2016年8月25日

誰在販賣懷疑?《販賣懷疑的人》推薦序

BY YMSTS IN No comments

作者:林宜平


胡適之先生說:「做學問要於不疑處有疑,待人要於有疑處不疑。」這是研究學問與待人處事的道理,但是在當代社會,卻有人存心「販賣」懷疑,並且因此獲得重大利益。《販賣懷疑的人》說的就是這樣的故事說故事的人,是兩位傑出的科學史學者Naomi Oreskes Erik M. Conway



Oreskes有地質學的訓練背景,2004年她在Science期刊上,發表一篇論文題為「超越象牙塔:氣候變遷的科學共識」(Beyond the Ivory Tower: The Scientific Consensus on Climate Change),分析自19932003年出版的九百多篇有關全球氣候變遷的論文,發現有四分之三的論文認為因人類活動而引起的全球暖化是「現在進行式」,也就是說,「全球暖化還有爭議」的宣稱,根本站不住腳。這篇論文引起全球各地的媒體報導,並且經人多次引用,高爾在「不願面對的真相」紀錄片裡,也引用這篇論文。



不過原本任教於加州大學聖地牙哥分校的Oreskes,在出版Science期刊論文之後,也開始受到一群「反氣候變遷」的科學攻擊,Oreskes赫然發現,這些科學家多半受僱於石化業或來自某些立場保守的智庫,她發揮歷史學調查研究的能力,與Conway合作,出版專書《販賣懷疑的人》,副標題是「從吸菸、DDT到全球暖化,一小撮科學家如何掩蓋一切的真相」,兩位科學史學者「耙梳幾十萬頁的文件」,首先從「戰略防禦、偽造事實」,回顧「馬歇爾研究院」(George C. Marshall Institute的成立,從酸雨、臭氧與二手菸的案例,再到全球暖化,最後回應對「寂靜的春天」的攻擊,討論言論自由與自由市場,以及對科學的新觀點。這些看似不相關的案例,背後有同樣「一小撮科學家」的聯手操作輿論,阻礙美國政府的各項環境管制。2016年夏天,Oreskes接受哈佛雜誌的訪談,記者戲稱,這些「反氣候變遷」的科學家,在2004Oreskes論文發表之後,犯的最大錯誤,就是攻擊善於書寫與溝通的科學史學者。

科學存在許多不確定,但是科學不確定,如何成為一項在自由經濟市場上可以販售的商品?OreskesConway從冷戰脈絡與菸草致癌的爭議緩緩說起。《販賣懷疑的人》描述幾位曾經對抗蘇聯共產主義,自詡為自由市場捍衛者的科學家,如何聯手破壞科學、否認真理、販賣懷疑。故事始於1950年代,菸業招募科學家代言,到1970年代越演越烈,這些科學家開始與石化業聯手,質疑酸雨、臭氧,以及全球暖化。書中兩位重要的主角賽馳(Federick Seitz)與辛格(Siegfried Fred Singer),都是著名的物理學家,賽馳在二次大戰期間曾經參與曼哈頓計畫,後來成為美國國家科學院(National Academy of Sciences)的院長,而辛格則是研發地球觀測衛星的領頭人物,曾經是雷根政府運輸部的首席科學家。這兩位物理學家都是極端的鷹派,相信唯有發展高科技武器,才能保護美國,免於蘇聯的威脅,他們與華府的保守派智庫「馬歇爾研究院」關係密切,並且都曾任職與菸業,只要有不利於菸業的科學證據,他們就會提出質疑。甚至,在不同案例中,我們都可以看到賽馳、辛格與其他幾位科學家,與智庫和民間企業聯手,在石棉、二手菸、酸雨與臭氧等環境與健康相關議題中,對科學證據提出挑戰。OreskesConway發現,這些位高權重,與媒體及政商關係良好的「專家」,在許多專業領域中呼風喚雨,卻不曾發表過原創的科學研究,只在許多重要議題中,攻擊其他科學家的成果與名聲。他們站在與科學共識相悖的、錯誤的一方,卻被媒體譽為「專家」,他們對科學的質疑,也成為政府管制不做為最好的藉口。

書中的幾個案例(二手菸、酸雨、臭氧與全球暖化)都是美國政府目前試圖管制的環境污染議題,其中專家對專家,從研究發現、同儕審查、論文發表,到經媒體報導,中間眉眉角角,都有故事。但是在結論與結語前的最後一章,OreskesConway以篇名「否認再起」,討論對瑞秋‧卡森的修正主義攻擊,卻是翻DDT的舊案。DDT在美國的禁令實施超過30年之後,卡森被網軍秋後算帳,污衊為「大屠殺的兇手」,2007年之後有許多媒體報導指出,DDT的禁用導致數百萬非洲人死於瘧疾。我對DDT與瘧疾的案例特別感興趣,主要的原因是,台灣在1965年宣告根除瘧疾,一般認為是家戶全面噴灑DDT的功效,不過我曾經仔細檢視台灣的瘧疾盛行率資料,卻發現在全面噴灑DDT之前,瘧疾的盛行率已經大幅降低,1950年代台灣全面噴灑DDT,是「對蚊子宣戰」,而不是「對瘧疾宣戰」,這些證據指出,DDT並不是台灣成功根除瘧疾的單一或是最主要原因。OreskesConway的論點則是,全球除瘧的失敗,主要是瘧蚊開始對DDT產生抗藥性,而不是1960年代卡森出版「寂靜的春天」,以及美國開始禁用DDTOreskesConway指出「重啟老爭論,是為了達成新目的」,在將卡森妖魔化的過程中,自由市場派意識到,如果能讓一般民眾認為某個「政府管制成功」的案例,其實並不成功,甚至是個重大錯誤,就更能主張各種的政府管制不恰當。



《販賣懷疑的人》最後討論言論自由與自由市場。「媒體自由」是美國憲法第一條修正案,也是民主社會必備的,美國人想到公平正義,最先想到的就是「同等時間」,在各種議題中,不管贊成或是反對,雙方(或各方)都應該得到相同篇幅的「平衡報導」。但是OreskesConway的結論是,在許多涉及管制的科學爭議中,並非每一「方」都是正確或是真實的,有些方代表的,是經過精心組織、資金雄厚的既得利益者,蓄意傳播的虛假資訊,又或是受意識形態驅使,否認科學與歷史事實。

《販賣懷疑的人》於2010年出版後,2014由紀錄片導演Robert Kenner改拍為同名的紀錄片,不但找來許多爭議中正反兩面的科學家(與「偽科學家」)現身說法,並且由一位魔術師負責說故事及串場,內容十分精彩(台灣發行有中文字幕的紀錄片,片名譯為全面交易)。2015年底,在美國舊金山舉行的科學史年會,結束前夕的「重頭戲」,就是播放這部紀錄片,映後原著作者Conway到現場與週末夜裡滿堂的科學史學者對談,大家關心的,都是科學史的研究如何與一般大眾對話,並且發揮更大的社會與政治影響力。



近來年有越來越多科學史學者,研究並且參與當代社會的重大爭議。2013Oreskes,轉往哈佛大學科學史系任教。她的同事Allan M. Brandt,耗費25年分析菸商檔案,出版《香菸世紀》(The Cigarette Century),並且出庭為美國控告菸商菲利普莫理斯案作證,指控菸商長期隱匿吸菸致癌的科學事實,成為美國政府勝訴的關鍵證據。類似《販賣懷疑的人》與《香菸世紀》,有科學家為產業代言、脫罪,也發生在台灣。纏訟多年的台灣美國無線電公司(RCA)員工罹癌案,資方先聘僱華裔的美國流行病學家黃遠邦(Otto Wong)進行風險評估,得到「地下水污染與居民及勞工健康無相關」的結論,幾年之後勞委會的流行病學研究成果,又發表在由他擔任副主編的流行病學期刊,得到「統計上沒有顯著差異」的結論。所幸RCA案在公益律師的協助下,邀請台灣的公衛學者出庭作證,再加上科技與社會學者傾全力協助,在法庭裡逐一反駁資方的論點,並且提供各種「物證」(圖片、照片及檔案資料),這場訴訟才終於2015年春天,在臺北地方法院一審勝訴。雖然RCA訴訟還在高院審理中,等訴訟定讞,資料解密之後,台灣也有精彩的《販賣懷疑的人》故事可說。

到底誰在販賣懷疑?科學史學者在不疑之處有疑,發揮史學家搜尋資料的能力,讓證據說話。《販賣懷疑的人》詳細描述許多重要的科學研究發現,不但是可讀性很高的科普書,也是一本好看的科學史「故事書」。在地下水污染、土壤汙染與空氣污染管制爭議不斷的當代台灣社會,推薦給研究環境爭議的公共知識份子,以及關心社會議題的所有民眾!


作者簡介:林宜平,陽明大學科技與社會所副教授,學校的人氣教授。擅長從生活細節發掘驚喜與驚奇,熱衷於寫作與閱讀。關注公衛、性別議題,也長期投入RCA訴訟過程。

2016年8月16日

醫師為何要學微生物,讀《巴斯德的實驗室》

BY YMSTS IN No comments

作者:陳柏勳、張邦彥

書目資料:
Bruno Latour著,伍啟鴻、陳榮泰譯,《巴斯德的實驗室:細菌的戰爭與和平》Pasteur: guerre et paix des microbes)。新北:群學,2016

醫師為何要學微生物?

猶記讀醫學院三年級,面對必修的微生物學,不管是期中期末考或是醫師執照考試,記住那成百上千的病原體只是入門基礎。翻開醫用微生物學第一章,開宗明義指出:「微生物實驗在傳染病診斷中扮演重要的角色」,[1]因此醫師應學習微生物學。此宣告的確給了醫學生修習微生物學、教授講授微生物學、醫學院實驗室研究微生物學有了極佳的正當性,然而,就在筆者醫學院畢業、跨領域到STS(科技與社會研究)之後,開始反思如此的斷言和正當性絕非想當然耳。

舉例來說,人類與傳染病的關係自有文字出現就已記載,各個古文明、傳統醫療都發展出各自的病因詮釋系統和治療方式,微生物實驗和實驗室卻只是近兩百多年才出現的產物,是怎麼樣的歷史機緣讓微生物實驗跟傳染病產生強大的連結?再者,研究生物研究自然本是博物學家的工作,是怎麼樣的歷史發展讓微生物學知識成為衛生學者、醫師必修的課程?

圖片來源:金石堂書局

            《巴斯德的實驗室》是法國哲學家、社會學家拉圖(Bruno Latour1947-迄今)的經典著作,他的行動者網絡理論(Actor-network TheoryANT)也是STS領域的顯學。由於該書的導讀已對ANT做精要的介紹,本文無須班門弄斧,筆者將採另一角度,於本文以該書之歷史資料來回答:醫師為何要學微生物?

初覽巴斯德的實驗室

本書分為上下兩篇,上篇以巴斯德與微生物的「戰爭與和平」除前言之外還分三章,下篇為理論意涵的闡發,包含對權勢(puissance)、社會的邏輯/社會學(Socio-logiques)、人類的邏輯/人類學(Anthropo-logiques)、以及無法化約的科學的討論。本文僅就上篇作介紹。

第一章主要描述巴斯德派如何提供衛生專家一個支點,與衛生專家的計畫相結盟,將無所不包的衛生學限縮為可見的微生物,成功調動/轉譯衛生專家的意志,堆疊成一股龐大的力量,替法國的社會改革開路。這也就是拉圖所說的「初級部署」:不同力量的結盟和組合。

第二章處理的則是巴斯德派如何演化、如何以實驗室為支點調動各個行動者、如何透過橫向位移,成為結晶學、顯微術、動物醫學、發酵技術等不同領域的先驅者,一次次拉攏不同社群圈的興趣,並轉譯這些盟友的力量關係,使得「巴斯德」這個名字成為所有盟友的代言人。這即是「次級部署」:用一個名字來代表一切的力量。

路易.巴斯德在實驗室工作。圖片來源:Wikipedia

第三章的主要內容是衛生專家與巴斯德派以外的一系列對照組,包括軍醫、基層醫師、殖民地醫師、老百姓 ─ 他們擁有和前者不同方向的利益與信心。拉圖描述這些不同團體,如何透過位移與轉譯,從巴斯德主義中揀選他們必須的東西,進一步與巴斯德派妥協、乃至翻轉對抗與阻撓的關係,最終站到巴斯德派的同一陣線。

國民的健康是國家的財富

               時間回到1870年普法戰爭,法國戰敗後社會上「改革為當務之急」的口號大量湧現,《科學雜誌》主任阿勒加夫(Algave)提到:國力取決於市民的數量與體格。言外之意,不僅就個人而言健康就是財富,國民的健康更是國家的財富,那麼,誰來維持、保護國民的健康?衛生學家即是當時提供衛生知識、倡導健康行為的專家。

然而,當時的衛生學並不是現在所言的公共衛生,而是強調包山包海都要注意的傳統衛生學,疾病的發生跟風、光、熱、水、土有關,生活習慣、工作、教育也不無關係,衛生建議不停地疊加、從不刪減,可是,理解一切致病事物也意味著什麼都不理解,當倡議要成為衛生行動時,卻顯得無能為力,因為沒有重點。也就是說,傳統衛生學的理論提到許多可能致病的原因,但一來顯得分散沒有重點,二來也無法說明為何相同的環境有人會得病有人不會生病。此時,巴斯德的微生物實驗吸引了衛生學家的目光。

舉起全世界的實驗室

        我們常認為實驗室生產出來的科學知識是無可爭議,實驗室是知識的聖殿,但拉圖並不這麼認為,他以巴斯德的微生物實驗室為例,說明強調科學與社會是沒有意義的區分。回到巴斯德身上,原本從事結晶學研究的他因接觸釀酒業的酵母問題,逕自離開結晶學,與化學家一同投入發酵工業,將工業、經濟的問題轉變為實驗室的課題,巴斯德這樣從A學科到B學科再到C學科的轉變,拉圖稱之為橫向位移。其中最為精采的便是炭疽菌的研究。

〈給我一個實驗室,我將舉起全世界〉[2]提到炭疽症使得農業產值下降,是當時法國農業最為頭痛的問題,也是法國政府急欲處理的傳染病,在傳統衛生學的理論下,需考慮影響疾病的一切變因,包括土地、風、氣候、農耕系統等,人們認為炭疽病是由多因素共同造成,不太相信有任何單一的病因解釋。巴斯德首先是在農場邊建立實驗室,在嘈雜凌亂的農場裡學習農夫與獸醫對炭疽熱的知識,然後,他將農場的細菌帶回法國高等師範學院做大量培養,讓原本肉眼看不見的細菌成為可見可摸的菌落,不過這一步仍無法將細菌和疾病接上線。接著,他用動物模式讓炭疽菌感染動物,模擬出小規模的疾病傳染,並用圖表與儀器細緻的控制和記錄整個過程,細菌跟疾病終於產生關係了,可是這個實驗終究只有研究人員看到。因此,最後一步就是要讓全國民眾共同見證,他不只用白紙黑字的科學論文說服其他科學家,更將開發出的疫苗帶到普儀堡的農場進行實驗,邀集農夫、獸醫、官員、記者、民眾一同觀看這實驗,有注射炭疽疫苗的牛羊倖免罹病,而未注射的組別則感染炭疽病死去,透過親眼見證或是報章雜誌的報導,細菌和疾病的關係更加緊密、強大,而且不只是科學知識上的演繹,更是有社會認可的真實,微生物學知識變得無可爭議。

微生物。圖片來源:Wikipedia

於是乎,巴斯德透過微生物實驗室做為支點,藉由跟農夫、獸醫,以及非人行動者炭疽菌結盟,反轉原有影響力的強弱關係,調動了全世界對傳染病和細菌的認知,更重要的是說服衛生學家,讓他們也納入巴斯德的網絡中。拉圖以戰爭為喻,從原本無所不在的致病因素,衛生學家利用微生物學的證據,將敵人集中到「必經關口」(point de passage obligé,類似隘口),此時衛生學家只要集中火力便有機會由弱轉強,壓制傳染病。另一方面,這些成為巴斯德們的衛生學家也透過科學論文向知識界施壓,逼迫讀者改變心中所信之事,遂此,微生物學知識也開始向醫界叩關。

從忽視到重視,與微生物結盟的醫師

        稍微瞭解歐洲醫療史的讀者應該知道內科醫師與外科醫師是不同的起源,內科醫師來自學院的訓練,掌握醫學理論和藥物使用知識,外科醫師由於從事使人流血的工作原屬於俗民領域,類似理髮師行會,直到十八世紀的戰爭中,外科醫師在軍醫學扮演新的角色,地位才隨之提升。

由是之故,面對新興的微生物學知識時,不同科別的醫師團體有著相異的態度,外科醫師使用了抗菌劑,使得外科手術能夠觸及深藏體內的臟器,軍醫在深入了解巴斯德學說以後,讓軍力迅速發展起來,可是,內科醫師簡稱為醫師)卻無一席之地。十九世紀時,醫師與病人之間的密談關係、信任是內科醫師的執業重點、也是利益之所在,太偏向公共事務和生物學的微生物知識無法吸引內科醫師透入,再者,家禽家畜跟人體醫學的關聯不大,狂犬病雖然駭人聽聞,但卻是罕見的病症,而且藥物還需到巴黎的巴斯德實驗室才拿得到,對於內科醫師而言,微生物學對他們沒有用處。

        然而,這群衛生學家、巴斯德們,透過實驗室的技術、文本(書面或修辭)以及社會實作,影響民眾對疾病的認知,也促使政府要求感染的病人須被隔離以切斷傳染路徑,為了迅速隔離,醫師須要向政府舉報他的病人被感染了,疾病不再是個人的不幸,而是對公共秩序的危害,醫病的密談關係受到衝擊。另一方面,民眾接受微生物的概念,由被動變成主動,使得醫師為了維持病人的信任,微生物學知識成醫師無可避免的新知,否則,將被視為愚昧無能。就如同戰場的比喻,醫師們也被集中到巴斯德們所建構之「必經關口」,就等古板的醫師通過關口、擁抱微生物學、成為巴斯德們的盟友。

        讓醫師們通過關口,不只是要造社會氛圍之形勢,更需要一些突破點、臨門一腳。首先是來自醫師團體內部人力過甚瓜分市場的壓力,1900年,醫學工會期刊一篇徵求職場擁擠的解救良方,古梵Gouffin)醫師提出以增加細菌學、拉丁語等課程來延長醫師的修業年限,限制年輕同仁的數目。再者,許多醫師也在出診費裡加入消毒殺菌的費用,微生物學知識成為可計價的利益。三者,白喉疫情的爆發,不只是治療需要疫苗血清,診斷白喉,醫師最重要的工作,亦須微生物實驗的顯微鏡才能確診。於是乎,醫師開始成為巴斯德們的盟友,接受微生物學。更有甚者,醫師還仿效巴斯德們的位移彈跳,藉由微生物學鞏固自身的專業,排擠醫療市場上的競爭者,如藥劑師、江湖郎中、修女等,也透過與衛生政策結盟,從病榻走向國家,在家庭計畫與都市建議中都有一席之地。

現代又進步的微生物

        行筆至此,從歷史的發展來看,「微生物實驗在傳染病診斷中扮演重要的角色」並非那麼的想當然耳,從微生物被認為是普遍存在的事實,到微生物跟公共衛生、國家結盟,甚至成為醫學必修知識,都是在這兩百多年間所發生,雖然《巴斯德的實驗室》提供的歷史資訊沒有史學研究那麼豐富,不過拉圖利用三份跟巴斯德有關的期刊《科學雜誌》、《巴斯德學會年鑑》、《醫學總匯》,指出透過近代才出現的實驗室,微生物以不同形式的再現,不只展示其科學性,也展現其政治性,尤其是十九、二十世紀之交,微生物學隨著歐美列強進入東亞,尤其是德國的實驗室醫學,微生物學更成為現代、進步的象徵。

日本明治維新,長與專齋醫師到德國考察將其醫療和疾病管理制度帶回日本,並且挪用並轉變莊子裏頭保衛生命的字詞,賦予其德式的醫療及疾病管理制度的內容,其中微生物學及傳染病控制即是重點。[3]於是乎,在近代東亞,衛生已成為政府透過國家力量對民眾生命的管理,政府的權力透過醫療衛生進入民眾的生老病死,「微生物學」也被視為具有現代性的象徵,更是日本醫界學閥競爭攻訐的知識場域。[4]後來日本對東亞各國的侵略及殖民,微生物學更影響中國傳統醫學的現代化。皮國立考察Typhoid翻譯成「傷寒」病名的一連串歷史變化,指出民初中醫的在知識轉型,一來要面對自身學術內部的問題,二來又要以經典去重新定義西醫病名。反映出傳統中醫作為近代中國的本土知識體系,當它在面臨西化或現代性的碰撞時,如何選擇性地吸收與抗拒微生物學的衝擊,使傳統中醫得以更新並延續傳統知識脈絡。[5]

長與專齋。圖片來源:Wikipedia
     
一起進入《巴斯德的實驗室》尋找解答

醫師為何要學微生物?」這個看似白目、發牢騷的問題,原來背後隱藏著科學、醫學及世界史重要的議題。《巴斯德的實驗室》是本STS的經典書籍,也是ANT的奠基之作,或許您對理論不感興趣,但筆者建議並邀請醫學院師生、對醫學有興趣的朋友,試著提出跟微生物學有關的問題,利用該書提供的資料找尋解答。





[1] Fritz H. Kayser等著,林雅琳譯,《彩色圖解醫用微生物學》,合記圖書出版社,2009,頁2
[2] Latour, Bruno1983/2004,〈給我一個實驗室,我將舉起全世界〉。林宗德譯,雷祥麟校訂導讀,見吳嘉苓、傅大為、雷祥麟編譯《科技渴望社會》。台北:群學,頁 219-264
[3] Ruth Rogaski, Hygienic Modernity: Meanings of Health and Disease in Treaty-port China. University of California Press, 2004.
[4] 劉士永,《武士刀與柳葉刀:日本西洋醫學的形成與擴散》。臺北:國立臺灣大學出版社,2012
[5] 皮國立,《「氣」與「細菌」的近代中國醫療史外感熱病的知識轉型與日常生活》。臺北:國立中國醫藥研究所,2012

作者簡介:
陳柏勳。國立陽明大學科技與社會研究所,中西醫師。興趣是聽故事也樂於分享故事,主要研究關懷是傳統事物與現代社會的對話與互動。

張邦彥。陽明大學醫學士,目前就讀科技與社會研究所。生性疏懶,卻經常為形勢所逼。興趣是躺在床上無所事事。

本文改寫自故事原文刊登於此。



2016年8月10日

精神疾病的另一種想像:從搖搖哥聯想起龍發堂。

BY YMSTS IN No comments

作者:湯家碩

        若談到『精神病患』四個字,不知道各位讀者腦海中浮現的形象是什麼呢?近年來頻繁發生的隨機殺人、傷人事件中,嫌疑犯往往被懷疑有精神或人格上的違常,並且引起社會輿論對於精神疾病問題的焦慮。以2016年年初台北市內湖區發生的隨機殺童案為例,許多警政或精神醫療等各方專家紛紛在案發後登上媒體版面,試圖以『長年吸毒導致精神病』、『人格違常』、『心理偏差』等概念,來為隨機殺人此種反社會行為尋找病理上的解釋[1]

        面對這些難以理解的行為,訴諸於病態的心理似乎是少數可行的理解方式。精神疾病的問題,也因此與整體社會的安全問題劃上等號。在內湖隨機殺童事件發生後不久,一位長期遊蕩於政治大學周遭的慢性精神病人『搖搖哥』,因為其奇異的言行舉止而被當地警方強制拘捕並送往醫院,引發了關於『精神病患人權與社會安全問題何者為重』的爭論。反對將搖搖哥強制送醫的人權團體與律師認為,依照現行精神衛生法的規定,不應在無傷害他人或自己,或有傷害之虞的狀況之下[2](第32條第一項),違反個人意願強制送醫,況且搖搖哥長期在政大附近游蕩,雖然偶有怪異行為但也並無傷人,顯示其可以和社區和平共存。除此之外,也有社論認為,精神病人中有暴力行為者僅是少數,因此將精神病與暴力危險劃上等號,會有標籤化及污名化精神病患的風險;對於強制就醫的迷信,則更會導致國家濫擴權力、造成監控社會的來臨[3]。然而,也有政大附近的住戶持反對立場,認為搖搖哥的怪異行為隨時間越演越烈,因此不應放任其自理機能逐漸敗壞,部份受訪的精神醫師也指出,搖搖哥在沒有病識感的狀況下,只有藉由外力協助就醫、穩定服藥,病情才有康復的可能[4]。 


各種隨機傷人事件,往往引起社會對於精神病人的集體焦慮。(圖片來源:UDN.com
        然而,如果我們撇開關於『個體自主』與『社會安全』孰輕孰重的大哉問,台灣在這三十年間,其實經歷了一段劇烈的精神醫療現代化歷程。若我們回首1980年間台灣的精神醫療資源,不只門診或病床嚴重匱乏,連精神專科醫師都十分罕見、甚至有部分縣市連一家精神醫療院所都不存在的。但是,今昔相比數百倍的預算、專科醫師人數、收容機構的成長,並沒有使精神疾病成功地擺脫過往的污名化標籤,仍然在諸如隨機殺人事件等集體社會連帶的脆弱時刻,被視為假想的社會之敵。這樣的現象究竟是彰顯著社會大眾對於精神疾病的『醫療化』想像仍然不足?或者是指出了國家投注於精神衛生治理的資源與控制還有擴張的空間?亦或是瘋人真的如同某些哲學家所言,並不見容於強調理性與秩序的現代資本主義社會中,因此注定要被現代社會視為異端的存有?在此筆者想以曾經喧擾一時的民間精神病患收容機構『龍發堂』作為案例,試圖探討除了將精神疾病視為醫療治理的問題之外,理解精神病人與社會還有何種其它的可能途徑。

        對於出生於90年代之後的讀者來說,『龍發堂』或許並不是一個讓人熟悉的名詞。但在台灣,他曾經一度是最為著名的精神病患收容機構之一,也是一間信仰獨特的廟宇,名聲甚至更勝於任何的公立療養院或教學醫院精神科。龍發堂廣泛地接受各方家屬送來的精神病人,並且承諾能持續照護終生,不需家屬帶回,並且標榜著有別於現代精神醫療藥物的『另類療法』,讓院民念經、禮佛、組成樂隊或陣頭等四處演出。這樣奇異的景觀,自然引發社會中諸多對於其機構生態的不同想像與窺探。著名攝影家張乾琦曾經於2008年發表一系列龍發堂的攝影作品『鍊』,拍攝龍發堂中院民兩兩以鐵鍊相繫作為治療方式的震撼場景,也因此引發了關於龍發堂中病患人權問題的熱烈討論。 除此之外,不少大眾媒體也曾經以龍發堂做為專題,試圖『揭開龍發堂不為人知的神秘面紗』[5]


張乾綺攝影『鍊』。(圖片來源:www.pinsoul.com
        除了作為某種奇觀之外,龍發堂的特有照護模式也引發了不小的爭議。19802000年間,龍發堂曾經與精神醫學界激烈爭辯其療法的有效性與合法性。標榜著不施予藥物、以出家僧人照護精神病人的龍發堂,一度曾經收容高達600名精神病人,卻被許多當時的精神科醫師視為一種完全無效的治療方式。在筆者訪問的精神科醫師中,甚至有不少人以『笑話』來稱呼龍發堂,認為其療法欠缺現代醫學知識與專業人員照護,因此無法讓精神病人得到正確的醫療處理,機構本身也不在合法機構的範圍之列,因此嚴重的侵害了病人的基本健康權。

        但是,對於龍發堂院民的家屬來說,一座被貼上『反現代』標籤的獨特廟宇,卻是他們寄託家中病患的唯一希望。1990年台灣首度訂定『精神衛生法』規定收容機構必須讓精神病患就醫,加上衛生部門試圖介入監管龍發堂內部的收治情形,並且威脅著要強制解散這個『非法』的機構,龍發堂也動員家屬抗爭、動員院民遊行,試圖維持拒絕外力介入的自主空間。


1990年龍發堂家屬至立法院與衛生署陳情。(圖片來源:19901127日中國時報資料照片)
        從上述的爭議內容來看,就如同今日面對搖搖哥或者隨機殺人等議題時所做的處理嘗試,龍發堂的問題,似乎也純粹是關於『正確認識精神疾病』或者『正確治療精神疾病治療』的醫學問題。然而,若考量一種帶有醫療與社會關懷的視點來看,所有的醫療問題,往往所牽扯的都不僅僅是治癒個人身體或者心理上疾患,而是千絲萬縷的與各種歷史、文化、或者社會因素之間存在著盤根錯結的關係。

        以龍發堂的例子來說,為什麼這樣一個看似『反現代』的機構,不只無法在現代化的歷程中被收編、消滅,反而穩定的存在著呢?若把發展歷程納入考量,台灣的精神醫療現代化,若從1980年代建立專科醫師制度、大幅增加病床規模、藉由各種調查與評鑑掃除非正統的精神醫療院所算起 ,也不過是短短的三十多年。所謂的抗精神藥物(antipsychotics),甚至要到1990年代發展出以血清素及多巴胺抗體之拮抗作用為主要機制的『第二代』抗精神藥物,才有較佳的療效以及較能被接受的副作用[6]。換言之,在這些台灣精神醫療發展與抗精神藥物的『草創期』,其實有許多從來沒有進過精神院、或者對於第一代抗精神藥物反應不佳的精神病人,他們並無法獲得現代精神醫學意義下的『妥善治療』,因此也錯過了藥物最能發揮作用的黃金時期。而對於資源有限的精神醫療體系來說,這些已經慢性化且需要長期照護的精神病人,在台灣缺乏足夠社區照護規模,卻又強調『去機構化』、避免精神病人滯留於院所的主流意識形態中,其實並不是十分受到歡迎的一群『投資對象』。因此,龍發堂中終生託付的模式,可以說是接納了台灣精神醫療在現代化的過渡過程中所產生的『遺民』,使之有一個可能的終生歸所。


今日龍發堂收容院民的大樓 (作者自攝,2012年)
        而若更進一步將精神疾病所涉及的對象,從病人個體延伸到與之存在社會關係的家屬層面,也可以看到家屬在照護病人時,展現了驚人且沉重的能動性。這樣的能動性也因此深刻地影響著他們所選擇的醫治之道。從一些龍發堂家屬訪談史料中,可以看到他們並非如同一般想像的迷信宗教的治癒能力、對於精神疾病有錯誤的認識。相反的,他們在選擇龍發堂之前,往往經歷了一段漫長而痛苦的求醫過程,在沒有社會保險的情形下幾乎傾家蕩產的進出各精神醫院,甚至在醫療無效後開始追尋各種民俗另類療法。最後,長達十數年的照護終於讓心力與經濟皆徹底交瘁,只能期望有一個地方能作為病人最後的歸所。這些家屬不一定相信龍發堂真有什麼神力,也不一定認為精神藥物全無作用。但對他們來說,長期的艱辛照護確實改變了他們對於何謂『康復』、何謂『治療』的想像。若以個人認知功能的復原作為目標的努力已山窮水盡,那麼如何讓這樣一個失序的個體能獲得可被置入的社群,就成為另外一種對於把精神病人與周遭社會關係人一同納入考量的『治癒』邏輯。


龍發堂家屬的訪談史料(提供:文榮光醫師)
        在科技與社會研究者Latour的觀點中,現代社會具有將各種議題予以『純化』的傾向,也就是試圖去明確的定義一個議題究竟應該是自然科學議題、或者應該是一個政治社會議題,並且依此賦予一套相應的知識模式與專家系統。然而,從龍發堂的例子可以看到,種種社會歷史社會因素,都深刻地牽扯著作為人的患者/親屬、作為物的療法、以及作為認識的疾病觀念之間的互動模式。因此在面對醫療問題的時候,所謂的『治療』既無法被輕易地化約為一粒吞下的藥(就算藥物確實能大幅改善某些精神疾患的症狀)、也無法被簡易的化約為某種對於精神疾病的單一認識。因此『醫療化』真的是面對社會中精神失序現象的唯一解方嗎?隨著藥物科技的進步,抗精神藥物確實對精神疾病問題達成了一定程度的解決。然而,若想將所有的精神失序問題都化約為醫療問題、忽視其中所具有的多重社會文化面貌,其結果卻很有可能適得其反。

        以Latour的立場來說,他認為所謂的『純化』其實是需要許多的『中介』工作,才能將原本牽扯著多重脈絡的現象,予以歸類為純屬自然或者社會的議題。然而,這樣的中介工作不僅無法對議題的治理產生助益,反而會更增加議題的複雜性、產生更多難以被處理的『混種物』。被精神醫學視為異端的龍發堂,在面對各種將精神疾病『醫療化』的嘗試介入之後,反而強化了龍發堂中將院民日常生活與外界隔離的空間政治、以及與精神醫學之間的對立關係,並且更加積極的透過拉攏家屬、展演病患等活動來維護自己的生存空間,因此,對於精神疾病的醫療化想像,反而讓龍發堂形成了一個更加穩固並且難以介入的『黑箱』。直至目前為止,所有對於龍發堂的介入嘗試都沒有獲得顯著的成功。1980年間首次介入失敗,造成龍發堂與精神醫學之間的對立,1990年間精神衛生法通過之後更強化龍發堂與衛生部門之間的衝突。2000年後嘉南療養院雖然成功與龍發堂建立較為穩定的合作關係,但此種消極合作得以延續,最終仍然仰賴對於龍發堂機構黑箱狀態的妥協。

        從龍發堂案例來反思今日我們對於精神疾病的認識與想像,可以發現精神疾病不僅僅是醫療問題,同時也是一個歷史/社會問題,因此也自然無法化約為一種從個人生理跳躍到社會的解決模式。或許除了純化問題之外,考量如何將歷史與社會的向度納入我們對於理解精神失序相關議題的考量之中,才有可能避免各種關於精神疾病治理的混種物繼續無止境的增生下去。

註解
[1] 『內湖女童案 北市刑大:精神病患殺人 中央社。2016329日。http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201603295013-1.aspx
[2] 精神衛生法第31條規定:『警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第三條第一款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者,應通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。』
[3]  『我們不認識精神疾病,卻在罪案之後集體獵巫?』端傳媒。 2016412 https://theinitium.com/article/20160412-taiwan-mental-disorders/
[4]  『政大駐衛警:搖搖哥曾持棍砸路燈、隨地便溺』聯合報。201643日。http://udn.com/news/story/9676/1605714-%E6%94%BF%E5%A4%A7%E9%A7%90%E8%A1%9B%E8%AD%A6%EF%BC%9A%E6%90%96%E6%90%96%E5%93%A5%E6%9B%BE%E6%8C%81%E6%A3%8D%E7%A0%B8%E8%B7%AF%E7%87%88%E3%80%81%E9%9A%A8%E5%9C%B0%E4%BE%BF%E6%BA%BA
[5] 『龍發堂搞什麼名堂』,民視異言堂專題報導。https://www.youtube.com/watch?v=xmARbw_5yhM
[6] 林信男,『台灣精神科藥物發展簡史』。收錄於台大醫院精神部50年紀。

參考資料
湯家碩,《重訪龍發堂:精神衛生治理與一個機構的道德生涯,1980-1990》。國立陽明大學科技與社會研究所碩士論文。

作者簡介:
湯家碩。國立陽明大學科技與社會研究所碩士。現為中央研究院社會學研究所研究助理。對於當代醫療議題中所蘊含的多重面貌有著濃厚興趣。