郭文華（國立陽明大學科技與社會研究所／
公共衛生研究所教授）
公共衛生研究所教授）
本書封面由左岸文化提供
去品牌藥物的歷史起源與演化
本書是在這樣的脈絡下從學名藥看現代製藥的演化。不同於一般藥物史，本書貼近產業又兼具社會敏銳度與學術深度，顯示作者獨特的背景與觀點。葛林出身哈佛大學，從大學部（主修生物與人類學）到醫學院與博士，接受優質的醫學人文教育。與許多醫師研究者（M.D.-Ph.D）一樣，葛林的學術啟蒙於數位跨界前輩，精神科醫師與跨文化醫療先驅者凱博文（Arthur
Kleinman）與感染科醫師與國際衛生專家法默（Paul
Farmer）與金勇（Jim
Yong Kim）等，從人類學親近醫學與社會，特別是南美洲殖民經驗與用藥文化。但他最終跟隨醫學史大師艾倫．布藍德（Allan
Brandt），以美國近代醫學取得科學史博士學位，並在知名的布萊根婦女醫院（Brigham
and women’s Hospital）完成住院醫師訓練。
這段期間葛林出版他的博士論文，也是第一本著作《按數字下藥：打造藥物與疾病》（Prescribing
by Numbers: Drugs and the Definition of Disease）。得力於豐厚的醫學史資料、一流的臨床環境與學術社群，葛林選擇三種處理慢性病的藥物——噻嗪類利尿劑（Diuril，學名Chlorothiazide）、磺醯尿素類降血糖藥（Orinase，學名Tolbutamide）與他汀類降血脂藥（Mevacor，學名Lovastatin），從研發、行銷與臨床使用看相關的行動者——科學家、醫師、藥廠與它們的產品如何型塑「用數字定義」與「用藥物管理」的健康地景。雖然二十世紀不能說是醫學史研究的主流，但有賴作者的精緻分析與獨到觀點，為這些似近還遠的慢性病預防與治療拉出歷史縱深，提出介於知識史與社會史的新取徑，讓這本書一舉成名，得到美國藥學史學會的愛德華．克雷默（Edward
Kremers）獎與國際科技的社會研究學會（Society
for the Social Studies of Science）瑞秋．卡森（Rachel
Carson）獎的肯定。
此後葛林在醫學史、藥物開發與科技與社會研究（science,
technology and society studies，STS）中得其所哉。從二〇〇八年到二〇一二年間他與艾倫．布藍德一樣任教哈佛大學的科學史系與醫學院，擔任藥物流行病學與藥事經濟學教席。他參與社會醫學科與醫師科學家學程的教學，也在頂尖的《美國醫學會雜誌》（JAMA）與《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal
of Medicine，NEJM ）中發表藥物與臨床試驗的歷史分析。轉任約翰．霍普金斯大學後他除了繼續研究外也重拾聽診器，在與大學合作的東巴爾的摩醫療中心（East
Baltimore Medical Center）擔任第一線臨床工作。他不但與醫藥史學者華金斯（Elizabeth
Siegel Watkins）與康卓（Flurin
Condrau）合編《開藥：近代美國的處方領用、使用與濫用》（Prescribed:
Writing, Filling, Using, and Abusing the Prescription in Modern America，2012）與《治療革命：藥物與二十世紀的社會變遷》（Therapeutic
Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century，2016），更與資深STS研究學者希斯蒙都（Sergio
Sismondo）合編《藥物研究讀本》（The
Pharmaceutical Studies Reader，2015），提倡跨領域、多學科的藥物與社會研究。
本書體現葛林對藥物與社會的研究理想，或可說是兼具學術性與社會意義的歷史書寫。如前所述，現代製藥的創新性某種程度上仰賴專利，而專利又需要龐大經費與人力才能轉化成可賺錢的商品。但本書不附會製藥產業的邪惡，也不過譽學名藥破解法規的機巧。相反地，作者回到藥物史的原點，指出學名現象之於醫藥體系的意義，是它的英文書名Generic: The Unbranding
of Modern Medicine的主標題。在此「generic」不是熟悉的形容詞用法，而是作為名詞的「不特定稱呼」。因此本書的中心關懷是：為何藥物要「去品牌」（unbrand），成為訴求市場的「剪標品」？抑或是反過來問：如果現在學名藥泛指某類不特定稱呼的藥物，那它們原先的「特定稱呼」會是什麼？
顯然，專利並非歷史上辨識藥物的唯一方式。對此，與本書同年出版，歷史學者加百列（Joseph
M. Gabriel）的專書《醫藥壟斷：智慧財產權與近代製藥產業的源起》（Medical Monopoly:
Intellectual Property Rights and the Origins of the Modern Pharmaceutical
Industry，2014）提供必要的前情提要。十九世紀上半葉美國的醫師與藥師基本上不開專利藥或品牌藥，認為這種行為將助長壟斷，違背醫藥是活人濟世的共有資產的理念（即所謂「把關藥」〔ethical
drugs〕的概念）。但美國內戰後這樣的觀念開始鬆動。智慧財產權與商標逐步在倫理、法律與科學上站穩腳步，不再成為醫療人員開藥的道德障礙，而這樣的轉向也讓藥廠致力投資專利，提升品質，做好品牌藥物（proprietary
drugs），造就製藥產業的興起。
續著加百列的故事回到本書，作者葛林以歷史學家的嚴謹，臨床醫師的同理切進二十世紀的醫藥體制，如庖丁解牛般悠遊自在。與一般學術書不同，本書分為六個部分十四章，章章短小精悍。但它不是討好輕薄的科普書，可以快速翻過或者隨意挑個章節進入。喜歡平鋪直敘的讀者或許迷惑作者溯前帶後的非典型敘事，想儘速瞭解學名藥原理的讀者要等到第三部分才會看到具體介紹。但作者的堅持很清楚：要瞭解學名藥就不能忽略學名現象之下藥物研發與競合的歷史發展。要掌握市場動態就不能只談學名藥物美價廉，不深究創新（innovation）在打造醫藥生態的關鍵角色。
於是本書從「正名」開始，為讀者開展在藥品秩序化過程中誕生的學名（第一部分）。簡單說，為了方便管理合成藥產業，避免大眾的用藥誤導，十九世紀末開始出現介於詰屈聱牙的化合物稱呼與繁複商品名之間的俗名或者是通用名，並透過像《美國藥典》之類的官方典籍進行體系化。藥廠持續為自己的商品命名，但在與美國醫學會的折衝中磨合出學名的產出機制。對他們來說，如何讓學名不「惡紫奪朱」搶了商品光彩，甚至取代自家產品，是一九六〇年代的話題。
交代這段「史前史」之後，第二部分處理學名藥產業的現身。一九六二年食品與藥品法修正案中授權衛生與公共服務部訂出統一學名，原先定位不明的「無名藥」也就有了身分，與摻偽假藥有所區隔，不至被污名化後一籌莫展。但一直到一九七〇年代，也就是醫藥黃金時代「神奇子彈」的專利開始過期後，這些學名藥廠才有機會用自家好藥打出一片天。這樣說，十九世紀以商品壟斷的藥品市場在二十世紀前半葉分化成以專利為界，各有品牌的學名藥與原廠藥。雖然產品態勢看似涇渭分明，但生產端則曖昧不清。原廠藥廠以「創新不足」的老梗貶抑學名藥廠，但同時仗著堅實的製造基礎跨界學名藥。一些學名藥廠本來就是原廠「代工」，發展自有品牌也是常理。更何況一些學名藥還可以趁亂而起，搶在專利到期前就達陣上市。
如何處理開放競爭後的管制亂象是第三部份的主題。前面提到一九六〇年的修法確立臨床試驗體制，大舉拉高藥品上市的審查門檻。因此，如果一九八四年的《海契─韋克斯曼法案》（ Hatch-Waxman
Act）讓學名藥可以跳過不確定的研發過程便可分食市場，就要有說得過去的法規論述，「學名藥相似性」便是在這樣的基調下產生的。
雖然藥品相等性或可取代性不是新話題，但隨著藥物法規的發展這兩個概念於一九六〇年代後重回焦點。原廠藥廠試圖阻擋，指出同成分藥品（即學名藥）不見得有一定藥效，或者在使用上與原廠藥有差異。但既然學名藥是既成事實，許多人透過藥品的競爭而受惠，這些差異就不宜誇大。於是，一方面美國FDA統一藥物生體可用率（bio-availability）的標準，保住學名藥的上市之路，另一方面原廠藥廠則不買單，堅持學名藥是「未受檢驗」的產品。
雖然學名藥與原廠產品的比較莫衷一是，但從群體健康的角度它確實活絡了照護系統，創造繞過原廠把持的替代方案（第四部分）。只是與十九世紀把關藥的想法相反，此時如何說服醫事人員從摻偽假藥的泥淖中脫困，相信學名產品可以接手原廠品牌，變成政府的難題。但這一回合製藥產業已非吳下阿蒙。雖然全國性的統一規定並未出現，以《紐約州安全、有效與可互換藥物處方集》（New
York Formulary of Safe, Effective, and Interchangeable Drugs）為代表，各州開始立法為學名藥廠背書，將醫療還原成健康的公共財。
而像這樣牽涉公共利益、專業與法規管理的現象也從藥品的消費端看出（第五部分）。一方面學名藥廠如同原廠的競爭者，可以向消費者推銷產品，提醒他們的健康權益，而原先是原廠藥「消費者」的醫師們則受到來自病患需求的挑戰。而關注焦點移到藥房與賣場等通路，學名藥以其製作品質獲得上架機會，但同時期消費運動發起的去品牌「通用食品」（generic
food）則不被美國FDA認同，顯示主管機關面對食品與藥品管制的矛盾立場。
就結果而論，學名藥站穩了腳步，從一九六〇年代市占率百分之十增加到二〇一〇年的近百分之八十，對長期予取予求的創新製藥產業造成壓力。這不全是學名藥廠的功勞，而是公共衛生、專業自主與市場角力的結果。因此，作者在本書的最後一部分帶出三個本世紀的發展。第一是同療效替代（therapeutic
substitution）與「模仿藥」（“me-too”
drugs）問題。相較於學名藥同成分卻藥效不同的論述，模仿藥是成分類似（因此不是學名藥），但實際藥效差異不大的藥物。這些藥物固然增加市場選擇性，但是否可以學名藥施行「替代」，考驗著醫療的專業判斷。第二是健康保險機構的興起與健康科技評估（health
technology assessment）。過去原廠藥與學名藥直接在市場廝殺，現在主戰場轉移到保險的藥物處方集，透過給付方式操弄開藥行為。同時保險機構也有自己的考量。不管原廠藥還是學名藥，承保單位會透過科技評估衡量藥效與進貨成本。第三是來自海外的學名藥挑戰。在美國的大藥廠關心海外市場，但在智慧財產權談判上遭遇阻力，不像在國內一樣呼風喚雨，讓一些學名藥廠可以成長坐大。而呼應美國的醫藥需求，海外的學名藥大廠則順勢叩關美國，分食市場大餅。
究竟學名藥何去何從？迥異於商品與全球化的抽象批評，葛林回到藥物的基本關懷——創新與分享。在製藥產業從小分子的合成藥往大分子的生物製劑邁進時，學名現象繼續存在，但這次的主角是生技藥品。生技藥品不算學名藥，但依循著學名藥打出來的研發脈絡發展。另一方面，作者指出學名藥完成「創造競爭，打破壟斷」的階段任務，開立學名藥成為各界共識，但跨國藥廠的品牌角逐才正開始，對此他不樂觀。他指出這些大藥廠挾龐大資本翻弄原廠藥與學名藥，用品牌將這些產品納入旗下，回到二十世紀初期製藥大廠主導品牌與市場的光景，值得有志者關注。
和而不同，積極對話的藥物社會研究
這本藥物與社會的精彩研究獲得醫學史、科學史、醫療社會學、公共衛生、醫學人類學、醫學與化學領域期刊的關注。書評者肯定本書的重要，但重點不同。就書寫手法而言有人看到時間的延伸，有人看到主題的鋪陳。就內容來看有人認為本書對美國FDA的分析十分精彩，有人則從本書看到學名藥的全球流動。而最令人震驚的自然是「generic」的概念。如索博達（Debra
Swoboda）在《健康與疾病社會學》（Sociology of Health
&Illness）期刊的書評指出的，本書一言以蔽之是指出「學名藥宣稱與品牌相同但卻不同；任何斷言它們相同的說法遮掩了兩者之間的差異」。
同為醫師人文學者，在藥物與社會的研究裡耕耘，對我來說本書的重要啟示不是學界讚譽，而是社會影響。在本書出版後葛林接受各種電台，包括美國公共廣播電台的訪問，將這個冷門議題打進《紐約時報》、《富比世》與《紐約客》等大眾媒體，提醒大家重估作為「老技術」的學名藥的市場可能。在這個意義上本書已經不只如羅林斯（Michael
D Rawlins）在《柳葉刀》（Lancet）的書評所說，將學名藥研究「帶出生命」；它進一步讓傳統的文史研究與當代議題對話，共同找尋群體健康的可能。
這讓我憶起研究東亞臨床試驗時「和而不同」的同好。這些人中有的關心墨西哥的學名藥產業，有的正處理非洲的藥物供給與健康計畫，有的試圖串接印度學名藥與生技產業，有的才出版阿根廷精神用藥的專書。在傳統學科分類中我們單打獨鬥，題目各不相同，但藥物這既尖端又普遍，既資本密集又活人濟世的科技讓我們認識彼此，從案例裡拼湊全球製藥（global
pharmaceuticals）的複雜圖像。數年後我們陸續在學界安身立命，但沒讓成果束之高閣。我們出版著作，也在國際衛生、全球政治經濟、健康產業的反省上積極加入討論，提出建議。
也是在這群朋友的介紹下我知道本書作者，參加他《按數字下藥》專書在4S會議的討論。但有機會跟他長談時這本書的英文版已即將出版。在馬尼拉的艷陽下我們分享在波士頓的共同老師與朋友，醫師人文學者的生涯規畫，自然還有這本書。學名藥不算我熟悉的領域，葛林也剛到亞洲，對東亞製藥不熟。雖然如此，我們都習慣與專業交流的方式，迅速將各自所學傾囊以告，也找到幾個有趣的合作課題，相談甚歡。此後我們時有聯絡，加上左岸出版社林巧玲女士的慧眼，以致有本書的出版。本書翻譯自二〇一四年的精裝本，但他特別為中文版撰寫長序，補充他「老藥新生」的觀點，點出亞洲製藥的動態與提醒二〇一六年才通過的《二十一世紀醫療法案》，誠意十足。
雖然如此，我們終需面對自己的學名藥困境。臺灣製藥業始於一九二〇年代，特色是藥廠家數多，水準參差不齊，創新上並未著力，外商則挾其強勢品牌主宰市場，類似十九世紀的美國。一九八二年實施的優良藥品製造標準（Good
Manufacturing Practice，GMP）是藥業轉型的里程碑。透過專職稽查與追蹤考核，原先約五五〇家的西藥廠在實施後的五年內陸續減少到二一一家，一些老牌學名藥廠商如生達、永信、中化等則擴大版圖，穩健精進。而政府也逐步提升製藥品質，在二〇〇五年與二〇一四完成現行優良藥品製造作業標準（current
Good Manufacturing Practices，cGMP）與PIC/S
GMP稽查，讓一一〇家藥廠與國際接軌，是藥政的里程碑。
如果臺灣學名藥已經「與世界同步」，健保也將學名藥納入，使用比例高達七成，那為何大家還是對它們沒有信心？前面我用三個事件提醒讀者學名藥不光是個人感受，更與藥物法規、健康體制與全球政治相關。從本書出發，在本文最後我分享幾個粗淺觀察。首先是市場與健保。本書第四與第五部分提及學名藥替代的市場競逐，在臺灣健保署是最大買家，但給付卻並非純然根據市場機制，一些原廠藥即使專利到期後依然有較高給付價格，延續品牌效應。對此，二〇一四年健保署打出支持學名藥的「三同」政策，宣布專利逾期且給付超過十五年的老藥不分原廠或學名都給付相同價格。當然原廠藥多半進口，需要較高成本，但是就事論事，適用「三同」政策的原廠藥在失去市場壟斷後還享有品牌優勢，大可不必動輒宣稱退出臺灣。
相較跨國藥廠以出走促使政府試辦藥價差額負擔，以自費填補品牌選擇的差價，學名藥雖有「三同」政策支持，但無法改變它在健保下生存不易的現實。不但學名藥的品牌存在感遠低於學名（對醫師）或者是原廠商品名（對病患），每兩年的給付檢討不斷下修藥價，大幅壓低學名藥的利潤。二〇一五年《天下》雜誌的專輯說得好：「救命的藥，比一顆糖果還便宜；補充營養的點滴，價格竟不如一瓶罐裝水……。這麼『好康』的價格，真的是消費者的福音嗎？」當然，我們無須就此質疑學名藥的品質，但將本求利，藥物製作的門檻並不低。要讓學名藥變成薄利多銷的「良心」企業，那市場操作就要更加靈活，有時要併購與擴張，風險不比經營原廠藥小。本書提到的學名藥廠天王梯瓦（Teva）一度引領風騷，但二〇一七年的錯誤投資導致債務危機與市值暴跌便是一例。
另一個學名藥的觀察是品牌與臨床在地性。在一般學名藥的討論裡往往將原廠藥當作標準，只要比原廠藥使用劑量稍多，用藥期間較長就認為藥效不如原廠。確實，一顆藥丸裡大多數內容是賦形劑，要能顆顆與原廠相同幾乎不可能，而本書也從療效相等的觀念為原廠藥學名藥「不可共量」的兩難解套。事實上，學名藥的最大貢獻不是技術創新，而是打破壟斷，提供醫師、藥師與病患更多治療選擇，例如本書第五部分所指出它對特定族群的用藥幫助。如果這種說法言之成理，那我們似乎不必過於在意學名藥是否與原廠藥完全一樣（因為它們不會一樣），而是回歸臨床，在個別病患與藥物之間找到最佳的治療策略。
對此，日本經驗值得參考。眾所周知日本製藥在一九六〇年代與一九七〇年代被詬病沒有創新，多半仿製原廠藥或者是推出模仿藥。但如果先放下這些成見，會發現他們是用「國藥國用」的想法打造適合日本人的藥物。以阿斯匹靈來說，日本版的藥不但有不同於歐美的小劑量，在製程上也做足功夫，推出腸溶錠、緩衝錠與腸溶顆粒錠等劑型，滿足使用者的要求。又例如大家愛比較的抗生素，在引進第一代頭孢子菌素藥物時日本藥廠不但重新製作，更透過醫師的臨床經驗找出適合的使用方式放進使用說明。我認為學名藥固然受惠於原廠，有效成分無庸置疑，但一味拘泥於原廠設定的使用方式，忽略藥物的臨床在地性，似乎也矯枉過正，拘束了醫師藥師揮灑專業的空間。
最後從學名藥的角度談中藥的發展。在政府整頓製藥產業之際中藥也引進GMP制度，在二〇〇五年以查驗與輔導方式將中藥廠加以轉型，更計畫在二〇二五年部分實施PIC/S
GMP認證。這些法規的改進，參照近年來政府推出的「中草藥產業技術發展五年計畫」（2001-2005）與「生技製藥國家型計畫」的中醫藥部分與「中醫藥現代化與國際化」等大型研究計畫，顯示臺灣善用豐富使用經驗與研究基礎，結合產官學，在中草藥領域拔得頭籌的企圖心。只是「立足中藥，放眼全球」的說法雖然吸引人，但如何找出創新之道則人言各殊。
不同於原廠藥的專利研發模式，本書「品牌中心」的論點提供中藥發展的另類可能。具體而言，中藥內容上類似學名藥，藥方來自經典，藥材來自大自然，不算是祕密。雖然如此，因為臺灣大多使用科學中藥，也就是中藥的濃縮顆粒，在製作、劑型與確認藥效上都有許多研發空間。因此，如果要打造現代中醫藥產業，政府一方面可以繼續鼓勵廠商找出中藥有效成分，申請專利，但同時也應該透過審核機制，協助優良藥廠建立品牌（或者用本書作者的說法，是「再品牌化」），以優質產品開拓市場，貢獻群體健康。
總結本文。葛林是新一代的醫師，也是新一代的人文研究者。他身具多學科訓練，處理跨領域的課題，主張從醫療生態的過去看到未來。他這幾年往來亞洲，關心全球的藥物流動，也在藥品與藥價議題上以STS專家身分參與立法聽證。我們期待他來台建言，但先讓這本書來引導大家進入製藥的「魔衣櫥」，在時空穿越中對藥物與社會研究、學名藥，以至於製藥體制的前世今生有新的認識。
本文由左岸文化授權刊登
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