2017年10月7日

(醫學與STS外電)為何進擊的中國的傳統醫藥熱有危險?

BY STS多重奏 IN No comments

陳柏勳(陽明大學科技與社會研究所碩士生)


翻譯文章:



譯者前言:

醫療模式的推廣和擴張與政治、經濟和文化息息相關,尤其是具有「中國特色」的中醫藥。Elisabeth Hsu2008)在非洲坦薩尼亞的田野研究指出,中國政府於1990年代後期鼓勵中國的中醫藥從業人員與研究人員前進非洲,也透過私人企業將錢從非洲賺回中國。Mei Zhan2009)在上海與加州的民族誌表示中醫藥在兩國間人與物的流動,不僅跟市場需求、文化習慣與民族認同有關,到了二十世紀後期,中醫藥更成為中國與美國交流的橋樑。Martin Saxer2013)在西藏的研究說明藏藥現代化的過程中不僅受到中西醫藥知識體系的影響,更是在中國、印度與英國的政治夾縫中發展。換言之,中醫藥在各國的發展形式各有不同,《經濟學人》的專題報導則分析聚焦於中國的中醫藥熱潮,或者說,具有「中國特色」的傳統醫藥熱潮。


Mei Zhan教授專著封面,圖片來源


      透過上述中醫藥研究學者的研究成果,我們不難理解本報導所謂在中國的傳統醫藥熱潮之歷史脈絡。報導指出習近平在2012年上台掌權後極力發展中醫藥,其實是二十世紀後期中國政府改革開放後的方針之一,只是,習近平將此方針化為具體的政策與法規。近年來中國經濟崛起,中國政府也將國族認同投射在具有「中國特色」的事物上,像是前些年在歐美各國如雨後春筍般設立的孔子學院,推廣國學、中醫與文言文教育,或是跟印度爭取西藏醫學的詮釋權。而強調中醫與西醫在法律地位的平等,也意味著在國際關係上中國與歐美各國也應是平起平坐。

      雖然政治可以促進醫療的推廣,但醫療能否長久不僅跟社會文化有關,更取決於該醫療的療效、資源與管理制度。本報導精彩之處不僅在於針砭中國政府過度吹捧的中醫藥,它也針針見血地指出目前中國在中醫藥政策上的缺失與隱含的風險。從健康照護系統與風險管制措施的角度進行分析,作者承認中醫藥作為改善中國目前健康照護系統的價值,尤其是在初級醫療照護的層面。不過,作者也尖銳地剖析目前中國政府的政策,特別是20177月施行的《中醫藥法》對於健康照護系統與生態環境的影響。

首先,中醫藥療效的證據不足。報導裡實證醫學學者說明當前中醫藥之臨床試驗僅有四分之一的結果呈現有效,當然,我們可以質疑此報導對實證醫學的既有成見,但是在同一個健康照護系統中,如要將中醫藥嵌入並提升到跟西醫齊平的角色地位,作者擔心民眾會因此錯過治療急重症的黃金時機。再者,就中醫師資格而言,《中醫藥法》為鼓勵地方有經驗的治療者擔任初級醫療照護的工作,治療者只要兩名中醫師推薦並通過地方單位的考核,即可取得官方證照執業行醫,作者批評此制度將為江湖術士大開方便之門,也無助於健康照護系統上中西醫整合之發展,無法增進民眾的福祉。第三,就中藥材來說,縱使《中醫藥法》鼓勵藥材的種植並禁止藥材種植時使用化學肥料,但並非所有藥材皆能種植圈養,尤其是動物藥,然而中國政府對於動物藥的管理措施常徒具形式,稀有物種的獵捕與走私時有所聞。此外,中草藥毒副作用不良反應的控管也是中醫藥管理政策上的缺陷,2016年仍有81張製藥執照因含有已被證實為一級致癌物的馬兜鈴酸而被吊銷。

      總的來說,中國政府過度誇大具有「中國特色」的中醫藥,使其不僅纏繞著政治與社會的元素,更綑綁著國族與文化認同,使得人們容易忽略中醫藥實際在健康照護系統可以扮演的角色。當然,《中醫藥法》所呈現的「在中國的中醫藥」雖不至於為「金玉其外、敗絮其內」,但面對宣示意義大於實質意義的政策法規,我們更應該關注政策法規對社會所造成的風險與傷害。


正文翻譯:

為何進擊的中國的傳統醫藥熱有危險?

有中國特色的健康照護系統,由國家所推動的未經證實療法


方元(音譯Fang Yuan)環顧他那顧客盈門的店鋪,興高采烈地說著生意蒸蒸日上的(藥材)買賣。他有來自俄羅斯的可靠藥材供應商,許多中國的醫院與藥廠等著排隊跟他買鹿茸。一捆捆的鹿茸擺在地板上的巨大篩網中,被削成圓盤狀的上千片鹿茸則放在玻璃箱裡。傳統中醫用這些鹿茸來治療乳房相關疾病。這個店鋪看起來有點像蘇格蘭式的大廳,戰利品般的鹿頭以及一頭彎刀狀黑色犄角的紅額羚羊從牆上俯視。「這些我不會賣」他急忙地說,「都在瀕危物種名單上。」

中國傳統醫藥(以下簡稱為中醫藥)是個可追溯到兩千五百多年前的診斷與治療體系,而方先生正是在世上最大中醫藥市集裡的商人。這行的規模大到令人瞠目。這個交易市集位於一個名為亳州的小城鎮,離最近的鐵路車站有三小時車程。然而,(原文圖片裡的)中央市集有一個美式足球場那麼大。方先生僅是一萬多名商人的其中一位,該區人數是美國明尼蘇達州布隆明頓地區巨型購物中心商家數的四倍。



毫州中央市集,原文圖片


亳州商人賣著各式各樣難以想像的藥材。那裡有賣沉香,據說它的煙可以潔淨肺臟;有賣乾燥的蛙、蛤蚧與鹿鞭,據說將它們溶解在酒精裡,對運動傷害有所幫助。那裏也有賣一盒盒的冬蟲夏草,或稱為喜馬拉雅的威而鋼,一克的冬蟲夏草售價甚至比等重的黃金還貴。正是這個交易市集為全國的中藥材訂定價格,早上九點前這裡的貨樣挑選室早已擠滿了大盤商。

亳州的這個市集不僅是中醫藥極度蓬勃發展的象徵,也是它的成果。不管是單獨提供中醫藥或是跟常規醫療一併提供醫療服務,中國國內提供中醫藥的醫院從2003年約2500間成長到2015年底約4,000間自2011年起,有執照的從業人員已達452,000人,成長約50%。政府的食品藥物管理單位共核准約60,000項中醫藥製劑,這些製劑佔中國藥物市場的三分之一,也是世界藥物市場的第二大宗。2015年,病患到中醫醫院求診或給中醫師看診的診次達91千萬次,政府表示這已佔總醫療照護支出的16%,高於2011年的14%

中醫藥近年來驚人的復興,難以想像1911年清帝國滅亡後它曾被視為迷信而遭排斥。如今西方醫學訓練的醫師與科學家仍極度懷疑中醫藥。但它仍持續發展是因為中國社會對預防醫學有著極大的需求,民眾相信中醫藥對於避免花大錢上醫院是有所幫助,更有一些人是將特別昂貴的中藥材,如冬蟲夏草,視為階級地位的象徵。大型健康照護公司康美藥業的李寧表示:「過去幾年來,中醫藥已大抵被認可,這是因為人們口袋裡越來越有錢,也更重視他們的健康福祉。」

中醫藥也受惠於中國國家主席習近平的重視,習近平稱中醫藥為「中國傳統科學的寶石」,還說他也在使用中醫藥。他主張「中醫藥正處於它的黃金年代」,他鼓勵從業人員「將中醫藥推向世界的舞台」。自2012年習近平掌權以來,中國共產黨便堅持中醫藥應該與中國稱為「西方醫學」的現代醫學平起平坐,自此以後,政府已發布一連串的計畫、政策與指導方針,以期在2020年以前讓中國的每個人皆容易取得中醫藥的服務。


加倍還治其身的中醫藥

2016年初,中國政府頒布下個15年間中醫藥發展的藍圖。它提到中醫藥早應該在法律上獲得跟現代醫學同等的位階,中醫藥的管理也該跟現代醫學一樣。去年(2016年)年底發布的一份「白皮書」提到由於中醫藥的成本相對低廉,它將在醫療照護系統改革裡扮演舉足輕重的角色。

接著,在今年(2017年)七月中國第一部中醫藥法上路,於此法中制訂了中醫藥製劑與製劑成分的安全標準。此法加強管控種植藥材的農地(例如禁止使用某些肥料)以及生產中藥丸劑的製藥工廠,法規中也放寬一些專業規定,過去中醫師得先通過一般醫師資格認證才能進一步被授予傳統醫療執照。新法則在通過地方主管機關對實作技術的考核且有兩名有執照的中醫師推薦後得授予中醫師執照,一些醫療專業人士擔心如此一來將為更多江湖術士大開方便之門。

新法的支持者則回應說中醫藥可以改善公共衛生與健康照護系統。傳統醫療憑藉的是草藥與其他天然療法,而非昂貴的診斷儀器。據白皮書所載,公立中醫醫院每次住院的平均花費比一般公立醫院少24%,門診花費則少12%。倘若中醫藥的療效跟西醫一樣(讓我們先大膽假設如此),則中醫藥似乎是有效率的健康改善方式。


但願有證據就好

不過,證明中醫藥有效的證據十分不足。科學期刊有記載一些像是對抗偏頭痛與肥胖有效的中醫治療臨床試驗,研究者也發現一些中西醫併用效果良好的案例,例如思覺失調症的治療,但總體而言這些紀錄仍然貧乏。

美國國家衛生研究院檢視70篇中醫藥治療的系統性回顧研究。其中41篇的臨床試驗規模太小或是實驗設計過於粗糙,有29篇研究顯示中醫藥治療可能有效,但因取樣大小的問題與其他瑕疵而無從論斷實驗結果。澳洲新堡大學的李樹泉教授發現他檢視的研究中只有四分之一顯示中醫藥治療有些益處,但大多數則可有可無。



李樹泉教授,圖片來源


世界衛生組織駐北京代表Martin Taylor表示,中醫藥可能對健康照護系統有些助益,在於它關注預防勝於治療。中醫師想時常看到病人,一部份是因為中醫藥的治療方式應該是依據個人情況給予,而且需要仔細調整。上醫治未病(好的醫師是在疾病尚未顯現前就給予治療)是中醫師的至理名言。

於是乎,越加重視中醫藥意味著越加重視初級健康照護,中醫藥是用來監測生活型態相關疾病(例如肥胖)與老化疾患病人預後的最佳醫療模式。雖然中國只是個中等收入的國家,但還是有像富裕國家的疾病負擔(disease burden):死於心臟病與糖尿病等非傳染性疾病的人數占所有死亡人數的85%。如果中醫師有能力向病人建議良好飲食,或是勸導一半的成年男性戒菸,中醫師則能讓情況大獲改善。

一份名為《健康中國2030》的政府檔案的文件指出,要是沒有良好的初級醫療服務,中國的健康照護系統將無法跟上正在老化的人口需求。家庭醫師(general practitioner)的極度短缺一定也是巨大的阻礙。病人即使微恙也經常向專科醫師求診,如此一來不僅因專科醫師的諮詢費用昂貴使得成本增加,也讓駭人的醫院壅塞雪上加霜。政府希望民眾能改去地方診所就醫,但許多民眾不願意去找家庭醫師,認為家庭醫師看病品質比專科醫師差。然而,民眾卻願意到中醫診所求醫,因此政府認為開立中醫診所可疏緩壅塞的醫療體系。

當謹慎管理中醫藥時,有時中醫藥至少對民眾有安慰劑效果。但中國政府致力將中醫藥提升到跟西醫平起平坐時,則伴隨著危險。這將造成更多有嚴重疾病的病人因為偏好傳統治療而迴避常規治療。這也將對即使禁止使用但仍常被製成中藥的稀有物種造成更大的威脅。要降低這些風險,中國政府在管理中醫藥的路上需要極大的改革。

動植物的使用需要更嚴格的管控。根據北京中國科學院動物研究所的孟志斌,112種中醫最常使用的天然藥材中有22%是在瀕危物種名單上。雖然有些草藥可種植於農田,但有些來自稀有動物的藥材經常是透過獵捕與走私進中國的。世界各國已禁止買賣穿山甲(一種食蟻獸),但是中國中藥協會的王衛權理事長表示,因為國內的穿山甲養殖場規模仍不夠大,穿山甲的走私依然存在。中醫藥的支持者看起來卻不以為意,他們擔心的是中醫藥自身的未來發展,北京望京中醫院的溫建民醫師指出,一些動物藥的禁用已使得一些知名傳統藥方無法使用。他說:「如果我們再不好好保護中醫藥,中醫藥將會名存實亡。」

政府也須提升安全標準。舉例來說,用來治療關節炎的馬兜鈴屬植物被證實為致癌物,政府期望改善用藥安全意味著更加標準化,而這和中醫藥強調客製化的治療信念相互矛盾。2016年中國食品藥物管理單位吊銷了81張中藥生產者的執照。天士力製藥集團主席閻希軍表示擁有執照的中藥製藥廠「持平來說,有50%-60%的藥廠多少還有需要解決的問題。」

在現代醫學體制裡訓練中醫師也將有極大助益。中國政府認為傳統醫學應該輔助正規醫療,那將需要熟稔兩種醫學且可以在病患需要現代醫學治療時提供建議的醫師。然而,在中國很少中醫師可以兼顧兩種專業。新法規鬆綁中醫師對掌握醫學科學的要求,是往錯誤的方向踏出了一步。

中國政府的長程目標理應是基於現代醫學所建立的健康照護系統,並提供中醫藥聲稱能給予的預防療法。但政府卻在誇大中醫藥的效用,中醫藥在中國之所以會廣泛使用,一部分是因為少有人願意去挑戰中醫藥背後的科學疑慮。中醫藥無疑是中國的;質疑中醫藥時常被視為不愛國。在中國,追求現代性又固守傳統是常見的掙扎。正如同中醫藥案例所呈現的,要達到適當的平衡比看起來更為艱難。


備註

本文感謝陽明大學科技與社會研究所郭文華教授給予翻譯上的建議,感謝科技與社會研究所陳禹安同學與賴品妤同學進行翻譯校對,惟文責由譯者自負。


前言部分參考資料

Elisabeth Hsu, Medicine as Business: Chinese Medicine in Tanzania. In Chris Alden, Daniel Large, Ricardo Soares de Oliveira. ed. (2008). China Returns to Africa: A Rising Power and a Continent Embrace. 221-236.

Mei Zhan, 2009. Other-Worldly: Making Chinese Medicine through Transnational Frames. Durham, NC: Duke University Press.

Martin Saxer, 2013. Manufacturing Tibetan Medicine: The Creation of an Industry and the Moral Economy of Tibetanness. Oxford/New York: Berghahn.


譯者簡介

陳柏勳,臺南安平人,衛福部臺南醫院中醫師,陽明大學科技與社會研究所碩士生。興趣是聽故事也樂於分享故事,主要研究關懷是傳統事物與現代社會的對話與互動。

0 意見:

張貼留言