斯改善醫師衛生的做法似乎和瘴氣論大相逕庭,卻為疾病的思考指出一條新路。可惜塞麥爾維斯及其理論都遭到維也納醫學界駁斥。一八六一年,塞麥爾維斯出版《產褥熱之病原學、概念與預防》(Die Ätiologie der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers),為自己的觀點辯護。這本書並未引起太多矚目,但有些知名醫師將這本書視為無稽之談,認為塞麥爾維斯只算一知半解的二流庸醫。

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雖然幾個世紀以來,有幾個人提過疾病是實體接觸所造成,但感染性病原體存在的確鑿證據,在一八六○年代才由知名的法國生物學家路易.巴斯德(Louis Pasteur, 1822-1895)提出。巴斯德做過實驗,顛覆了瘴氣論,也推翻當時廣為接受的自然發生論(spontaneous generation),後者是指新生命可從無生命的物質中迸發出來。比方說,你在看手機或平板電腦時,突然有小小的生物從螢幕鑽出來—十九世紀的生物學家秉持「自然發生」的概念,認為這種情況是可能的。

巴斯德說明,要產生新生命,需要接觸到空氣中特定類型的粒子—最關鍵的是,他證明這些粒子必須是活的。換言之,疾病是由生物體導致的,只不過這些生物太小,是肉眼看不到的「微生物」。科學家在十七世紀就知道微生物的存在,但十九世紀的醫學界無法想像這麼小、這麼不重要的東西竟然可讓健康的人生病,甚至死亡。

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十九世紀中期合成染料出現之後,解決方案來了。染料產業就像十九世紀的航太產業,在開發核心市場的高科技產品時,會附帶生產各式各樣有用的副產品。微生物學家開始測試現成的布料染料,看能不能將細胞染色。有個人一心一意想用合成染料,改良細菌學研究,這人就是德國科學家保羅.埃爾利希(Paul Ehrlich, 1854-1915)。

埃爾利希的表兄卡爾.維格特(Karl Weigert, 1845-1904)是知名的細胞生物與組織學家,專門研究活體生物的組織結構。在一八七四到一八九八年之間,維格特發表了許多研究,說明如何將細菌染色。(即使到了今天,科學家還是用「維格特染劑」(Weigert stain)來觀察神經細胞。)在維格特的努力之下,「苯胺染料」快速應用於動物細胞與微生物研究。這類染料都是苯胺(aniline)分子衍生物,是聞起來像腐魚的有機化合物。

埃爾利希依循表兄的腳步,在萊比錫的醫學院以苯胺將動物組織染色。他在一八七八年獲得醫學學位,但教授不認為他是特別傑出的學生。教授認為,埃爾利希只把心思放在染色,根本是偏離重點,毫無意義,只會妨礙他發展更有用的技能。有個教授把埃爾利希介紹給羅伯.柯霍(Robert Koch, 1843-1910)認識,柯霍是個傑出的醫師,也是傳染病的研究先驅,因此被尊為細菌學之父。教授告訴柯霍:「這就是埃爾利希。他很懂得染色,但考試會不及格。」其實埃爾利希早期的職業生涯和藥物搜尋似乎毫無瓜葛,根本看不出他會成為史上最有影響力的藥物獵人。

埃爾利希很早就注意到,某些染料能將某些種類的細胞部分染色(例如植物細胞中的細胞壁,或是葉綠素的組成部分),但有些細胞又完全無法染色(例如動物細胞)。換言之,每種染料似乎會附著在不同的生物目標上。有天他忽然靈機一通,想到一個頗聳動的想法:如果鎖定某種病原體細胞的一部分,對那種病原體投毒呢?如此或許可殺掉病原體,又不傷害宿主。埃爾利希把這種鎖定病原體的毒素稱為「魔彈」(Zauberkugeln,即magic bullet)。

一八九一年,埃爾利希開始尋找能選擇性鎖定目標的染料,這染料要能鎖定致瘧疾的原蟲,還要能將它殺死。在他測試數十種染料之後,發現亞甲藍(methylene blue)可把寄生蟲染色,卻不會染到人體組織。更好的是,這染料似乎對瘧疾病原體有毒性。他在幾名瘧疾患者身上進行測試,不久後即表示其中兩人治癒。全球首度完全工業生產的化學藥品,就是這種鈷藍色的鮮豔染料。

埃爾利希承認,奎寧仍是較有效可靠的瘧疾藥物,但他已證明,魔彈的概念不只是空談,而是可實現的。他只需要正確的染料。他在柏林傳染病研究所(Institute for Infectious Diseases)得到工作,成立實驗室,其運作模式開啟了成功藥物研究實驗室的先河。這實驗室成員包括負責開發新候選藥(亦即新合成染料)的有機化學家;微生物學家(埃爾利希)則對候選藥進行病原體測試;動物學家測試某候選藥對動物的效果,若成功就進行人體測試。

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埃爾利希和多年來供應他染料的德國赫斯特公司合作,要推出商業版的砷凡納明。一九一○年,它以「灑爾佛散」(Salvarsan)的商品名上市,宣傳口號是:「救命之砷」。

埃爾利希的毒素彈頭是第一個可靠又有效的傳染病用藥。這是醫學史甚至人類史上重要的一刻。不過,灑爾佛散的劃時代意義不僅如此。過去從未有人提出新方式,製造前所未見的藥物,且真正成功上市。灑爾佛散並非運用更先進的藥物工程,仿製現有藥物(像施貴寶生產的乙醚),也不是微調已存在的藥物成分(例如阿斯匹靈)。這是新概念下的新產物:尋找能將病原體染色的染劑,找出能殺死病原體的毒素,再結合兩者。

灑爾佛散一夕爆紅,卻也惡名昭彰。它能確實治病,而非只減輕症狀。但由於治的是性病,和濫交與妓女的關係太深,因此六○六這個數字旋即成為無數低俗笑話的哏,就像今天的69一樣。許多電信交換局甚至捨棄了六○六這個代碼,因為這個號碼帶有新的性暗示。

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埃爾利希主張,抗體和特定毒素結合的方式,類似鎖與鑰匙,而這化學結合會觸發免疫系統消滅病原體。現在我們知道這種說法是正確的。他把鎖鑰理論的思維延伸到藥物,認為在病原體或人體細胞(受體)上有特定的分子區,會對藥物的特定部分發生反應,藥物因而會產生功效。如今這稱為「受體理論」。

埃爾利希關於藥物作用的新概念,是源於他發現化學染料只會染細胞的特定部分。他提出的受體論,已成為現代藥理學的基礎。但埃爾利希在一八九七年初次提出受體論時,尚無法提供任何直接證據,證明受體存在;他指出這是因為受體太小,當時的顯微鏡無法觀察到。不意外地,其他科學家把抗體看不見的說法,斥為偽科學或無稽之談。

巴黎聲望卓越的巴斯德研究院(Pasteur Institute),就有一群科學家帶頭反對受體論。整整十年,巴斯德中心的科學家進行血液蛋白的實驗,指稱這些實驗都反對受體論。然而埃爾利希也進行了相同的實驗、得到類似結果,他卻表示這些實驗再再證實了他的理論。由於這些實驗的詳情非常複雜,牽涉到複雜的科學推論,因此多數科學家傾向於相信德高望重的巴斯德研究院。

埃爾利希愈來愈憤恨,念茲在茲為自己辯護,還變得相當易怒,把所有同行分為贊成受體論的「朋友」,及反對受體論的「敵人」。一九○二年,他寫信給威廉.亨利.韋爾奇(William Henry Welch):「我很高興能把你當成最溫暖的朋友,但更重要的是,你可以運用這理論的幫助,達到新的成就,並獲得重要洞見。」相反地,他對德國哈勒市(Halle)的某藥理學家說:「讀了文獻的公正之人,都會把你視為一大敵手。」

最反對受體論的人之一,就是麥克斯.馮.葛魯伯(Max von Gruber)。葛魯伯為慕尼黑大學知名的衛生學教授,沒有人比他更令埃爾利希惱火。雖然葛魯伯肯定埃爾利希對於新興免疫學的貢獻,他仍發表了好幾篇論文,批評埃爾利希的受體論只是純屬臆測,擺脫不了「完全缺乏證據」的包袱。葛魯伯的疑慮相當合理,因為當時的科學家確實無法在人體中找到任何藥物受體。不過,埃爾利希卻將這位衛生學家的批評斥之為「愚蠢」、「不值一顧」。埃爾利希甚至在火車上大罵葛魯伯,因此被趕下車。葛魯伯倒是比較冷靜地寫道:「我只是批評埃爾利希在理論中有太多假設,受到的批判又太少。」


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