2018年7月16日

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》推薦序(下)

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郭文華(國立陽明大學科技與社會研究所/
公共衛生研究所教授)

本書封面由左岸文化提供

去品牌藥物的歷史起源與演化

本書是在這樣的脈絡下從學名藥看現代製藥的演化。不同於一般藥物史,本書貼近產業又兼具社會敏銳度與學術深度,顯示作者獨特的背景與觀點。葛林出身哈佛大學,從大學部(主修生物與人類學)到醫學院與博士,接受優質的醫學人文教育。與許多醫師研究者(M.D.-Ph.D)一樣,葛林的學術啟蒙於數位跨界前輩,精神科醫師與跨文化醫療先驅者凱博文(Arthur Kleinman)與感染科醫師與國際衛生專家法默(Paul Farmer)與金勇(Jim Yong Kim)等,從人類學親近醫學與社會,特別是南美洲殖民經驗與用藥文化。但他最終跟隨醫學史大師艾倫.布藍德(Allan Brandt),以美國近代醫學取得科學史博士學位,並在知名的布萊根婦女醫院(Brigham and women’s Hospital)完成住院醫師訓練。

這段期間葛林出版他的博士論文,也是第一本著作《按數字下藥:打造藥物與疾病》(Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease)。得力於豐厚的醫學史資料、一流的臨床環境與學術社群,葛林選擇三種處理慢性病的藥物——噻嗪類利尿劑(Diuril,學名Chlorothiazide)、磺醯尿素類降血糖藥(Orinase,學名Tolbutamide)與他汀類降血脂藥(Mevacor,學名Lovastatin),從研發、行銷與臨床使用看相關的行動者——科學家、醫師、藥廠與它們的產品如何型塑「用數字定義」與「用藥物管理」的健康地景。雖然二十世紀不能說是醫學史研究的主流,但有賴作者的精緻分析與獨到觀點,為這些似近還遠的慢性病預防與治療拉出歷史縱深,提出介於知識史與社會史的新取徑,讓這本書一舉成名,得到美國藥學史學會的愛德華.克雷默(Edward Kremers)獎與國際科技的社會研究學會(Society for the Social Studies of Science)瑞秋.卡森(Rachel Carson)獎的肯定。

此後葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究(science, technology and society studiesSTS)中得其所哉。從二〇〇八年到二〇一二年間他與艾倫.布藍德一樣任教哈佛大學的科學史系與醫學院,擔任藥物流行病學與藥事經濟學教席。他參與社會醫學科與醫師科學家學程的教學,也在頂尖的《美國醫學會雜誌》(JAMA)與《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of MedicineNEJM )中發表藥物與臨床試驗的歷史分析。轉任約翰.霍普金斯大學後他除了繼續研究外也重拾聽診器,在與大學合作的東巴爾的摩醫療中心(East Baltimore Medical Center)擔任第一線臨床工作。他不但與醫藥史學者華金斯(Elizabeth Siegel Watkins)與康卓(Flurin Condrau)合編《開藥:近代美國的處方領用、使用與濫用》(Prescribed: Writing, Filling, Using, and Abusing the Prescription in Modern America2012)與《治療革命:藥物與二十世紀的社會變遷》(Therapeutic Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century2016),更與資深STS研究學者希斯蒙都(Sergio Sismondo)合編《藥物研究讀本》(The Pharmaceutical Studies Reader2015),提倡跨領域、多學科的藥物與社會研究。

本書體現葛林對藥物與社會的研究理想,或可說是兼具學術性與社會意義的歷史書寫。如前所述,現代製藥的創新性某種程度上仰賴專利,而專利又需要龐大經費與人力才能轉化成可賺錢的商品。但本書不附會製藥產業的邪惡,也不過譽學名藥破解法規的機巧。相反地,作者回到藥物史的原點,指出學名現象之於醫藥體系的意義,是它的英文書名Generic: The Unbranding of Modern Medicine的主標題。在此「generic」不是熟悉的形容詞用法,而是作為名詞的「不特定稱呼」。因此本書的中心關懷是:為何藥物要「去品牌」(unbrand),成為訴求市場的「剪標品」?抑或是反過來問:如果現在學名藥泛指某類不特定稱呼的藥物,那它們原先的「特定稱呼」會是什麼?

顯然,專利並非歷史上辨識藥物的唯一方式。對此,與本書同年出版,歷史學者加百列(Joseph M. Gabriel)的專書《醫藥壟斷:智慧財產權與近代製藥產業的源起》(Medical Monopoly: Intellectual Property Rights and the Origins of the Modern Pharmaceutical Industry2014)提供必要的前情提要。十九世紀上半葉美國的醫師與藥師基本上不開專利藥或品牌藥,認為這種行為將助長壟斷,違背醫藥是活人濟世的共有資產的理念(即所謂「把關藥」〔ethical drugs〕的概念)。但美國內戰後這樣的觀念開始鬆動。智慧財產權與商標逐步在倫理、法律與科學上站穩腳步,不再成為醫療人員開藥的道德障礙,而這樣的轉向也讓藥廠致力投資專利,提升品質,做好品牌藥物(proprietary drugs),造就製藥產業的興起。

續著加百列的故事回到本書,作者葛林以歷史學家的嚴謹,臨床醫師的同理切進二十世紀的醫藥體制,如庖丁解牛般悠遊自在。與一般學術書不同,本書分為六個部分十四章,章章短小精悍。但它不是討好輕薄的科普書,可以快速翻過或者隨意挑個章節進入。喜歡平鋪直敘的讀者或許迷惑作者溯前帶後的非典型敘事,想儘速瞭解學名藥原理的讀者要等到第三部分才會看到具體介紹。但作者的堅持很清楚:要瞭解學名藥就不能忽略學名現象之下藥物研發與競合的歷史發展。要掌握市場動態就不能只談學名藥物美價廉,不深究創新(innovation)在打造醫藥生態的關鍵角色。

於是本書從「正名」開始,為讀者開展在藥品秩序化過程中誕生的學名(第一部分)。簡單說,為了方便管理合成藥產業,避免大眾的用藥誤導,十九世紀末開始出現介於詰屈聱牙的化合物稱呼與繁複商品名之間的俗名或者是通用名,並透過像《美國藥典》之類的官方典籍進行體系化。藥廠持續為自己的商品命名,但在與美國醫學會的折衝中磨合出學名的產出機制。對他們來說,如何讓學名不「惡紫奪朱」搶了商品光彩,甚至取代自家產品,是一九六〇年代的話題。

交代這段「史前史」之後,第二部分處理學名藥產業的現身。一九六二年食品與藥品法修正案中授權衛生與公共服務部訂出統一學名,原先定位不明的「無名藥」也就有了身分,與摻偽假藥有所區隔,不至被污名化後一籌莫展。但一直到一九七〇年代,也就是醫藥黃金時代「神奇子彈」的專利開始過期後,這些學名藥廠才有機會用自家好藥打出一片天。這樣說,十九世紀以商品壟斷的藥品市場在二十世紀前半葉分化成以專利為界,各有品牌的學名藥與原廠藥。雖然產品態勢看似涇渭分明,但生產端則曖昧不清。原廠藥廠以「創新不足」的老梗貶抑學名藥廠,但同時仗著堅實的製造基礎跨界學名藥。一些學名藥廠本來就是原廠「代工」,發展自有品牌也是常理。更何況一些學名藥還可以趁亂而起,搶在專利到期前就達陣上市。

如何處理開放競爭後的管制亂象是第三部份的主題。前面提到一九六〇年的修法確立臨床試驗體制,大舉拉高藥品上市的審查門檻。因此,如果一九八四年的《海契韋克斯曼法案》( Hatch-Waxman Act)讓學名藥可以跳過不確定的研發過程便可分食市場,就要有說得過去的法規論述,「學名藥相似性」便是在這樣的基調下產生的。

雖然藥品相等性或可取代性不是新話題,但隨著藥物法規的發展這兩個概念於一九六〇年代後重回焦點。原廠藥廠試圖阻擋,指出同成分藥品(即學名藥)不見得有一定藥效,或者在使用上與原廠藥有差異。但既然學名藥是既成事實,許多人透過藥品的競爭而受惠,這些差異就不宜誇大。於是,一方面美國FDA統一藥物生體可用率(bio-availability)的標準,保住學名藥的上市之路,另一方面原廠藥廠則不買單,堅持學名藥是「未受檢驗」的產品。

雖然學名藥與原廠產品的比較莫衷一是,但從群體健康的角度它確實活絡了照護系統,創造繞過原廠把持的替代方案(第四部分)。只是與十九世紀把關藥的想法相反,此時如何說服醫事人員從摻偽假藥的泥淖中脫困,相信學名產品可以接手原廠品牌,變成政府的難題。但這一回合製藥產業已非吳下阿蒙。雖然全國性的統一規定並未出現,以《紐約州安全、有效與可互換藥物處方集》(New York Formulary of Safe, Effective, and Interchangeable Drugs)為代表,各州開始立法為學名藥廠背書,將醫療還原成健康的公共財。

而像這樣牽涉公共利益、專業與法規管理的現象也從藥品的消費端看出(第五部分)。一方面學名藥廠如同原廠的競爭者,可以向消費者推銷產品,提醒他們的健康權益,而原先是原廠藥「消費者」的醫師們則受到來自病患需求的挑戰。而關注焦點移到藥房與賣場等通路,學名藥以其製作品質獲得上架機會,但同時期消費運動發起的去品牌「通用食品」(generic food)則不被美國FDA認同,顯示主管機關面對食品與藥品管制的矛盾立場。

就結果而論,學名藥站穩了腳步,從一九六〇年代市占率百分之十增加到二〇一〇年的近百分之八十,對長期予取予求的創新製藥產業造成壓力。這不全是學名藥廠的功勞,而是公共衛生、專業自主與市場角力的結果。因此,作者在本書的最後一部分帶出三個本世紀的發展。第一是同療效替代(therapeutic substitution)與「模仿藥」(“me-too” drugs)問題。相較於學名藥同成分卻藥效不同的論述,模仿藥是成分類似(因此不是學名藥),但實際藥效差異不大的藥物。這些藥物固然增加市場選擇性,但是否可以學名藥施行「替代」,考驗著醫療的專業判斷。第二是健康保險機構的興起與健康科技評估(health technology assessment)。過去原廠藥與學名藥直接在市場廝殺,現在主戰場轉移到保險的藥物處方集,透過給付方式操弄開藥行為。同時保險機構也有自己的考量。不管原廠藥還是學名藥,承保單位會透過科技評估衡量藥效與進貨成本。第三是來自海外的學名藥挑戰。在美國的大藥廠關心海外市場,但在智慧財產權談判上遭遇阻力,不像在國內一樣呼風喚雨,讓一些學名藥廠可以成長坐大。而呼應美國的醫藥需求,海外的學名藥大廠則順勢叩關美國,分食市場大餅。

究竟學名藥何去何從?迥異於商品與全球化的抽象批評,葛林回到藥物的基本關懷——創新與分享。在製藥產業從小分子的合成藥往大分子的生物製劑邁進時,學名現象繼續存在,但這次的主角是生技藥品。生技藥品不算學名藥,但依循著學名藥打出來的研發脈絡發展。另一方面,作者指出學名藥完成「創造競爭,打破壟斷」的階段任務,開立學名藥成為各界共識,但跨國藥廠的品牌角逐才正開始,對此他不樂觀。他指出這些大藥廠挾龐大資本翻弄原廠藥與學名藥,用品牌將這些產品納入旗下,回到二十世紀初期製藥大廠主導品牌與市場的光景,值得有志者關注。

和而不同,積極對話的藥物社會研究

這本藥物與社會的精彩研究獲得醫學史、科學史、醫療社會學、公共衛生、醫學人類學、醫學與化學領域期刊的關注。書評者肯定本書的重要,但重點不同。就書寫手法而言有人看到時間的延伸,有人看到主題的鋪陳。就內容來看有人認為本書對美國FDA的分析十分精彩,有人則從本書看到學名藥的全球流動。而最令人震驚的自然是「generic」的概念。如索博達(Debra Swoboda)在《健康與疾病社會學》(Sociology of Health &Illness)期刊的書評指出的,本書一言以蔽之是指出「學名藥宣稱與品牌相同但卻不同;任何斷言它們相同的說法遮掩了兩者之間的差異」。

同為醫師人文學者,在藥物與社會的研究裡耕耘,對我來說本書的重要啟示不是學界讚譽,而是社會影響。在本書出版後葛林接受各種電台,包括美國公共廣播電台的訪問,將這個冷門議題打進《紐約時報》、《富比世》與《紐約客》等大眾媒體,提醒大家重估作為「老技術」的學名藥的市場可能。在這個意義上本書已經不只如羅林斯(Michael D Rawlins)在《柳葉刀》(Lancet)的書評所說,將學名藥研究「帶出生命」;它進一步讓傳統的文史研究與當代議題對話,共同找尋群體健康的可能。

這讓我憶起研究東亞臨床試驗時「和而不同」的同好。這些人中有的關心墨西哥的學名藥產業,有的正處理非洲的藥物供給與健康計畫,有的試圖串接印度學名藥與生技產業,有的才出版阿根廷精神用藥的專書。在傳統學科分類中我們單打獨鬥,題目各不相同,但藥物這既尖端又普遍,既資本密集又活人濟世的科技讓我們認識彼此,從案例裡拼湊全球製藥(global pharmaceuticals)的複雜圖像。數年後我們陸續在學界安身立命,但沒讓成果束之高閣。我們出版著作,也在國際衛生、全球政治經濟、健康產業的反省上積極加入討論,提出建議。

也是在這群朋友的介紹下我知道本書作者,參加他《按數字下藥》專書在4S會議的討論。但有機會跟他長談時這本書的英文版已即將出版。在馬尼拉的艷陽下我們分享在波士頓的共同老師與朋友,醫師人文學者的生涯規畫,自然還有這本書。學名藥不算我熟悉的領域,葛林也剛到亞洲,對東亞製藥不熟。雖然如此,我們都習慣與專業交流的方式,迅速將各自所學傾囊以告,也找到幾個有趣的合作課題,相談甚歡。此後我們時有聯絡,加上左岸出版社林巧玲女士的慧眼,以致有本書的出版。本書翻譯自二〇一四年的精裝本,但他特別為中文版撰寫長序,補充他「老藥新生」的觀點,點出亞洲製藥的動態與提醒二〇一六年才通過的《二十一世紀醫療法案》,誠意十足。

雖然如此,我們終需面對自己的學名藥困境。臺灣製藥業始於一九二〇年代,特色是藥廠家數多,水準參差不齊,創新上並未著力,外商則挾其強勢品牌主宰市場,類似十九世紀的美國。一九八二年實施的優良藥品製造標準(Good Manufacturing PracticeGMP)是藥業轉型的里程碑。透過專職稽查與追蹤考核,原先約五五〇家的西藥廠在實施後的五年內陸續減少到二一一家,一些老牌學名藥廠商如生達、永信、中化等則擴大版圖,穩健精進。而政府也逐步提升製藥品質,在二〇〇五年與二〇一四完成現行優良藥品製造作業標準(current Good Manufacturing PracticescGMP)與PIC/S GMP稽查,讓一一〇家藥廠與國際接軌,是藥政的里程碑。

如果臺灣學名藥已經「與世界同步」,健保也將學名藥納入,使用比例高達七成,那為何大家還是對它們沒有信心?前面我用三個事件提醒讀者學名藥不光是個人感受,更與藥物法規、健康體制與全球政治相關。從本書出發,在本文最後我分享幾個粗淺觀察。首先是市場與健保。本書第四與第五部分提及學名藥替代的市場競逐,在臺灣健保署是最大買家,但給付卻並非純然根據市場機制,一些原廠藥即使專利到期後依然有較高給付價格,延續品牌效應。對此,二〇一四年健保署打出支持學名藥的「三同」政策,宣布專利逾期且給付超過十五年的老藥不分原廠或學名都給付相同價格。當然原廠藥多半進口,需要較高成本,但是就事論事,適用「三同」政策的原廠藥在失去市場壟斷後還享有品牌優勢,大可不必動輒宣稱退出臺灣。

相較跨國藥廠以出走促使政府試辦藥價差額負擔,以自費填補品牌選擇的差價,學名藥雖有「三同」政策支持,但無法改變它在健保下生存不易的現實。不但學名藥的品牌存在感遠低於學名(對醫師)或者是原廠商品名(對病患),每兩年的給付檢討不斷下修藥價,大幅壓低學名藥的利潤。二〇一五年《天下》雜誌的專輯說得好:「救命的藥,比一顆糖果還便宜;補充營養的點滴,價格竟不如一瓶罐裝水……。這麼『好康』的價格,真的是消費者的福音嗎?」當然,我們無須就此質疑學名藥的品質,但將本求利,藥物製作的門檻並不低。要讓學名藥變成薄利多銷的「良心」企業,那市場操作就要更加靈活,有時要併購與擴張,風險不比經營原廠藥小。本書提到的學名藥廠天王梯瓦(Teva)一度引領風騷,但二〇一七年的錯誤投資導致債務危機與市值暴跌便是一例。

另一個學名藥的觀察是品牌與臨床在地性。在一般學名藥的討論裡往往將原廠藥當作標準,只要比原廠藥使用劑量稍多,用藥期間較長就認為藥效不如原廠。確實,一顆藥丸裡大多數內容是賦形劑,要能顆顆與原廠相同幾乎不可能,而本書也從療效相等的觀念為原廠藥學名藥「不可共量」的兩難解套。事實上,學名藥的最大貢獻不是技術創新,而是打破壟斷,提供醫師、藥師與病患更多治療選擇,例如本書第五部分所指出它對特定族群的用藥幫助。如果這種說法言之成理,那我們似乎不必過於在意學名藥是否與原廠藥完全一樣(因為它們不會一樣),而是回歸臨床,在個別病患與藥物之間找到最佳的治療策略。

對此,日本經驗值得參考。眾所周知日本製藥在一九六〇年代與一九七〇年代被詬病沒有創新,多半仿製原廠藥或者是推出模仿藥。但如果先放下這些成見,會發現他們是用「國藥國用」的想法打造適合日本人的藥物。以阿斯匹靈來說,日本版的藥不但有不同於歐美的小劑量,在製程上也做足功夫,推出腸溶錠、緩衝錠與腸溶顆粒錠等劑型,滿足使用者的要求。又例如大家愛比較的抗生素,在引進第一代頭孢子菌素藥物時日本藥廠不但重新製作,更透過醫師的臨床經驗找出適合的使用方式放進使用說明。我認為學名藥固然受惠於原廠,有效成分無庸置疑,但一味拘泥於原廠設定的使用方式,忽略藥物的臨床在地性,似乎也矯枉過正,拘束了醫師藥師揮灑專業的空間。

最後從學名藥的角度談中藥的發展。在政府整頓製藥產業之際中藥也引進GMP制度,在二〇〇五年以查驗與輔導方式將中藥廠加以轉型,更計畫在二〇二五年部分實施PIC/S GMP認證。這些法規的改進,參照近年來政府推出的「中草藥產業技術發展五年計畫」(2001-2005)與「生技製藥國家型計畫」的中醫藥部分與「中醫藥現代化與國際化」等大型研究計畫,顯示臺灣善用豐富使用經驗與研究基礎,結合產官學,在中草藥領域拔得頭籌的企圖心。只是「立足中藥,放眼全球」的說法雖然吸引人,但如何找出創新之道則人言各殊。

不同於原廠藥的專利研發模式,本書「品牌中心」的論點提供中藥發展的另類可能。具體而言,中藥內容上類似學名藥,藥方來自經典,藥材來自大自然,不算是祕密。雖然如此,因為臺灣大多使用科學中藥,也就是中藥的濃縮顆粒,在製作、劑型與確認藥效上都有許多研發空間。因此,如果要打造現代中醫藥產業,政府一方面可以繼續鼓勵廠商找出中藥有效成分,申請專利,但同時也應該透過審核機制,協助優良藥廠建立品牌(或者用本書作者的說法,是「再品牌化」),以優質產品開拓市場,貢獻群體健康。

總結本文。葛林是新一代的醫師,也是新一代的人文研究者。他身具多學科訓練,處理跨領域的課題,主張從醫療生態的過去看到未來。他這幾年往來亞洲,關心全球的藥物流動,也在藥品與藥價議題上以STS專家身分參與立法聽證。我們期待他來台建言,但先讓這本書來引導大家進入製藥的「魔衣櫥」,在時空穿越中對藥物與社會研究、學名藥,以至於製藥體制的前世今生有新的認識。

本文由左岸文化授權刊登

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》推薦序(上)

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郭文華(國立陽明大學科技與社會研究所/
公共衛生研究所教授)


藥櫥裡的時空穿越:從學名藥看現代製藥的前世今生

艾德蒙:「先生,你也會在那裡嗎?」
亞斯藍:「是的,不過在那裡我有另一個名字,你得用那個名字來認識我。這正是你們被帶到納尼亞的原因。在這裡你知道我一點,在那裡會更知道我。」
──C. S. Lewis,《納尼亞傳奇:黎明行者號》
The Chronicles of Narnia: The Voyage of the Dawn Treader

本書封面由左岸文化提供

讀進尖端的日常科技

這是期待已久,從藥物切入醫療體制的好書。作者傑瑞米.葛林(Jeremy Greene)任教於醫學史重鎮約翰.霍普金斯大學,專長為藥物與社會,他也是內科醫師,不斷從實作中汲取歷史書寫的線索。相較過往用偉大醫師與醫療發現串起的大事記,或者爬梳現代醫學起源,解構其客觀性的概念分析,或者聚焦臨床,探究醫病互動中體現的身體論述,這本書提供扣合製藥趨勢,反省臨床操作,直指市場的跨界書寫,情節緊湊,高潮疊起。

此間不乏批判高騰的研發費用、問題重重的臨床試驗,甚至是藥價黑洞的內幕報導,這本書有何特出之處?它是產業分析、商業史,還是批判醫療的社會研究?對此,我認為可以先從這本書的主題――「藥物」開始。很少人可以自信地說他從小到大從沒用過藥。就算沒上醫院,沒看過醫師,他們或許去過藥房買過成藥,上超市買維他命,喝過各種提神飲料,更別說在醫食同源的概念下,把傳統藥物當進補食材天天服用。正如醫學人文大師威廉.奧斯勒(William Osler)的睿智觀察:人天生渴求藥物;歷世累代的勇猛劑量早已養大身體對藥的胃口。是人類對藥物的渴望將他們從其他動物中區分出來。

確實。人與藥物的糾纏歷史源遠流長。從長生妙藥到愛情靈藥,從天然動植物到合成配方,從處方藥到萬靈丹,從養生煉丹到疫苗製劑,從管制嚴格的成癮物質到打擊惡疫的生技新藥,藥品是天天使用,無所不在的日常科技,更是目前影響全球產業,價值不菲的尖端商品,引起產官學界的關注。

這些關注部分反映在日益興盛的藥物與治理的歷史研究。這裡我以專業與公衛角度,在「專業、市場與研究倫理:歷史上的藥品與臨床試驗」課綱裡整理相關文獻。簡單說,藥物是高度管制的商品,層出不窮的藥害造就嚴格的立法,讓藥品從研發、製造到流通銷售都要層層把關。而管制要有讓人服氣的遊戲規則。以美國來說,一九六二年食品與藥品法修正案(Kefauver Harris Amendment)確立當代臨床試驗的架構。藥物不但要安全可靠,還要證明有足夠療效(substantial evidence of effectiveness for the product’s intended use)才能獲得核准。換句話說,即便藥廠擁有藥品專利,如果不能讓它們通過審查就不能上市回本,更不用說賺錢。另外複雜的臨床試驗帶動美國食品藥物管理局(Food and Drug AdministrationFDA)與創新製藥產業(以Pharmaceutical Research and Manufacturers of AmericaPhRMA為代表)的擴張。前者為廣大藥物使用者把關,後者則護送產品儘早上市。這兩者的交手攻防構成製藥業的尖端形象。不但進入產業的門檻不斷提高,造成藥廠的寡佔特質,跨國藥廠更灑下大筆經費在準備臨床試驗資料與通過審查。

如果回溯製藥產業與日常生活的反差,藥物的發展歷程也有特殊之處。醫學史家克爾.瓦丁頓(Keir Waddington)在《歐洲醫療五百年》中指出十六世紀以降自助醫療(medical self-help)的需求,帶動以藥物為中心的醫療市場。走方郎中(quacks)固然在此過程中扮演重要推手,但正規醫師也沒閒著,有大力抨擊者,也有加入市場,發明與販售成藥者,造就不斷擴張,繁榮興盛的品牌醫藥經濟。這些藥品不但宣稱製作精良、有名流加持,更扣合在地文化,提供生物醫療無法輕易許諾的治療保證。時至今日,這些藥品早已走出藥房,以各種身份出現在生活周遭,東西方無不如此。它們打出傳統老藥名號,宣稱傳承經典名方,可抹可噴,內服外用任君選擇,是藥物的市場性格。

而消費者是市場的主體。相較自一九九〇年代後半在美國迅速增加,鋪天蓋地的藥物直通消費者廣告(direct-to-customer advertizing)與名人代言,臺灣「社會醫療化」(medicalization of society)的趨勢尚不明顯。但或許是此間兼具中西與傳統另類的多元醫療特性,藥物成為養生保健,打開話匣的話題。從「先求不傷身再求效果」,「與醫師處方箋成分相同」、「已獲得美國FDA肯定」的一般性說法,到「國產藥用起來效果較差」與「服用合成藥物反而延誤病情」之類的挑逗言論,反映大家渴求好藥,但對繁複的法規科學(regulatory science)與製藥體制無從認識,信任不足,既期待又怕受傷害的矛盾心理。這是藥物與社會的難題,也是目前醫療史亟待突破的領域。

好藥還是劣貨?學名藥的政治經濟學

在這個意義下,學名藥提供看似不起眼但十分重要的切入點。對於不熟悉藥物研發的讀者,一個瞭解學名藥的好例子是普拿疼(Panadol®)。它是四五年級生的回憶,也是目前最常使用的退燒止痛藥,但「普拿疼」其實只是像「可口可樂」一樣的商品名,最初由葛蘭素史克(GlaxoSmithKlineGSK)藥廠所生產,而它的主成分乙醯胺酚(Acetaminophen)才是學名或公定名。雖然普拿疼大名鼎鼎,但市場上以乙醯胺酚為主成分的藥品多達兩百種以上,包括此間常見的斯斯或伏冒,還有小兒常用的安佳熱等。這些藥在現實世界有不同名稱,但只要翻翻藥典,會發現它們分享同一個學名。

學名藥也是許多醫師的臨床日常。在筆者接受臨床訓練時記住藥品的學名是重要的一部分,因為學名是固定的,以此為準瞭解使用劑型或劑量更清楚。至於評價方面,本書作者認為學名藥是健康照護體系中少數「便宜有好貨」的例子,但這個看法與大家的印象或有落差。學名藥在臺灣常被認為是「劣貨」或次級品。老一輩醫師看過太多本地生產、品質參差的「品牌模仿藥」,一些醫師也承認他們不相信學名藥,覺得它們成色不足,藥效不穩,不夠創新。學名藥當然合法有用,要不然衛生機關不會准予上市。但對一些病人來說,使用這些藥不但沒有撿到便宜的感覺,反而有種無從選擇的無奈。

雖然學名藥的優劣人言各殊,但如果抽離個人感受,將格局放大到產業與健康照護體系,意義便有所不同,以下用三個事件分析。

在長達一年多的折衝後,二〇一八年三月美國總統川普在壓力下撤守調降藥價的競選承諾,改以鬆綁管制來促進市場競爭。在川普當選之初這些擁有專利,標榜創新的藥廠曾推演最壞狀況,認為政府會大力介入聯邦醫療保險(Medicare),或者大舉引進國外學名藥產品,但結果並未如此。在節制藥價的前提上川普一方面將部分藥物納入議價範疇,同時美國FDA也放寬管制,加速審查,讓藥物可以迅速引進,相互競爭。

往回推幾個月,當美國因為推翻患者保護與平價醫療法案(〔Patient Protection and Affordable Care Act〕也就是所謂「歐巴馬健保」),各界沸沸揚揚之際,臺灣立法院於二〇一七年十二月通過《藥事法》修正,引進專利連結制度(patent linkage),讓國內學名藥審查與其是否侵害跨國原廠藥專利掛鉤,興訟時甚至將延緩國內學名藥發行上市許可。這個修正是因應台美貿易暨投資架構協定(Trade and Investment Framework Agreement)會議及跨太平洋夥伴協定(Trans-Pacific Partnership, TPP,現改名跨太平洋夥伴全面進展協定)規範,引起相關人士批評。他們認為此舉將不利本土學名藥的競爭,經濟部也於二〇一八年四月在公共政策網路參與平台回應,指出臺灣的藥廠不能侷限於學名藥與國內市場,而必須以併購、開發與挑戰專利權等方式積極擴展。事實上,這次修法同時納入學名藥獨占制度,鼓勵本土藥廠思考升級戰略,而衛生福利部食品藥物管理署(臺灣FDA)也在幾個月前宣示與通過「國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造」(PIC/S GMP)稽查的學名藥廠攜手合作,揮軍東南亞市場。

再往回到二〇一六年。當年二月,C型肝炎原廠口服新藥取得台灣上市許可。相較過去的干擾素加雷巴威林(ribavirin)治療,新藥尚未傳出副作用,療程較短,但價格昂貴。因此有代辦業者從印度、孟加拉引進學名藥,但定價不一,品質不明,造成市場混亂。政府雖然編列預算因應,但緩不濟急,被媒體砲轟失職。於是健保署以專款專用方式在二〇一七年一月將原廠藥納入給付,以病況與治療策略來決定優先使用對象,總額為八千人。之後名額逐步放寬,到二〇一八年時治療名額已增加到一六四四〇人。對此政策演變媒體加以肯定,並指出世界衛生組織宣示二〇三〇年撲滅肝炎,全球進入「根除競賽」,呼籲加碼全公費治療方案。但也有藥政專家黃文鴻質疑當局購買原廠藥的策略,認為台灣應該善用國家高度洽商在本地生產學名藥。這樣不但確保藥物來源,節省支出,更可強化製藥產業並推動國際衛生。

在這三個事件裡我們看到學名藥催動的國際政治與製藥產業折衝。即使是有能力研發新藥,主導市場的美國,依然需要學名藥來維持群體健康。而原廠藥為了在專利到期前穿透海外市場,則不惜督促政府透過貿易談判,以智慧財產權之名要求貿易對手配合管制。而台灣則在具有「國病」意義的肝炎上受到學名藥挑戰。它打亂政府將新藥納入健保給付的時程,也讓政府默許患者以自費方式進口藥物。

這樣說,原廠藥與學名藥看似《納尼亞傳奇》裡的現實與魔幻世界,各自生產與流通,但實際上並非如此。以專利為「魔衣櫥」,它們相互連動,相生相剋。沒有原廠藥廠的研發不會有可用的新藥,也沒有蓄勢待發的學名藥。沒有這些潛在的競爭對手原廠藥不會精進,以新專利阻擋學名藥上市。而原廠的專利佈局是學名藥的研發焦點,突破後才能以競爭性價格搶奪市場。如果將醫藥當作一個以專業與專利框住的領域與市場,學名藥是挑逗規則,打破壟斷的推動者。學名藥一方面挑戰製藥業高科技因此高獲利的論述,一方面也在不遜於原廠藥物的前提下給予使用者多元的治療選擇。

本文由左岸文化授權刊登

2018年7月12日

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》繁體中文版序

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讓老藥再次年輕
傑瑞米・葛林(Jeremy A. Greene
約翰‧霍普金斯大學醫學系和醫學史系


本書封面由左岸文化提供

這是一本討論相似與差異,以及這兩個概念為什麼是現代醫學的重要概念的書。這也是一本關於新與舊的書。當我們聚焦於健康照護領域的未來前景而忽略歷史時,我們將面臨危險。從二○一四年本書的第一版發表以來,這種忽略歷史的代價只會變得更明顯。

《便宜沒好藥?》探究了一個相對新穎的事物的歷史:現代學名藥。這些膠囊、藥錠、液劑與針劑的銷售是依據相似性,在製造商、監管者、立法者與保險者構成的網絡的允許下,它能取代較昂貴的原廠藥。本書討論的主要是北美的相似性科學,這讓學名藥可以被視為原廠藥的對應物;它相等,但比較便宜。在醫療支出持續高漲的時代,學名藥是少數真正降低藥費的方法。很多人會認為原廠藥太貴,而對所有人來說,學名藥應該是夠好的。不過,從本書出版以來,學名藥的生產與消費(以及成長中的學名藥替換帶來的希望與恐懼)也越來越全球化,這個現象對東亞讀者而言別具意義。

雖然本書的重點是美國學名藥的興起,但如果我們想知道手中的藥物是否等同處方開立的藥物,我們就更要瞭解東亞藥業在全球藥物供應鏈的地位。例如:今天的中國藥廠已經深入原料藥(active pharmaceutical ingredientsAPIs,譯註:藥品中發揮效果的活性成分,可加工為成品藥〔finished pharmaceutical productFPP〕)的製造,這些原料藥繼續投入世界各地的學名藥生產,包括印度、巴西、歐洲與美國。與此同時,中國藥廠涉及全球偽藥交易的惡名,也影響了他們在全球學名藥市場的競爭力,這是他們亟欲擺脫的形象。這些兩極化的故事,一端是學名藥廠扮演英雄角色,生產便宜好用的藥物,另一端是它扮演邪惡壞人,用危險的低價販售救命藥物,在在呼應二十世紀中葉美國對學名藥廠產業的論述。

同樣地,隨著其他東亞藥廠也在國內外的學名藥市場占有一席之地(包括瓜分了越來越多的美國學名藥市場),認定學名藥是「相同,只是比較便宜」的證據基礎就變得十分關鍵,它建立了這些藥物在全球貿易中的合法性。從台灣與日本自二○一四年起交涉跨太平洋夥伴協定(〔Trans-Pacific Partnership, TPP〕現改名跨太平洋夥伴全面進展協定)的過程,我們可以見證智慧財產權與審查途徑(亦即簡易新藥申請〔abbreviated new drug applicationsANDAs〕與「第四類認證」〔paragraph IV〕)對學名藥核可的重要性。即使藥品只是跨太平洋夥伴協定的爭點之一,若想瞭解東亞製藥產業對跨太平洋夥伴協定的立場的巨大差異,我們必須先分析東亞各國的藥物市場,他們在歷史上是以怎樣不同的方式看待原廠藥與學名藥。

本書在巴爾的摩付梓時,《紐約時報》與某些媒體刊登了幾篇報導,指出美國的老藥現在變貴了。舉例來說,臨床上大量開立的抗生素去氧羥四環素(doxycycline),它的專利過期了幾十年,卻因為短缺與生產壟斷,其售價飆升超過百分之九千。其他便宜且普遍的心衰竭學名藥,包括地高辛(digoxin)、伊速必得(isosorbide)與硝普鈉(nitroprusside),在專利過期的幾十年後出現新的銷售瓶頸,導致藥價飛漲。這些都打破了受專利保護的新藥才會有藥價問題的普遍觀點。老藥理當是更便宜的藥?它們不是,至少不再是。

二○一五年的夏天,這些涓滴般的關注匯聚成了洪流,因為製藥界出現了一位行徑誇張的惡徒:馬丁.史克瑞里(Martin Shkreli),他對全世界展現他是怎麼把古老、便宜且專利過期的基本藥物再次變得昂貴,讓生命受威脅的腦感染患者買不起這些藥。史克瑞里手下的圖靈製藥(Turing Pharmaceuticals,譯註:史克瑞里為創始人,曾任執行長)收購了抗寄生蟲藥達拉匹林(Daraprim,學名為必利美達民〔pyrimethamine〕)的美國獨家經銷權,這個上市幾十年的老藥名列世界衛生組織基本藥品清單,在大多數國家只賣幾美分。當新聞報導這個賣了六十二年的老藥,在美國的單顆售價從十三點五美元劇增為七百五十美元時,圖靈的事跡便迅速爆紅,促使民主黨籍總統參選人桑德斯、希拉蕊與共和黨籍參選人川普都發表聲明,將設法控制藥價攀升。史克瑞里的評論只是火上加油。他在一場訪談中宣稱,新藥價就是由眼前的病患承擔,而當某位記者爭論製藥者能否隨意設定藥價時,史克瑞里罵他是「白癡」。

史克瑞里不是單一個案;在達拉匹林的價格暴漲前,這種哄抬手法已經出現。安美卓(Amedra Pharmaceuticals)對阿苯達唑(albendazole)做了非常類似的事。阿苯達唑是一種專利過期的抗寄生蟲藥,和達拉匹林一樣,在大多數國家只賣幾分錢。我在二○一五年初學到教訓。當時,我想為我在巴爾的摩門診的病患開藥,治療他的蟯蟲症(美國最常見的寄生蟲感染),卻發現一九七一年上市的藥,現在兩顆要賣三百三十美元。安美卓壟斷了美國的阿苯達唑市場,改以商品名(阿本薩〔Albenza〕)販售,單顆要價超過一百五十美元。這類抗寄生蟲藥除了阿苯達唑,還有另外一種選擇,那就是美鞭達唑(mebendazole)。然而當梯瓦(全世界最大的學名藥廠)停止向美國市場供應美鞭達唑後,它的銷售權也被安美卓收購。今天,美國消費者還是買不到美鞭達唑。這導致醫療補助計畫對阿苯達唑的支出持續上升,從二○○八年的年支出低於十萬美元,增加到二○一三年的七百五十萬美元以上。

變貴的老藥不只是抗寄生蟲藥。從二○一四年本書出版後,我看過糖尿病患者因為買不起胰島素(在一九二三年取得專利)而病情惡化,差點需要住院,也看過氣喘病患因為買不起吸入型沙丁胺醇(在一九六八年上市)而急性發作。直到二○一六年,這兩種藥物在美國都沒有平價的學名藥。包括治療痛風、心臟病與癌症的老藥,甚至連最基本的生理食鹽水點滴也變貴了。這些商品是對健康照顧極為重要的基礎結構(infrastructure),其短缺與藥價上漲反覆侵蝕美國的健康照護系統,使老藥再次變得不可得。

為什麼生理食鹽水點滴現在可以賣超過五百美元?為什麼一劑胰島素要價超過兩百美元?這部分是因為我們對醫療系統的展望總是喜新厭舊。我寫這本書的主要目標便是彰顯歷史分析的重要性,這是讓我們能在現代存活的工具。認真探討學名藥的歷史,可以幫助我們理解這些曾被認為平凡無奇的事物,揭露其中的假想、政治與知識形式。

提起學名藥,我們不可能不使用某些歷史論述,然而我們很少停下來仔細審視這些說法。學名藥是老藥,即使此刻它取得了美國食品藥物管理局的許可在美上市,或者取得了歐洲藥物管理局的許可在歐洲上市,或者取得了中國國家食品藥品監督管理總局(China Food and Drug Administration)或台灣食品藥物管理署的許可。學名藥是新藥變老之後的產物,在我們用來區分昂貴新藥與便宜舊藥的藥物自然生命週期中,它是第二部分。一旦新藥獲得食品藥物管理局核准,它就能享有數種國家默許的壟斷,以及昂貴的價格(某些藥物治療每年所需花費超過十萬美元,有些療程單次超過五十萬美元),這些都由消費者承擔,以維繫新藥研發的經濟誘因。只有隨著時間流逝,這些曾經新穎的藥物成為歷史,才進入學名藥的領域。新藥變老後,一連串的改變接連發生。專利過期,市場獨占權瓦解,公司不再分配資源給直接對消費者投送(direct-to-consumer)的廣告,業務投注心力在別的產品線。其他取得許可的競爭藥廠也推出自己的學名藥,藥價開始降低,一開始只有一點點(當市面上只有二到三家藥廠在製造同樣的藥品時),接著大幅下滑(特別是有四家或更多競爭者在販賣同樣的藥品時)。

當今的藥物政策多半認為,專利期內的原廠藥與專利過期的學名藥的歷史關係是理所當然的,這平衡了製藥創新與藥物取得。在藥物生命週期的第一(專利保護)階段,新藥享有專利壟斷,以償付研發新藥的巨額支出。到了第二(專利過期)階段,藥價隨競爭下降,有效的便宜藥物隨手可得。在美國,這種對藥物生命週期的解讀正式納入了一九八四年的《藥物價格競爭和專利期恢復法》,讓原廠藥與學名藥產業(以及它們分別對應的共和與民主黨議員)達成重大協議,一方面讓競爭學名藥加速通過,一方面延長原廠藥的專利年限。雷根總統在簽署這項法案時宣稱,「總括來看,這項法案將會放寬監管、增加競爭、節省政府支出,最棒的是,美國人民能省錢,同時還可以使用製藥科學能提供的最佳藥物。人人都是贏家。」以雷根的話來說,學名藥能解決美國的藥價問題,正因為這是自由市場解決方案,他們相信看不見的手會把事情做好。

然而,近年的證據顯示,這種藥物與歷史的流行論述不是百分之百準確。某些藥物進入了第三階段,這些比較老的藥不是新藥,也不能重新認定為老藥,當只有少數或只剩一間藥廠在生產這些藥物時,它們面對的競爭就降低到某種程度,直接打破了「老藥=便宜藥」的等式。要理解這條等式為何失效,我們必須知道學名藥是在什麼樣的脈絡下出現,以及它們如何成為確保人們能取得可負擔的高品質必須藥品的首要方法。為了探討眼前的專利過期藥物價格問題,我們必須從批判的角度思考,學名藥起先是怎麼變成日常物品,它需要哪種相似性證明,讓它可以替換其他藥物,以及學名藥的政治經濟在過去七十年發生了什麼變化。如果想建設性地思考現在的藥價問題,我們就需要仔細檢視,為什麼我們一開始會認為學名藥是降低藥價的好工具。

隨著老藥變貴的問題在這幾年引起越來越多臨床醫師、政策制定者與病患的注意,我有許多機會討論此議題,包括醫院研討會、臨床期刊、美國眾議院聽證會、美國參議院、美國國家學術院(National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine)、食品藥物管理局,以及公共論壇,包括《消費者報導》(Consumer Reports)、《富比士》與流行雜誌。在所有場合,我總是勻出時間,爭取機會,主張歷史思考對解決健康照護困境的重要性。在生物醫療的創新殿堂,我們太容易輕忽「老」藥的價值。美國國會近年少數由兩黨合作通過的法案,也就是二○一六年的《二十一世紀醫療法案》(21st Century Cures Act)。這法案完全聚焦於扶持新藥開發,即使上述事件告訴我們,取得老藥的問題也同樣迫切。如同本書探討的,當我們在探究二十一世紀的醫療時,如果忽略了二十世紀醫療可近性降低的問題,那反而是幫倒忙。如果我們稍微深入挖掘,我們便能理解學名藥不只是一種老藥,它本身就是創新發生的場所,是持續塑造新科學、新政治與新經濟的地方。這本歷史著作謹獻給這個讓老事物再次翻新的艱難任務。

京都,二○一八年

本文由左岸文化授權刊登

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》前言節選

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學名藥的歷史
作者:傑瑞米・葛林(Jeremy A. Greene
約翰‧霍普金斯大學醫學系和醫學史系


本書封面由左岸文化提供

表面上,賽費與董教授面對的問題都和學名藥無關;賽費承受的是行政人員被他自己管理的產業收買的風險;董教授遭遇的則是研究著作權在大企業贊助之下的脆弱。不過,我們也可以把賽費與董教授視為平行人物,他們都落入了原廠藥與學名藥之間相似與相異的脈絡。賽費是受勛公僕,他領導著新的監管機關,負責確保所有宣稱相同的藥物是真的相同。然而貪腐與偏袒迷惑了他的官僚,某些相似性的科學主張也被證實是詐騙手法,遮蔽了原廠藥與學名藥的差異。董教授是臨床藥學領域的明日之星,她與藥廠簽下合約,準備提出新的科學證據來說明原廠藥與學名藥的差異。但是,當她的研究反而提供有力的相似性證明時,從產品差異化獲得高額利潤的大型企業就開始打壓她。他們的故事揭示了藥物相等性的科學與政治是個難以通行的危險地帶。

無論是食品藥物管理局、學術機構、原廠藥廠或學名藥廠,沒有人能從這些醜聞中全身而退。賽費與董教授的苦難提醒了我們,公衛與私人市場的交集危機四伏,沒有多少人是真正的英雄或惡棍,而多數人都在承受這些後果。一方面,許多病患因為藥物的專利保護無法負擔治療費用,儘管這些藥可能(在他們患病的幾年後)有平價的學名藥版本。另一方面,也有不少病患抱怨他們服用的憂鬱症、癲癇或糖尿病藥物自從換成永遠在改版的學名藥之後,不管是配方、過敏反應、安慰劑效應或任何理由,總是不如那個熟悉的藍色藥丸。

學名藥本身是個問題,還是解答?顯然兩者都是。為了完整理解過去半世紀圍繞著學名藥的爭議與它的前景,我們必須同時接受賽費面對的問題(虛假的相等性抹去了藥物之間的重要差異)與董教授遭遇的狀況(市場導向的障眼法為等效藥物營造出區別)。多數的學名藥故事只採信其中一方的論述。然而,即使我們知道雙方都充斥巨大的政治經濟利益,如果想超越意識形態來解讀原廠藥與學名藥之間的矛盾,我們還是必須願意和雙方的論點打交道。

本書記述了美國學名藥從二十世紀末到二十一世紀初的社會、政治與文化史,以檢視當兩種健康照護服務被認定為相同時,會有什麼風險。在賽費與董教授的事件裡,有個同樣重要但是較少引起討論的課題,那就是學名藥的發展、流通與消費矛盾。當我們追溯歷史上關於學名藥價值的辯論,我們便會感到不安,對醫學知識的可類推性(generalizability)、科學在公眾政策當中的角色,以及二十世紀末到二十一世紀初,健康照護中漸趨重要的產業面、行銷面與消費者邏輯提出有力的質疑。儘管這些問題越來越急迫,我們仍缺乏一個共通語言來探討學名藥在醫療實務、衛生政策與日常生活中的角色。本書的目標就是運用歷史審視,促使我們和美國醫界的相似性科學與相似性政治進行清楚對話。

這是一段新近的歷史。在二十世紀末以前,沒有哪間藥廠或哪種藥物被特別稱為學名藥廠或學名藥。學名的出現最早能追溯到十九世紀末;十九與二十世紀交界的消費者已經能選擇普強(Upjohn)、施貴寶(Squibb)、派德(Parke, Davis)與史密斯克蘭生產的嗎啡,但是它們並不是「學名藥」。這些藥廠當然都想宣傳自家藥物是高一人等的產品。然而,它們都不是嗎啡的發現者或專利持有者,不能聲稱自己在銷售「創新」藥品或獨家的「原廠藥」。只有在新藥研發開始成長(在二十世紀早期成為顯學,並於二戰年間氾濫),讓原廠藥或新藥能享有十七年(後來增為二十年)的專利保護壟斷後,才使得藥品的「生命週期」成為北美與歐洲市場上的自然現象。隨著壟斷逐漸中止,學名藥的歷史也跟著展開,新種仿製藥物的新市場就此出現。

因此,在二十世紀末越來越重要的學名藥,訴說的是為現代醫學去品牌化(unbranding)的風險與報酬故事。在藥品專利過期後,雖然新藥研發公司失去了法定(de jure)壟斷力,他們還是能透過商標來維持實質(de facto)壟斷,這根本與學名藥的相等性互相矛盾。衝突發生在許多領域,從臨床、商業、政治到法律皆然。直到六○年代,仍有許多州(甚至八○年代中期還有一些)認定藥師以學名藥來調配原廠藥處方是違法摻假(adulteration),必須受罰。即使反替代法(anti-substitution laws)被撤銷了很久,關於誰(是製造商、管理機關、保險業者、開立處方的醫師,還是最終使用這些藥物的病人)能定義什麼樣的證明才「足以」決定相等性的論戰,仍在六○、七○與八○年代阻礙著推動學名藥成為原廠藥功能替代物的努力。事實上,「在什麼情況下兩種藥物算是相同?」這個問題,在不同時空的不同當事者身上得出的答案都不一樣。即使是老調重彈,它仍然是關乎美國衛生政策與醫療實務前景的中心議題。

相似性的科學

從任何角度來看,學名藥都和原廠藥不一樣。如本章開頭所述,它們通常比較便宜(但有時候不是),有著和原版不同的顏色、形狀與大小。學名藥可以替代原廠藥的主張,是基於它們足夠相似,而非完全相同;也就是說,在重要的地方相同。從這樣的觀點來看,學名藥是否等同原廠藥的爭議,也可以理解為藥物在體內發揮藥效的關鍵是什麼的辯論。一顆藥丸是不是就等於它的活性化學成分?還是也有其他部分能大大影響藥效的發揮?這個問題並不像表面上那麼簡單。

隨著原廠藥與學名藥的異同成為二十世紀下半的爭論重點,雙方支持者都使出渾身解數為自己辯護。早期的學名藥廠聲稱,即使產品的顏色、大小與形狀可能和原廠不同,它們還是含有同樣效度與純度的化學活性成分。但是,化學相似性有時也遮蔽了生體差異性。二十世紀末,在原廠藥廠的贊助下,生物藥劑學(biopharmaceutics)這個新的科學領域展現了相同化學物依不同製程能產生各種不同的體內吸收或循環方式,這引起了全國矚目。從業界的品質保證標準,監管單位的優良製造規範,到近代對於準生技學名藥的生物可比性(biocomparability)或生物相似性(biosimilarity)的辯論,一系列衡量藥物異同的新方法接連問世。

對於想要以生理學、病理學和藥理學的普遍法則做為生物醫學實務基礎的人來說,這些相似藥品之間的新型態差異是個棘手的問題。與早期希波克拉底疾病模型的生理學方法相反(每位病人都有其獨特的病程與療法),十九世紀末到二十世紀初的生物醫學以本體論(ontological)理解疾病,讓疾病成為獨立於個案之外的具體可知(knowable)存在。而特定致病原的新知識(理想典型是路易.巴斯德〔Louis Pasteur〕與羅伯.柯霍〔Robert Koch〕的細菌純化培養實驗),讓理性治療的科學得以實現(理想典型是保羅.埃爾利希〔Paul Ehrlich〕的「神奇子彈」抗梅毒藥物、二十世紀中期的抗生素或二十世紀末的理性藥物設計)。如果特定致病原在不同病人身上引發的是相同疾病,他們就可以接受相同治療。生物醫學領域在診斷與治療上的威力,一部分便來自顯著的統一性;也就是說,從探討局部的顯微分子機制所提取出的疾病與治療概念,理論上能用在所有地方,並發揮相同的效果。這樣的生物醫學知識本身就主張一體適用。到處都存在生物醫學,它們也都被期待能表現一致。

從七○年代開始,越來越多的人文社會學者開始質疑生物醫學領域帶有過度去除人性的化約論(reductionistic)與決定論(deterministic)色彩,這些評論的焦點確實就是生物醫學知識的統一性基本原則。有些社會與歷史學家追隨尼可拉斯.朱森(Nicholas Jewson)主張的「病人」從醫療宇宙觀當中消失的論點,他們控訴現代醫學犯下了浮士德魔鬼交易,以出賣靈魂來獲得更精準的干預力。許多醫療人類學家同意凱博文(Arthur Kleinman)的觀點,認為生物醫學是世上「唯一容不下靈魂」的治療系統。世界各地的重要社會科學家比較了看似全球化的生物醫學知識與「在地生物學」(local biologies),後者以相當不同的方式探討其他族群的健康與疾病。

到了近期,臨床醫師、科學家和醫學評論者都越來越瞭解表面上一體適用的生物醫學客體,例如左旋甲狀腺素藥錠,它們並不是堅固的外在現實(external reality),而是近乎柏拉圖式的一廂情願。比較歷史學家已經揭示,生物醫學的臨床實務在不同脈絡有著非常不同的樣貌,例如法國與英國的醫學專科劃分並不相同,法國新生兒科醫師運用保溫箱的方式也和美國醫師不一樣。在撒哈拉以南非洲與北美之間移動的比較民族誌學者,他們又進一步分裂了我們將生物醫學視為一體的認知,例如:波扎那(Botswana)癌症醫院的腫瘤化療對象與臨床實務和波士頓的相似,但是並不相同,即使都屬於生物醫學領域。在同一個大都市的學術型醫學中心,動脈硬化這樣的生物醫學分類,一方面代表心臟內科門診的病人(症狀、徵兆與治療策略),二方面意指心導管室的對象(冠狀動脈攝影,呈現血流與阻塞),三方面也出現在臨床病理實驗室(血管壁內膜上的纖維脂肪斑塊)。

當我們問,同一個分子的兩種版本是否能視為相同藥物的時候,就引發了一系列關於生物醫學客體的普遍性與通用性的重要問題。為此,我們需要新的科學領域、新的健康政策探討方法,以及新的醫學產業與臨床實務的互動關係。同樣地,對學名藥的注意力也讓我們能從看似統一的生物醫學客體中抽取出許多形式的差異或多重性(plurality)。本書以學名藥做為起點,來檢視臨床醫學、公衛與市場當中的相同與相異邏輯。

最初宣稱學名藥和原廠藥「相等,只不過比較便宜」的主張是基於化學邏輯。對分子相等性的要求喚起了這門始於煉金術的科學探究領域,化學長期關注的正是如何以相同原則與相異原則來將物質分門別類。在中世紀後期的歐洲,人造或煉製黃金是否等同於天然礦產黃金的爭議引發了重大衝突。既然黃金普遍被用於治療,這個問題便攸關生死;也就是說,在現有檢測技術無法區分煉製黃金與礦產黃金的情況下,如果兩者在病患體內的生理作用不同該怎麼辦?隨著化學領域鑑定出結構更複雜的分子,化學家投入大量心力來找出看似相近物體之間的重要差異。

十九世紀的有機化學家開始瞭解,一個分子的化學式裡有幾個碳原子、氫原子、氧原子或氮原子不一定能預測它的物質特性。只要一套備有指定數量的黑球、白球、紅球與綠球的結構玩具(Tinkertoy),我們就能組合出多種的分子結構,又稱為幾何異構物(geometrical isomers),它們的沸點、凝固點、氣味、揮發性與可燃性都大不相同。反過來說,各自擁有一套結構玩具的兩人也能組合出兩組結構看似相同實則互為鏡像的模型。二十世紀初的製藥立體化學(stereochemistry)便闡述了基本結構相同的分子的左手與右手型(稱為光學異構物〔optical isomers〕或對掌異構物〔enantiomers〕),它們的物理特性雖然相近(例如沸點和凝固點),和動物生理系統交互作用之下所表現的藥理特性卻天差地遠。

這展現了本書的中心主題,也就是任何宣稱具有相似性的科學主張都隱藏著可能的差異性。鎮靜劑沙利竇邁(thalidomide)的左手與右手型其助眠效果相同,但只有左手型的代謝產物會導致胎兒的先天缺陷。青黴胺(penicillamine)的左手與右手型都能治療類風溼性關節炎,但只有左手型會引發視神經炎。在這些例子當中,相似型態之間的差異造成了嚴重後果。而某些藥物,例如氣管擴張劑沙丁胺醇(albuterol)純化後的左旋沙丁胺醇(levalbuterol),它的立體化學差異對多數病患來說沒什麼影響。我們無法單靠化學領域來完整界定或回答什麼分子型態差異是重要的,而什麼不是。

更確切地說,對藥效的相似性與相異性的疑問,同時也是關於藥理與生理學,經濟與政治,以及道德與信仰的問題,這正是本書的探討目標。藥品並不只是某種分子,它們是依循產業與監管的標準化規範的複雜醫藥技術。就像柯爾特左輪手槍(Colt revolver)的組成零件,或是在亨利.福特紅河工廠(River Rouge)裡參與汽車量產的可隨意互換的生產線勞工,學名藥的前景取決於可替換性,賴其能催生出更合理的健康照護服務系統。類似於其他工業產品,藥品的複製也牽涉複雜的製程,包括一顆膠囊所添加的結合劑、填充劑與安定劑,到如何以精確的壓力製作藥錠。十幾年來,學名藥的批評者反覆尋找著新形態的資料來區別原廠藥與學名藥的製程。潛在的差異性證明(與相似性規定)一如原廠藥與學名藥之間的爭議,仍在持續增長。

醫學的去品牌化

學名藥與原廠藥的歷史讓我們不只聚焦在「何謂相等性」的不同思維模式(來自化學、生物學與產業),還延伸到支配了商品與市場關係的可替換性邏輯。就如拉格比-達比(Rugby-Darby)學名藥集團總裁在一九八○年指出的,國家對學名藥替代的持續支持「能輕易地把學名藥變成商品。我們真的想讓藥物變成商品嗎?」實際上,他是在警告學名藥廠,避免讓他們的藥價跌到賠本。這反應了商品(commodity)這詞一個非常特定的用法,也就是專指單純以數量與價格進行買賣的貨品。如果藥物被當成大宗商品(類似原油或二級黃豆的市場邏輯),那麼藥廠就會失去市場辨識度,需要付出更多成本。然而,這還是無法清楚解釋學名藥市場的運作模式。一方面,現代學名藥象徵著成功進行去品牌化(unbranded)的醫學;另一方面,學名藥廠也找到了將自家產品再品牌化(rebrand)的方法,和競爭者做出區別。學名藥成為兩方的切入點,讓我們藉此審視品牌化與行銷在現代醫學的角色,以及探討醫學在更普遍的意義上成為商品的多種途徑。

本書圍繞著生產、流通與消費這三個領域來探討藥物的商品角色,並依主題與時序編排。在第一部分,我們關注的是學名藥的生產,追溯學名藥名在國際上的起源,學名藥產業,以及二十世紀中期以來的學名藥。如果行銷的基礎是鑑別度,一間公司該怎麼行銷號稱相同的產品?接下來的章節,我們將討論學名藥的流通,在越來越複雜且開銷龐大的美國醫療照護系統裡,它們被視為平價的可替換產品。監管機關是用哪種形式的證明來支持學名藥足以替代原廠藥的論點?是什麼樣的法律、財政與物流結構幫助(或阻礙)了學名藥的流通?在最後幾章,我們聚焦於學名藥的消費問題;在穩健的學名藥市場形成之後,學名藥的存在爭議是如何發生劇變。如果學名和原廠藥在功能上是同樣的東西,為什麼原廠藥在專利到期之後並沒有消失?

學名藥的歷史起源與可能未來,總是連結著更大範圍的醫藥科學、產業與公衛全球計畫。在本書的第一章,我們探討了四○到五○年代的世界衛生組織與美國醫學會,透過一系列非常特殊的談判協商,催生了理想上能在世界各地統一指涉相同藥物的單一學名藥名。在本書的最後一章,我們追溯了全球學名藥生產於新千禧年發生的地理轉變,新的「學名藥巨人」(generic giants)開始展露頭角,例如以色列的梯瓦,印度的西普拉(Cipla)、蘭伯西(Ranbaxy)與瑞迪博士(Dr. Reddy’s),它們的身影遮蔽了原先以北美與西歐為中心的學名藥生產。不過,在中間的章節,主軸仍然是美國脈絡。作為公衛問題的私部門解決方案,美國藉助學名藥來處理醫療支出與可近性問題,遠早於世界上的許多國家。

在我們的認知裡,學名藥只是一種模仿,而非創新。沒有人會因為發現了某種學名藥而贏得諾貝爾獎,因為別人早在幾年前就發現了它的「先驅」。我們也認為,沒有一間藥廠能把學名藥變成暢銷產品;既然這些產品在定義上不再有專利保護,它們就面對著險峻的價格競爭。沒有一種現在還無法治癒的疾病(例如癌症、糖尿病、愛滋病或登革熱)會被新問世的學名藥馴服。


真的是這樣嗎?在更仔細的檢視之下,我們會發現學名藥絕不是無聊或毫無特色的東西。本書探討了學名藥未說出口的歷史,它們將揭露我們對生物醫學創新與健康照護系統的可能未來所抱持的矛盾、假設、期望與恐懼。

本文由左岸文化授權刊登