《便宜沒好藥？一段學名藥和當代醫療的糾葛》編輯導讀

作者：林巧玲（左岸文化出版主編）

本書封面由左岸文化出版提供

這是我最近出版的書《便宜沒好藥？一段學名藥和當代醫療的糾葛》。

過去，有關藥廠的書，經常揭發自驚人內幕，例如：《藥廠黑幕》《一顆價值十億元的藥丸》等，我一直在想，藥物對於當代社會如此重要，如果可以從整體運作機制面向、平實地加以認識，才不致於妖魔化藥業，討論議題的時候，才有事實基礎。

選「學名藥」主題有兩個記憶點，第一，當我被怪病纏身的那十個月，台大醫院藥師溫馨叮嚀我，「如果在外面的藥局領到的不是原廠藥，記得要回醫院領，因為台大醫院是不會給病人學名藥的。」堅持原廠藥似乎是一種值得驕傲的醫院理念。但原廠藥一個月自費下來，可是要花掉我一千七、八百元費用。第二，約莫兩年前，慈濟醫院爆發了一件新聞，高層施壓醫師必須開立比較便宜的學名藥，報章媒體以佛法醫院應該度人，卻為了節省成本草菅人命為標題，大大批評醫院的管理政策。

若搜尋原廠藥／學名藥是否相等的用藥資訊，會發現很多醫師覺得學名藥已經很好，足以替代原廠藥，但也有醫師覺得不妥，不能完全替代。就跟核能議題一樣，兩邊都有專家，各說各有理，可見想用科學證據解決科學爭議，你太天真了。

《便宜沒好藥》作者知曉讀者的口味，一開始就以公務員拿回扣、教授和廠商勾結等腥辣的八卦為始，但翻天覆地之後，作者戴回學者的眼鏡，說「學名藥本身是個問題，還是解答？顯然兩者都是。為了完整理解過去半世紀圍繞著學名藥的爭議與它的前景，我們必須同時接受賽費面對的問題（為了虛假的相等性，抹去了藥物之間的重要差異）與董教授遭遇的狀況（為了市場，替等效藥物營造出區別）。多數的學名藥故事只採信其中一方的論述。然而，我們知道雙方都充斥巨大的政治經濟利益，如果想超越意識形態來解讀原廠藥與學名藥之間的矛盾，我們還是必須願意和雙方的論點打交道。」

於是，順著作者的指引，讀者可以見證學名藥的誕生。

學名藥廠為了證明自己生產的藥品，跟原廠藥一樣，沒有差別，使盡心力用科學方法加以證明。原廠藥廠則開發其他新方法，證明學名藥廠的仿製藥，比不上自家的藥。

這些新方法包括用玻璃吹製、模擬腸道的儀器，或是逼迫公權力用六萬隻青蛙制訂毛地黃的檢驗標準。不只這樣，在氯黴素專利即將到期的案例裡，某熱帶魚商為了在魚缸裡使用抗生素，於是購買了學名藥廠生產的氯黴素仿製藥，沒想到「這些藥粉並沒有溶解，反而形成了白色浮渣，還死了幾條魚。」原廠藥得知之後，簡直見獵心喜！

於是雙方展開一場攻防戰，學名藥廠為了求同，原廠藥廠為了求異，他們各自在器材、生理知識、遊說活動、立法流程各方面展開軍備競賽。

當藥物還在化學合成的時代，有活性化學分子這個標的可以檢驗、可以相互比較，到了九○年代，生物製劑出現，大分子的藥物不像過去那麼容易仿製，要檢視大分子藥物的分子結構也沒有那麼容易，於是我們陷入藥物與藥物之間到底算不算相等的迴圈裡。

要怎麼評量藥物之間的差異？《老科技的全球史》提到神奇藥物輩出的四○年代已逝，當代藥業越來越難有什麼重大創新，新一代的藥只不過是前一代分子層次的改良，基本上就是模仿藥，投入的資金高，能實現的醫學突破卻有限。《便宜沒好藥》引述「如果任何一首新歌都必須比披頭四更好聽，所有披頭四套裝唱片都免費，而人們也聽不厭披頭四的舊唱片時，想在大眾音樂產業上獲得成功將是多麼困難。我們讓新藥研發面對的處境便是如此。昨天的暢銷原廠藥就是今天的學名藥。已取得許可的老藥不斷改良，它們增加了新藥發展的複雜度，並提高了藥物認證、採納與償付的實證門檻。」

即便如上所述，模仿藥花大錢又沒什麼實質創新，作者並不是下了「一顆價值十億元的藥丸」的結論就此停住，他拿當年針對奎寧的研究當例子。這些只不過是在奎寧既有分子層次上面的基礎研究沒有什麼創新，但卻發現新的療效——能對組織胺產生拮抗反應，因而合成出抗組織胺。接著再從某種抗組織胺找到了非常實用的鎮靜劑氯丙嗪（chlorpromazine），這種鎮定劑能解決精神病患的問題，讓他們從精神病院解放，回到日常生活。

「模仿藥就像一連串跨越寬闊河面的踏腳石，在十九世紀的奎寧與二十世紀中期的藥物革命（從抗組織胺到精神病用藥）之間搭起橋樑。事實上，正是分子改良創造的神奇藥物提高了美軍在第二次世界大戰的勝算，也推動了讓慢性精神病患從病院的禁錮中重獲自由的化學革命。」

最後的章節，作者述及當初世衛組織為了公衛目的，試圖在各國扶植學名藥廠的烏托邦計畫，雖然後來沒有成功。巴西由政府帶頭不讓藥品被專利制度綁架，讓國內的學名藥廠生產出人民負擔得起的愛滋病藥AZT，甚至仿製的藥品比原廠藥的效果更高明。印度則是遵守美國那套專利法，但它的學名藥廠發展蓬勃，進擊為學名藥巨人，反過來出口美國。郭文華老師也在推薦序裡，提到台灣人向印度學名藥廠代購C型肝炎口服新藥的事例。

目前世界最大的學名藥廠——以色列的梯瓦，不只仿製，它也打入專利市場，生產專利藥（例如：多發性硬化症的免疫調節劑可舒鬆）。學名藥陣營的勢力越來越大。

便宜的藥是否能解決健保支出？這只是一個引人入勝的提問，閱讀這本書，會發現藥品的生命和當地社會的制度、法令息息相關。雖然專利制度以美國為首，透過貿易談判想網羅全世界進入那樣的遊戲規則，藥品到使用者手中的過程仍然和在地脈絡緊密扣連，不同地區，不同國家，學名藥呈現的面貌和議題性便完全不同。

這本書從選書之時，便一直諮詢陽明大學科技與社會所郭文華老師的意見。感謝他寫了一篇非常得宜的推薦序，接合了本土議題和美國脈絡，希望往後一系列的講座，也可以帶動一些台灣人自己藥業的討論。另外，郭文華老師還向葛林爭取，為繁體中文版特別撰寫推薦序，分享對東亞藥業的觀察和提點中國原料藥可能爆發的危機，非常貼合時事。

經過翻譯的磨難，譯者林士堯先生應該是地表最瞭解美國醫療制度的人了，從各聽證會、州級到聯邦等級的法令、消費者運動社會史，還有各式藥品的來龍去脈，他跟著作者深入細節（出生入死），再挖掘出意義的光芒，縱然不必脖子上掛著毛巾，精神層面想必也從坑底翻了上來。

本文由左岸文化出版授權刊登