2018年8月21日

《便宜沒好藥?:一段學名藥和當代醫療的糾葛》書介暨導讀會場記

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作者:林子勤(陽明科技與社會研究所研究生、
精神科醫師)

2018/8/15由左岸文化與誠品書店合辦的分享導讀會,邀請本書中文版推薦序作者郭文華主講。在一個小時的演講中,郭文華提供聽眾閱讀本書時的背景資訊,也提出本書對台灣讀者可能的在地啟發 

由作者提供

名字重要嗎?

開場自我介紹時,郭文華從自己的「名字」談起,似乎已經開始連結到本書的主題。郭老師客氣地說,「市面上有三個郭文華,只有不出名的那個才是我」。

「名字」確實是人們理解許多事情的起點。郭文華提及自己過去在麻省理工學院曾參與原廠藥的臨床試驗研究。大眾對於「原廠藥」也許會直接連結到「好藥」或「新藥」,但藥物世界的實況並不只是這樣。從美國回台後,郭文華持續進行一些藥物相關的社會研究,但他認為台灣民眾離這些議題仍然很遠,並沒有很多公共的討論。他慶幸《便宜沒好藥?》這樣一本書在台灣出版了,透過這位哈佛畢業、口才與文筆都極好的作者J. Greene,終於有機會將藥物的議題呈現給大眾了解。

藥物產業的刻版印象

提到新藥的研發,有些刻板印象總是反覆出現,例如這是「需要投入高度資金」、「研發時間長」、「知識密集」、「品質管理嚴格」、「具創新價值」的一個產業。而這些印象都形塑了製藥產業的特殊性。

相較之下,「學名藥」的刻板印象就與原廠藥相反:「便宜」、「品質堪憂」、「不具創新價值」等等。在台灣,學名藥似乎也已經被貼上了某些標籤。透過這本書,讀者將發現,在美國也有這樣的現象,而本書作者正是企圖要澄清這些刻板印象。

由吳嘉苓老師提供


學名藥的存在感

雖然學名藥在台灣已被貼上一些標籤,但這些藥物其實仍低調地存在於台灣的市場與生活中,也受政府的法規所管理。那麼為何這些學名藥仍然給人「比不上原廠藥」的印象呢?郭文華認為,這必須從一些歷史背景來了解。

舉「普拿疼」、或者「維骨力」這些令人耳熟能詳的名字,其實都是原廠藥開發時所使用的「商品名」,某種程度而言就代表了一種「品牌」。而這樣的一種品牌與專利,也就是新藥產業宣稱的「知識」所在。更確切地說,這個足以宣稱專利的知識就是藥物的化學主成分。然而,在主成份以外,製藥產業其實仍有其他技術存在,例如賦形劑、副成份等等,這是大眾未必會注意到的細節。

藥物的個人性與公共性

在日常生活中,人們多少有一些使用藥物的個人經驗或偏好。而在公共政策的討論中,藥物該如何管理規範,並無法只仰賴這些個人經驗或偏好來決定,所以難免在討論藥物議題時會出現一些爭議。例如近日某些藥物因為中國原料的問題必須回收,或者是某些醫師談到使用原廠藥與台廠藥治療患者的經驗差異等等。在這些爭議背後,究竟有哪些結構性的因素存在呢?郭文華認為這正是此書所提供的主要概念。

相較於市面上談論「吃甚麼藥才對」的書,本書真正要談是:「為何你還迷失在原廠藥的迷思裡?」進一步,它可以促使讀者從這樣的迷思中跳出來,看見這個產業的相關細節。

作者的兩個尊重:歷史發展與技術細節

相較於貼標籤式的議論,郭文華認為本書具有兩種STS(科技與社會)研究風格的元素,首先是尊重歷史的發展,其次是尊重技術細節。作者以豐富的資料說明歷史沒有想像中簡單,也深入描述藥物產業的各種細節。有這樣能力的寫作者並不多,本書作者J. Greene正是非常具有這樣資格的人。

郭文華簡介J. Greene在哈佛大學時期就跨領域雙修生物學與人類學,碩士時轉了一個彎跟著A. KleinmanJim YongP. Farmer等著名學者做公共衛生的研究,進而開始注意到藥物的重要角色,最後他跟隨醫學史大師A. Brandt,從歷史角度切入,探討藥物相關議題。在這樣的背景與環境下,作者逐漸累積出書寫這個主題的材料與能力。

藥品生命週期(出處

打破藥物生命週期的迷思

作者之所以需要引用大量歷史與技術細節,是因為自1984年《藥價競爭及專利期間延長法案》(Hatch-Waxman Act)出現後,各界普遍存在著一個「藥物生命週期」的想像。在這樣的生命週期中,一個藥物似乎循著可預期的生命軸線演化:從一開始得到創新專利,接著進入開發;開發完成後維持優勢到專利過期,接著競爭者(學名藥)出現,於是此藥便不再具有創新的價值。從J. Greene的研究看來,這樣的「藥物生命週期」想像是與歷史發展不符的,而這也是他為何需要用一整本書來釐清的脈絡。

名字裡面有甚麼?

綜觀本書的架構,作者從「學名」的概念談起。郭文華說明,學名藥的英文「generic」這個字至少有兩個含意:一個是「產生」、一個是「類別」。新藥「產生」的同時也代表一種新的「類別」出現。從這個角度切入,作者提醒學名藥的歷史其實由來已久,並不是有了藥廠、官方管理者、法律才開始的。真正的歷史發展是甚麼?這就是本書的主軸之一。

從命名開始談起,作者展示了藥物的命名史,凸顯了人類建立世界秩序的企圖,但也充滿了各種權力競逐的張力。建立起名字的同時,便建立了一種秩序與類別。有了這樣的秩序與類別後,也就留下了品牌經爭的空間。

沒有學名藥這種東西?

作者回顧沒有學名藥的時代,試問為何人們可以忍受這個狀態這麼久?郭文華舉例說明:今日的消費者是否能想像,市面上只有一個品牌的可樂存在呢?學名藥的出現,某種程度是讓使用者不只有機會喝可口可樂,也有機會選擇喝百事可樂。此外,某些後來才出現的學名藥品牌,其實早就開始為原廠代工生產藥物了。反過來說,某些原廠品牌,也可能在評估成本/利益後,自己開立生產線開始生產藥物。這些都呈現了原廠藥廠與學名藥廠之間的多重關係。

相似性的科學

回到可樂的比喻,郭文化簡介第三章的重點在於回顧科學如何判定,百事可樂與可口可樂喝起來是否一樣好喝呢?也就是如何判定兩種藥物是否相似呢?作者回顧歷史上人們為了解決這樣的問題,出現了些光怪陸離、不可思議的現象。

替代的規則

第四章開始,作者繼續談政府透過法規建立了判定標準後,接著必須有相對應的政策來扶植學名藥的生存。其中很重要的是,第三方支付的制度中(例如健康保險),開始去評估用學名藥取代原廠藥是否值得?這樣的取代過程在美國是否成功,又如何進展?郭文華賣了個關子:「歷史的發展永遠出現在意外中」。這也是這本書引人入勝之處。

學名藥消費的自相矛盾

第五章作者進一步分析藥物產業中更多重的互動關係:其中包含消費者、醫師、藥師等等。儘管藥物在許多方面具有商品的特質,但事實上又不只是商品。如果只是商品的話,互動關係也僅止於廠商(藥廠)與消費者(患者)之間,那麼醫療產業中的其他角色(例如醫師或藥師)也就理當沒有存在的必要了。因此,學名藥的消費確實存在著很特殊且複雜的互動關係。

由郭文華老師提供


本書在台灣的可能啟發?

總結來說,這絕對不是一本談論「吃甚麼藥才對」的書。此外,作者在這本書中,一方面呈現了「醫療化」其實是一種「創新」,但同時也是一種壟斷。這也與近年更細膩的醫療化理論中提及,醫師並不是醫療化過程中唯一的主角,至少還有病人組織、健保(第三方支付)、以及生技製藥產業這三種角色,本書某種程度呼應了這個部分。

對台灣的讀者而言,郭文華老師建議各類讀者在閱讀本書的同時,可以對照台灣的現況做一些對照,無論是台灣的法規、市場、健康保險體系等等。其中他認為,這本書有機會開啟一個重新檢視台灣學名藥體制的機會。簡單而言,我們有一個撕掉學名藥標籤,扭轉學名藥刻版印象的機會,也是一個開啟更多對話的機會。

*作者簡介:林子勤,精神科醫師,現職為伯特利身心診所醫師,9月起將於陽明科技與社會所進修,關注當代醫療與社會爭議。
**本文感謝陽明大學科技與社會研究所郭文華老師及陳禹安審閱,惟文責由作者自負。

2018年8月16日

《重新與人對話:迎接數位時代的人際考驗,修補親密關係的對話療法》第四章(下)

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作者:雪莉.特克(Sherry Turkle


封面由時報出版提供



有個喚起記憶的新東西還不賴

臉書為了慶祝創立十週年,運用演算法創造出一種「精彩集錦回顧」,把用戶加入臉書以來的「重大時刻」拼湊成一段影片。那個演算法是根據哪則貼文和照片獲得最多的「讚」和留言來判斷重要性。在這個例子中,多數人覺得這種演算法促成的自省式回顧很有趣,毫無惡意或不妥。一篇有關「精彩集錦回顧」的報導指出,根據臉書的演算法,去年他的「精彩時刻」之一是他發文問:「誰想看美式足球?」不過,臉書這種數位策展有更嚴肅的一面:它讓一些人思考究竟什麼才是真正重要的。

「精彩集錦回顧」成為一種敘事框架,用戶並不介意臉書幫他們先做好第一版草稿,並給他們修訂的機會。一位有三個孩子的父親還把「精彩集錦回顧」列印出來,趁早上和家人用餐時,拿出來閒聊。他告訴我,他很高興能把它印出來:「我不可能自己做出那麼漂亮的剪貼簿!這實在太棒了!」

「精彩集錦回顧」這個功能推出不久,我收到四十幾歲的席德來信,他罹患漸凍症(ALS),又名路格裡克氏症(Lou Gehrig’s disease)。他在信中提起他看到二〇一三年的「精彩集錦回顧」時,心情五味雜陳,因為他就是那年被診斷出罹患漸凍症的。

我呆坐在那兒不知過了多久去年此時我正好預約看骨科以解決雙手出現的怪現象也許我早該有預感發生了什麼事 但我沒有幾個月後我的家庭生活起了變化我被診斷出罹患漸凍症這種病無法醫治沒有療法只能聽天由命二〇一三年初我還對此一無所知

席德點下按鍵,看了臉書幫他做的二〇一三年「精彩集錦回顧」。果然,那組集錦並未抓出那一年對他的真正意義。那也是沒辦法的事:時間軸「必須正經八百地看待一些事,裡頭有一張我兒子滿周歲的照片,後面緊接著是我診斷出罹患漸凍症的消息,中間僅隔著一小段配樂。」

席德在那封信的一開始就提到,任何自動化的系統都無法明白漸凍人的人生,不知道確診那件事究竟對之前和之後的人生造成怎樣的改變。但信末席德又改變了念頭,他說,也許臉書的精彩集錦回顧「確實為我歸納出二〇一三年的意義了」。那一年充滿了類似電影的快速剪接,快到令人難以忍受,一下子就從切生日蛋糕的日常動態,迅速切換到就診及「死亡宣判」。臉書確實抓到了這個令人措手不及的精髓,「但是落差太大了,令人不忍卒睹⋯⋯我知道集錦影片切換到下個鏡頭時,人生突然天翻地覆,這叫我如何看得下去」。

席德的經驗顯示,運用演算法來思考自我是很複雜的事。想要了解對席德真正重要的事,你需要懂得想像罹患絕症的生活是什麼樣子。一般人也許明白,對比太強烈時,令人難以承受。不過,機器彙整的影像確實促使席德以新的方式思考過去那一年。面對死亡是一種超現實的對比,就像「為生日派對買氣球」相對於「不存在於人世的必然」那樣的落差。臉書影片的快速剪接促使席德想到這點。臉書的演算法當然不是為了產生這種效果而寫的,但結果卻促使一個人這樣想了。

我讀著席德的信,心想:有個喚起記憶的新東西還不賴,重點在於我們怎麼運用它。但生活中的東西確實限制了我們講述故事的方式。在臉書和推特上,我們想講別人喜歡、想追蹤的事。常有人告訴我:「推特是我的生活實錄,臉書是我的日記。」但梅麗莎的例子清楚顯示,公開的日記就像出版品一樣,使我們很容易試圖取悅讀者。當我們運用追蹤身體狀況的裝置來幫我們了解自我時,也受到另一種限制:我們會想要自圓其說,想辦法看數字編故事。

穿戴技術的運用就是一個常見的例子,我們運用穿戴式裝置來蒐集我們的心率、呼吸、排汗、體溫、運動、睡眠習慣等資料。這些資料可以直接顯示在手機上,我們可以參考那些數據來改善身體機能。行走的步數可以鼓勵我們養成更好的運動習慣。另一種追蹤式App是運用生理訊號來洞悉我們的心理狀態。

這種想要把追蹤裝置穿戴在身上的渴望,很像我們那個世代幾乎人人都想要有一枚「心情戒指」(mood ring,能隨心情改變顏色)的衝動。差別在於,那個戒指雖然有趣,但沒什麼威信或憑據可言。現代的穿戴式追蹤裝置則有強大的權威性,我們對個人身心的看法和裝置衡量出來的數據息息相關。

有些追蹤型App是使用感應器來為你解讀身體狀況,有些則要求你告知心情、專注度或是你和伴侶的爭吵頻率。久而久之,就會出現微妙的變化。就某些意義來說,「你」變成了本週行走的步數(相對於上週行走的步數);「你」變成了這兩個月來降低的靜止心率(resting heart rate)。你對自我的看法,逐漸變成各種可衡量要素的總和。邏輯上,自我追蹤不是一種機械式的自我看法,也不是把自我價值貶低為一個數字,但那會讓人習慣把自己想成一個由可衡量的單位和成就所組成的個體,因此你自然而然會問:「我的分數是多少?」

一九八〇年代,我撰文寫下:從精神分析到電腦文化的發展,是一種從意義邁向機制的轉變,由深刻轉成淺薄。當時,大家逐漸以電腦運算(computation)來比喻大腦運作,所以我們不再把自己視為人類語言和歷史構成的個體,而是可用機器程式碼模擬的模型。

如今「量化自我」或「演算自我」當然是那個宏大故事的一部分,但也增添了新的內容。量化自我不是以電腦作為人的模型,而是直接要求我們把自己當成運算物件,必須輸出愈來愈多可知的狀態。精神分析自我(psychoanalytic self)是回顧歷史,因為歷史會留下語言痕跡;演算自我則是查看時間序列上可追蹤的資料點。

數字和敘事

數字充滿了魅力,一般人喜歡以資料解析和分數來界定自己,這不是什麼新鮮事。我們從以前就對占星術、性格測驗、雜誌上的小測試著迷。富蘭克林在自傳裡提到,他自己設計了一套自我追蹤計畫,每天檢核十三項個人美德。而現代人不過是多了App,方便我們追蹤那些東西及更多的數據罷了。我們的生活(身心各方面)有愈來愈多的面向可以用數據呈現,並用演算法加以分析。而且過程中,這類應用程式常要求我們把自己和演算法視為黑盒子。

例如,二十一歲的崔西使用線上日記程式《七五〇字》(750 Words),但這個應用程式只提供數據,沒闡述那些數字的意義,她覺得很失望。每天崔西用那個程式寫七百五十字,那個程式會分析她寫的內容,例如比較她每天寫的內容與之前的內容,也比較她和其他用戶寫的內容。接著,程式會評斷其文字的成熟度、情色度、暴力度,以及寫了多少髒話(崔西覺得程式是在評斷她這個人,而不是她寫的文字),然後解讀她心裡掛念著什麼。我訪問崔西時,她覺得那個程式令她困惑,因為上週某天,程式告訴她,她的日記顯示她滿腦子想著「死亡」。

崔西是個反差很大的研究對象。她既是體育健將,也是哲學系的學生,大學畢業後想去戲劇學校繼續深造。她購買Fitbit 之後,開始熟悉這類資料回饋裝置(feedback device)。Fitbit是一種流行商品,可提供用戶每日行走步數、卡路里消耗量、睡眠品質等數據。自從用了Fitbit 後,她開始對能夠提供其他資料回饋的裝置感到好奇。我訪問她時,她已經使用《七五〇字》半年了。

《七五〇字》說她滿腦子想著死亡那天,她的日記描述她和朋友的對話使她覺得自己遭到誤解了。崔西說,把那件事寫下來的感覺很好,但是看到程式的解讀結果後,她覺得很沮喪。她不懂的是,她覺得自己遭到朋友誤解,跟死亡有什麼關係?她想了解那個演算法究竟是怎麼算的。

我很驚訝我的日記顯示我比其他人更關注死亡其實我不在意系統比較我的日記內容和其他所有用戶的內容我覺得比較難以接受的是和自己的比較 那很難不去在意所以系統顯示的結果促使我開始思考 那個 死亡分析實在太奇怪了我很想知道系統為什麼會那樣想

最令崔西失望的是,程式促使她開始思考後,卻沒有提供其他的機制以接收她的想法或抗議。崔西說:「這個程式不是我的治療師,我們之間沒有那種關係。我無法問它為什麼會有那種感覺,也不覺得我滿腦子都想著死亡。」即使《七五〇字》可以告訴她,哪些字詞「促使」程式做出那樣的分析,她也不確定那種解釋會有幫助。崔西想要的不是解釋,而是對話。

科技評論家耶夫根尼.莫洛佐夫(Evgeny Morozov)認為,崔西獲得的那種資料有局限性,因為敘事被簡化成數字了,現在那個數字似乎成了定局。莫洛佐夫擔心,你從黑盒子取得數據後,很容易就停下來,不再繼續追問,因為你已經感到滿意(或很不滿)。

但是,當我們對這類裝置提供的資料愈來愈講究後,我們知道第一次衝動未必是最後一次衝動,我們可以用那些數據勾勒出敘事。事實上,我們在崔西身上就看到她有衝動想要這樣做(「我很想知道系統為什麼會那樣想」)。我訪問了一些自認為很愛「量化自我運動」(quantified self movement)的人,他們都把感應器和程式提供的資料帶來受訪了,並試圖用那些數據來勾勒敘事。

例如,最近一位三十幾歲的離婚婦女就抱持這種想法,她在部落格上發布了一篇自省文,標題是「量化分手」。在離婚後的日子裡,她追蹤自己發了幾則簡訊、打了幾通電話(以及打給誰)、聽了什麼歌曲(按快樂或悲傷分類)、去了哪些地方、買了哪些沒必要的東西及浪費了多少錢。她也追蹤睡眠和清醒的時數、何時運動及運動多久、何時外出用餐和看電影、何時在大庭廣眾下落淚,以及何時上社群媒體發文。

那篇內容實在太吸引人了,但我讀她的文章時,覺得那些內容好像某種原始資料,可以用來寫成另一篇故事,描述那些購物、淚水、歌曲意味著什麼。那段經歷是否讓她回想起令她感到孤單的其他日子,或痛失其他人事物的狀況?

所以哪種方法有助於走出失婚的陰影?從她的故事可以看出哪些是潛在的阻礙嗎?她需要什麼樣的支持?在部落格上,這種內容少之又少。但我們確實知道,她試過線上交友,認識了喜歡的人。「剛認識的那四週,他們彼此傳了一千一百四十六則簡訊,平均每天四十點九則」,但後來就不了了之了。我們可以從這些資料推論出什麼嗎?她自己又得出什麼結論呢?「量化分手」還是需要敘事。

有些熱衷於量化自我的人遇到家人過世時,也會追蹤悲痛期間的活動數據,他們說他們不想遺漏悼念過程的任何細節。那種想要記下一切的衝動確實令人佩服,也很感人,但我也不禁納悶,那麼認真地追蹤悲傷,會不會因為太忙於記錄而感受不到悲傷呢?談論我們的情緒衝動並賦予它一個數字,會讓我們持續感受到那個情緒嗎?還是讓我們分心?因為一旦把情緒分門別類以後,我們就好像對那個情緒做了「有建設性」的處理,不需要再去多想了。

追蹤哀慟的心情究竟是幫我們哀傷,還是反而讓我們抽離了哀傷?如果我們覺得有必要用數字來開始與結束我們的故事,我們是不是反而局限了講述的故事?

人類學家娜塔莎.道.舒爾訪問了許多量化自我運動的愛好者,她正針對那些訪談進行民族誌研究。在那些訪談中,那些熱愛「自我追蹤」的人紛紛站出來講述他們的故事。舒爾寫道:「量化自我運動的一大活動是『展示和講述』(Show and Tell)。讓每個自我追蹤的人都有機會上台,講述他們追蹤數據的故事,以及從中學到了什麼等等。」舒爾很喜歡這類活動,她問:「數字不正是講故事的要素嗎?」

但我覺得答案沒那麼簡單。數字確實是講故事的要素,但數字不僅是要素而已。我們得到一個數字後,即使我們得自己負責勾勒出整個故事,那個數字通常帶有特殊的重要性。數字往往局限了故事的建構,因為講出來的故事必須符合那個數字。量化的資料史可為故事的建構提供素材,但是在這裡,語言暴露了我們的意圖,我們把追蹤程式的「輸出數據」說成「結果」,但它們並不是結果。它們只是第一步,但我們往往就停在那裡,不再想第二步了。

因為當我們覺得程式顯示的數據毫無意義時,也拿它沒輒,無處可問。所以當《七五〇字》顯示出令崔西困惑的「結果」時(她覺得她沒有老是想著死亡),那個程式也沒有提供進一步的指引和對談者。崔西只覺得莫名其妙,光看數字完全不知道怎麼進一步了解她的文字和死亡有什麼關係。

我和英特爾(Intel)的心理學家瑪格麗特.莫里斯(Margaret E. Morris)討論到追蹤和自省。過去十多年來,莫里斯一直在研究那些幫人記錄及觀察情緒和身體健康的應用程式。她回想這些年來的研究時,覺得她設計的回饋裝置「最適合作為起點,而非終點,因為作為起點時,效用最強」,而且「每種裝置都能開啟對話」。關於這類裝置對健康和家庭動態的影響,其實源自於對話

莫里斯說,有時對話是由某位家庭成員或朋友啟動的,她舉了一個案例:他們要求一位長期罹病而足不出戶的女士利用手機App 通報心情。這個名叫「心情地圖」(Mood Map)的App 每天都會要求她在螢幕上輸入心情好幾次。她感到憂鬱時,那個App 會建議一些認知行為療法的技巧,幫她以更正面的方式看待事物。在這個案例中,啟動對話的是那位女士的兒子,他也使用那個App。那個App 讓他有機會詢問母親為什麼感到孤單,若是沒有那個App,他也無從得知母親的心情。莫里斯表示:「這些科技之所以有影響力,是因為它們在過程中啟動了對話。」

洞察與實務:精神分析文化

身為心理學家,我受過談話技巧的訓練,那是精神分析的對話技巧,那種技巧會建議不開心的卡拉採取不同的觀點。如今,一些非古典的療法也採用許多古典精神分析的理念,這種療法通常稱為「精神動力治療」(psychodynamic)。在這裡,我稱它們為「對話療法」(talk therapy),因為這就是我說的那種有療效的對話。相較於標榜「自我量化」功能的科技,對話療法是以解讀技巧來了解你的生活經歷。這裡我舉兩種技巧為例,來說明對話療法所鼓勵的對話類型。

第一種技巧是不講究字面意義,耐心地聆聽話語,等著那些話語把你帶往任何地方。治療師營造一種對話空間,讓你在毫無自我審查下,想到什麼就說出來。相較之下,演算法則有特定的規格。對話療法是鼓勵你暢所欲言,天馬行空。

第二種技巧是特別注意過往關係的遺跡如何留存至今。為此,對話療法會營造出一種空間,治療師在裡面不是擔任對談的夥伴,而是維持比較中立的立場。如此一來,當我們把過去的情感投射在治療師身上時,就很容易看得出來。這種情感可能很多元,有的正面、有的負面(例如關於遭到拋棄、愛、依賴或怒氣等等)。我們的情感投射就是所謂的移情(transference):我們對治療師表露的情感,不是因為他們做了什麼,而是因為我們是怎樣的人,那是我們帶到諮詢室的過往遺跡。

能夠找出這些情感並加以討論,就能得到很大的收穫。因為這些情感投射也最有可能被帶進其他的關係中,那時會更難以辨識、更難理出頭緒。

在對話療法的安心氣氛下,你發現你在不自覺中對自己撒了小謊,而且那個謊言有很大的效果。你學會停下來自省並修正。你會發現,有時你責怪治療師忽略了你,但你其實是在責怪以前那個忽略你的人。同樣地,你也發現,有時你責怪某位摯友有某些特質,但那些特質其實是你對自己最不滿的地方。如果你覺得丈夫揮金如土,你應該先自問,你是否擔心自己過於揮霍。

這種有療效的對話持續地進行,久而久之,一種特殊的自省模式就出現了。你把注意力放在這上面,但任憑心思神遊。你專注在細節上,發現平凡事物中的隱藏面向。對話療法讓整個步調減緩下來,讓那些隱藏的面向能夠慢慢地展現出來。漸漸地,心理諮商室裡的技巧使日常對話的意義變得更加明晰。

我講這些的目的,不是要教大家了解精神分析的入門知識,我只是想說:精神動力治療的感受性──它對意義的專注、對耐心及培養療效關係的執著,認為「關注看似無關,實則相關」的概念終將獲得回報的信念──可以為我們的數位文化貢獻很多。尤其,當我們面對那些想要利用演算法來掌握我們狀況的科技時,精神分析傳統可以建議我們如何運用那些科技的方法。

電腦程式告訴卡拉她不快樂時,她把原因歸咎於她和男友不合。一旦掌握了這種「證據」,她覺得她無法坐視不管,精神分析傳統把卡拉這種反應稱為「付諸行動」或「行動化」(act up)。由於卡拉的內心感到矛盾,她覺得唯有改變才能抒解這種矛盾感。於是她採取了行動,但那個行動和程式的數據沒有確切的關聯,然而行動使她暫時覺得自己掌控了一切。

對話療法鼓勵我們,當我們迫不及待想要「解決」問題時,先進行自省,而且即刻進行!精神分析傳統認為,尚未了解自我就貿然行動,通常無助於改善狀況。前面提過,如果卡拉拿她的問題去找治療師,治療師可能會問她,是不是因為男友讓她感到安心,所以她才會放心地在男友面前展現不開心的感受。細節不容忽視,那種感覺雖然令人不安,卻是值得的。

如果你選擇「付諸行動」,不僅促成了改變,可能還會掀起危機。你製造的所有新雜訊,可能會掩蓋你原本試圖了解的感受。儘管付諸行動有這種缺點,但那通常是大家最先嘗試的因應方式。對話療法的核心,在於聆聽對話中的自己,從而了解自己的想法。當你陷入自己一手掀起的危機時,就做不到這點了。俗話說:「停下來思考」(stop and think),對話療法則把這句話進一步擴充為:「停下來聆聽自己的思考」(stop and listen to yourself thinking)。

對話療法的對話沒有任何預設的規矩。那些對話之所以有療效,不是因為治療師傳達了資訊,而是因為他們在對話中培養了關係。精神分析師亞當.菲利浦斯(Adam Phillips)稱精神分析是「兩人的獨處」。每次治療完滿結束時,患者將治療師的聲音「銘記於心」,他學會當自己的對話夥伴,學會在反應乍現時先考慮再三,學會自問:「現在究竟是誰在說話?這些感覺是從哪裡來的?在我指責大家忽視我之前,我是不是也忽視了大家?」

在對話療法的積極傾聽模式中,你不僅學會關注言語,也關注音樂、靜默,以及別人說話時聽起來感覺如何。同時,你也學會用這種注意力來傾聽自己。你學會避免自我審查,認真地看待自己。你學會辨識自己的行為有什麼型態,學會尊重歷史。你知道你若不隨時保持警覺,歷史很容易重演。

精神分析強化了對話的文化,因為它顯示我們可以從對話中受惠良多。它告訴我們,對話展開的方式因人而異,那和你的過往以及交談對象的過往有關。對話有一個特點很重要,我前面提過,精神分析不只是一種療法而已,它也貢獻了一套彰顯核心價值的詞彙:耐心、意義、敘事中心。

這些詞彙有人批評,有些事情也有待商榷,但它確實是一種有效的方法,即使在這個講究科技的時代裡依然適用。當快樂追蹤程式顯現出令你不解的數據時,你會知道怎麼去質問那個結果。你會知道答案不在於程式顯示的數據,而在於它幫你開啟的對話,以及你是否準備好啟動對話了。我們的量化自我行動留下了資料線索,那些線索是故事的起頭,而非結果,也不是結論。

我幻想未來大家看到追蹤程式輸出的數據時,有一位電腦科學家可以為我們解釋演算法是怎麼運作的,還有一位治療師可以幫我們把數據放入生活的脈絡中解讀。不過,比較實際的做法是,我們自己發展出一種雙重的感受性:精神分析和科技文化之間必要的協力合作。

本文由時報出版授權刊登