作者：張復舜
2017年年初，左岸出版社舉辦了一系列以精神醫學為主題的人文社科講座，我在其中一場講座遇見《兩種心靈》這本書。
本書封由左岸文化提供
那場講座由慈濟大學的彭榮邦老師主講，內容精彩絕倫，而最令我感動的部分是老師對《兩種心靈》一書所做的介紹：作者魯爾曼認為在面對他人受苦時，我們都會感受到一種道義責任，而不同的取向會有不同的回應方式。魯爾曼借用了基督神學的受苦概念，區分出人的兩種受苦（本質性的受苦、非本質性的受苦）。因為存在著這兩種受苦，精神醫學發展出兩種取向分別與之對應──精神動力取向與生物精神醫學取向。
在台下聽到這個解釋模型時，我記得當下的興奮與激動簡直像是點著的野火，熊熊燃燒著。
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在講座的半年後，我買了《兩種心靈》來讀，那時是我當第一年精神科住院醫師的尾聲，就跟作者一部分的田野研究對象一樣，處在一個青黃不接的階段。從書裡的描述可以發現台灣的精神醫學的確緊緊跟著美國發展，因為那時的美國住院醫師訓練的內容和情節簡直鏡映了我的狀態：例如菜鳥醫師第一次獨立值班的緊張感，或是剛開始對於《精神疾病診斷與統計手冊》診斷的不熟悉與疑慮，這些都是我才剛經歷不久的事情。這些細膩的描述，讓我驚嘆於人類學家敏銳的洞察力和扎實的田野功夫，因為鮮少有外人能了解這些隱微的心理狀態，甚至連我也無法把自己的經歷講得如此清晰。
之所以難以講得清晰，有一部分的原因是精神醫學嘗試解決的是人類的心理問題，所以人的心理有多抽象多複雜，精神醫學就有多抽象多複雜。然而我初入精神科的時候，還沒有領略到整個精神醫學有多困難，甚至在我第一次接觸它的臨床基礎課程上，主治醫師就開宗明義地表示：「精神疾病就是大腦的病。」多麼簡潔易懂的一句話！「精神疾病就是大腦的病。」這句話被重複提及了好幾次，以至於日後一講到它，我的耳裡就會迴盪起那位醫師的聲音。
我當時對這句話的理解是，主流認為生物精神醫學才是對的，精神分析不夠科學，只是一種過時的理論。那為什麼精神醫學界仍然會聲稱「生物－心理－社會」的整合模式才是最好的治療模式呢？來到臨床之後發現，精神醫學的樣貌有點奇怪──醫院不會沒有心理和社會的層面，心理師和社工師的工作量並不小；但是「生物」的比重的確高出許多，而且這三者之間的關係似乎有點疏離。好比說，每個住院病人都會服藥，但其中很少人接受心理治療；病房會以調藥或是具體的安置計畫為主軸，病人的精神動力討論通常點到為止。《瘋狂簡史》的譯者巫毓荃研究員用「拼貼」來形容精神醫療，我覺得非常貼切。
《兩種心靈》對現代精神醫學的怪異樣貌有清晰的解答。作者魯爾曼做田野研究的時間落在1995年前後，而1980年代剛好發生生物精神醫學取得主流地位、精神分析式微的典範轉移。魯爾曼不僅仔細地描述其中的關鍵動力，還指出了這些因素中，只有管理式照護與醫療保險真正導致精神分析的生存威脅。這讓我對於當今的精神醫學有更深的理解──我們常以為生物精神醫學之所以變成主流是因為它比較科學，但若參考這段分析以及本書最後一章的概念，我們將會發現科學並非最關鍵的因素，因為魯爾曼指出醫療的核心是面向受苦，而非治療病人有多科學。這兩種治療取向在精神醫學中並非互相衝突，甚至精神醫學本質上需要這兩種治療模式。有了這樣的圖像，我對於現況整個豁然開朗：為什麼精神醫學照護體系中心理治療的存在空間很小，但精神醫學會規定住院醫師至少要接受一年以上的心理治療訓練？又，為什麼即使有這個規定，很多主治和住院醫師卻不重視，顯得心理治療訓練可有可無？為什麼有越來越多醫院不願意支付院外心理治療督導的費用？在這一點上，《兩種心靈》分析得精準而深刻。
更令我興奮的是，《兩種心靈》不只回應了我的觀察，它還解答了我在臨床工作中屢屢冒出的疑問。
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臨床工作中有很多情境牽涉到我怎麼看待自己身為精神科醫師的角色、如何看待（或評價）病人、怎麼聆聽病患的話語（我要聽的是症狀還是意義）、能否讓病人自主決定（例如能否讓病患自行調藥）等等。例如，某位重鬱症患者因自殺未遂住進病房，一週後自述心情已經恢復了想要出院，這時候我要相信他出院後不會自殺嗎？精神科醫師應該怎麼判斷病患言詞的真假？又或者，一個每天都要睡滿十小時的男子突然間連續三天不睡，而且一向害羞的他卻跑到路上主動搭訕路過的女子。這時候我跟他說「我覺得你有點太興奮，可能是躁症發作喔」，他卻說自己沒問題，說可能只是平常睡太多所以這幾天才比較有精神──這時候是病人比較了解他自己，還是懷疑病人躁症發作的精神科醫師比較了解病人的心智狀態呢？還有，如果一個行為脫序的病人同時有著躁鬱症和人格障礙，那他的行為是來自無法控制的疾病，還是來自於刻意的挑釁與捉弄？他該不該為這個行為負責？
隨著臨床經驗的累積，我越來越了解疾病與人的關係，也更確定哪些行動合乎倫理。但即便是這樣，其中的不確定性仍然存在，偶爾我仍會感到遲疑與猶豫。我希望能夠更清楚地了解，是什麼樣的意識形態或邏輯在支撐著這些醫療常規和臨床判斷；希望清楚知道該如何在當今的精神醫學中自處與做出對的選擇。
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《兩種心靈》給我的提示是，《精神疾病診斷與統計手冊》第四版的五軸系統很適合作為回答這些問題的起點。書中有位住院醫師說，他尊重第一軸診斷的病人，但是對於第二軸診斷的病人，他對他們的感覺就是比較差。魯爾曼對此的分析是，用生物精神醫學看待第一軸診斷時，疾病和人的關係是很清晰的：病人要麼是個生病的理性的人，要麼就是個非理性的人；而不管前者或後者，因為疾病被認為來自於大腦，所以病人無需對他的疾病負責。這就是為什麼通常醫師會尊重第一軸診斷的病人。然而當這種模式面對第二軸診斷（人格障礙症）時，很難充分說明疾病就是出在大腦而不是成長歷程，因此病人應該要對自己負責，這也是為什麼醫護很難不對這類病人做出負面評價。這種同理受苦的方式被魯爾曼稱為「簡單同理」。
用精神動力學來看待精神問題的時候，問題則來自於這個人的心靈──或是佛洛伊德說的「精神裝置」（mental apparatus）。精神動力學理論把心靈分成多種層次進行分析，而治療師據此理解病人，即為魯爾曼所謂的「複雜同理」。運用「複雜同理」會看到病人心靈的複雜度，因此治療師更有可能「涵容」第二軸診斷的病人。然而精神動力對於某些藥物治療成效良好的第一軸精神疾病似乎就顯得成效不彰，好比思覺失調症，心理治療可能可以幫助病人與幻聽共存，但是藥物有可能直接就把幻聽消除。
最後魯爾曼指出，疾病的來源不會「非身體即心靈」，病人也不會是「非理性即瘋狂」，這中間存在著真正的不確定性。因此，其實多數醫師都會在臨床治療中交叉使用這兩種模式的技能與概念──儘管它們幾乎是分開訓練，如何混用也沒有明確的指引。書裡有位住院醫師說的貼切：「我試圖整合這兩者，但這比較像是我換檔，卻還有點生澀。我一直在來來回回地換檔。（⋯⋯）在從事心理治療和使用精神藥物的醫護人員之間有一道真實的裂隙。（⋯⋯）我想兩者兼得，但在醫護人員中有點難找到一個樣樣通的人。」魯爾曼的層層探索讓我理解到如何解決自己的困惑：我必須要交叉運用兩種模式的「同理」技術，理解病人的受苦本質，找到換檔的策略──作為精神科醫師，需要有足夠扎實的精神病理學基底去辨認症狀，但也要能看見「症狀現象」對於病人的意義為何。有了這樣完整的理解後，我想要補充第一堂課主治醫師對精神醫學簡潔的說明：「精神疾病既是大腦的病，也是心靈的病；所以我們會交叉運用生物精神醫學和精神動力學的同理技術，提供病人最合適的治療，解除病人的多重受苦。」
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《兩種心靈》不僅詳細解答了我許多的好奇與疑惑，它還有一個難能可貴之處，在於它的立場是少見的──關注精神醫學的社會科學著作非常豐富，但是絕大多數都採取鮮明的批判立場。早期作品多在批判精神疾病的真實性或是精神醫學的監禁與規訓，後期則多批判診斷的去脈絡化、藥廠與醫界的合謀和生物醫療化。它們指出了精神醫學的盲點與缺失，喚起社會大眾的重視，並促使精神醫學做出改變。不過，全部都只聚焦在精神醫學產生的副作用，在我看來似乎存在著三種風險：一來是無法掌握精神醫學／精神疾病的認識論及其複雜的程度；二來是這些批判容易被過度解釋或錯誤使用，從而對精神醫學、精神病患與照顧者造成難以預期的傷害；三來是社會科學的批判性視野與（精神）醫學的認知模式差異甚大，故對話和交集有限，難以從精神醫學內部點燃改變的引信。
這本民族誌並沒有預設批判的立場，而是純然地好奇著精神醫學的養成與邏輯，在田野中做深描，並用這些材料提煉概念，因此它呈現出來的精神醫學十分貼近精神醫療工作人員的經驗。不管是我的臨床經驗，還是魯爾曼的田野，都顯示精神醫學界是真誠地相信自己在做「對」的事情──他們相信自己受過的訓練、相信自己能夠確實看見病人的疾病，並相信自己有著解決病人受苦的道德責任。最大的差別在於有的人相信科學會帶來更好的願景、有的人相信深刻理解症狀的意義才是治療的核心。但無論如何，精神醫學之所以在批判和反對運動中仍然存續，有個關鍵因素在於──精神醫學一直在臨床實作中與病人協商，所以精神醫學不會只有生物醫學，也不會只有精神動力。
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在這本書中，我先是共感於美國住院醫師的訓練，接著走進從未想像過的精神分析醫院；後面魯爾曼引領我釐清兩大模式發生典範轉移的因素，最後把問題從政治經濟因素拉回精神醫學的核心，統合各種經驗以指出精神醫學真正的樣貌。因為《兩種心靈》的閱讀之旅對我來說如此富足，使它在我心中的重要性不亞於任何一本精神醫學教科書。而且，我覺得《兩種心靈》不只適合精神照護體系的從業人員閱讀；無論是疾病當事人、照顧者，或是任何想要了解「精神醫學是什麼」的人，都能從這本書中獲得不同的理解與體悟。
最後非常感謝編輯德齡、前室友偉翔、醫社雙棲的傑出學長易澄，沒有這三位就不會有這本中譯本；祝福每位讀者都可以在這趟閱讀的旅程中收穫滿盈。
二○二一年七月 於台北
本文由左岸文化出版授權刊登
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