正規醫療的邊界──現代醫學裡的分類與準則

王業翰．病理科醫師／陽明科技與社會研究所研究生

前陣子在腫瘤醫學上有兩則比較受到醫界關注的新聞，一是「名醫」許達夫對「正規」癌症治療的抨擊及後續所招致的責難與論辯；另一則是默克藥廠（在美國本土以外則稱為默沙東藥廠）的免疫療法新藥Keytruda®（吉舒達®），獲得美國國家食品藥物管理局（FDA）的核准，只要腫瘤基因上具有特定的MSI-H （microsatellite instability-high）變異，即可用於治療人體所有器官的實質癌症（solid tumor/cancer）【註一】。這兩則新聞看似毫不相關，又分別佔據了醫學領域中「最落後」與「最進步」的兩端，然而卻不約而同地指出了現代醫學的兩大核心精神──分類（classification）與準則（guideline），我們更可由此勾勒、定義出當代正規醫療的邊界與極限何在。

 

圖片來源 

分類在實證醫學裡的意義

　　現代醫學一直以來最被強調的是「實證」的精神，然而多數人卻忽略了「實證」的起源往往來自一層層細緻不被覺察的「分類」工作，比如現代被視為「金科玉律」的隨機控制試驗（randomized control trial）【註二】，多數人關注雙盲與安慰劑效應對於證據力與倫理的意義，卻略過存在於「實驗組」與「控制組」之間，那層層疊疊的納入與排除標準，這將使得進入試驗的兩群人同屬於某種疾病、某個期別、某些治療方式的「特定分類」之中，試驗的結果與證據也就必然建立在這群特定的病患群體之上，所以如果沒有這些基本的分類工作，現代醫學的實證也就難以成立，臨床工作也難以開展。

　　然而，醫學上的各種分類，並非只有單純的生物性意義，同時也反應了某種時空背景下的政治性。醫界習以為常且日復一日的臨床工作，使得某些分類模式顯得理所當然，同時也使得某些族群隱沒在現代醫學分類的架構之中（Bowker & Star，1999）。比方說在藥物臨床試驗中，需要納入女性、兒童、種族等亞群分析，其實也不過是最近一百年內的事，過去的醫學預設了人類的共同性，追求「一種藥治百樣人」的研究與知識生產模式，西方的「白人男性」被默許為醫學研究中的「人類」代表，但隨著廿世紀政治社會的思潮變遷與社會運動，醫學研究才開始關注並且確立各種人類群體間（如男與女、兒童與成人、亞洲人與西方人）的不同（Epstein，2007），這樣的權力治理（regime）模式同時也提供了藥廠新的研究與發展思惟。

一個新藥研發的分類故事 

                                 說到這裡，我們先離開相關論述，設身處地來觀察一個新藥的研發。先假設自己是一個廿一世紀初的末期肺癌患者，你會從報章雜誌與醫師處得到一些新藥的訊息，你可能會聽說有個針對晚期肺癌的藥物因為第二期臨床試驗效果非常顯著【註三】，因此獲得了美國FDA的加速核准上市，醫院裡的主治醫師可能會詢問您自費使用的意願，因為全民健保還沒有給付。面對這樣的情形，當然選擇會有所不同，有人可能選擇接受自費，也有人會因為經濟或對新藥的風險考量而拒絕，當然也一定會有一部分人會離開醫院，轉往尋求其他非正規醫療甚至是偏方的使用與治療。

 

臨床試驗分期示意圖。圖片來源

　　然而在台灣的我們比較不知道的是，這個藥物在美被核准上市不到一年內，就因後續所公佈的第三期臨床試驗結果顯示此新藥的療效跟傳統化療相較並無差異，而遭到FDA撤銷了上市許可，除了少部分接受臨床試驗的病患，沒有人能再取得這個藥物，甚至影響了某些對此藥治療反應良好病人的權利。不過也先別急著評斷那些自費用藥的醫師與患者，根據臨床經驗，確實有些患者對此藥的治療反應是良好的，而且良好到讓醫師以「奇蹟般」或「戲劇化」等用語來描述。

　　這家藥廠在後續的幾年裡又作了幾場大型的第三期臨床試驗，有的與化療併用、有的獨立使用；有的當成後線用藥、有的則是當成第一線用藥（請注意這當中帶來的各種將病人分類的方法），然而多數的結果只是差強人意，但經過進一步將病人族群劃分成不同亞群再進行分析後，發現此藥在「亞洲人」、「女性」與「非吸菸者」三種族群身上的療效反應較為明顯，且在統計數字上具顯著差異。

　　而後這間藥廠作了一個非常聰明的決定，他們直接在亞洲執行下一個大型臨床試驗，除了採納上述的分類分析結果外，還另外加上基因突變的分析。初步結果在2009年於新英格蘭醫學期刊（NEJM）上發表，確立了在帶有「EGFR基因突變」的「晚期肺腺癌」患者身上「第一線」使用此藥，相較於傳統的化療用藥，將帶來更好的「穩定存活（Progression Free Survival）」。這個藥就此起死回生，並且在全球市場重新上市，而這個藥就是現在大家都耳熟能詳的肺癌標靶藥物艾瑞莎（Iressa®）。

 

肺癌標靶藥物艾瑞莎（Iressa®）。圖片來源

臨床醫學裡的準則

　　這段故事所述說的並不只是個醫學研究與藥物開發成功的案例，而是在於透過基因分類技術，現代醫學重新塑造了一個肺腺癌患者的分類。在艾瑞莎的例子中，EGFR基因的點突變作為一種分類技術，使得醫師能夠預測病患對治療的反應，既而在臨床試驗的隨機對照試驗的框架下得到足夠可信的證據。從此這群人可以免受化療之苦，只要口服標靶藥物就能有很好的抗癌功效。因此分類技術不僅是臨床上的實際應用，更是當代醫學知識製造生產的源頭，有了這樣一層又一層的分類法與技術，正統醫學的治療才不再是「賭運氣」，也與那些自然療法或民俗偏方區別開來。

　　然而接受新藥治療就真的沒有賭運氣的成分嗎？如果沒有，前面也就不用花一大半的篇幅重述艾瑞莎的故事了。事實上，在艾瑞莎上市又下市到2009年IPASS試驗成果發表的五六年間，在缺乏有效的分類技術時（即EGFR基因突變的檢驗法），使用這個藥物同樣不啻為一場賭注。然而相較於誤信偏方的種種駭人案例，現代醫學這個莊家顯然比較「知所節制」。這並不是在稱頌西醫個人的美德，而是要指出現代醫學的另一項核心──準則。

　　準則在現代醫學裡扮演了極度重要的角色，多數人因為醫療糾紛的關係，常把準則與法律上的課責綁在一起討論，但這是對「準則」意涵的一種扭曲。因為準則並不是非黑即白、剛性的外部框架，而是一種可塑的彈性結構，透過各醫療專業的互動與醫病彼此間的協商，聯結了科學實證並補足了其中的空白，進而建立起一套臨床標準，也回應了現代醫學裡的種種分類實作（Berg & Mol，1998；Timmermans & Berg，2003）。而隨著醫學的進步與發展，準則的內容與強度也不斷地在演進，這一方面建構了專業行為的合理性，另一方面也劃定了現代醫學的範疇。透過由專業團體內部形成的共同規範，醫學才得以與不同的知識體系相互連結，廿世紀初臨床醫學與生物學的結合就是最好的例子（Keating & Cambrosio，2003）。另外，在近代的中國與韓國，也都有將傳統醫學實作整合進西方醫學的經驗與案例，即使在西方國家裡，針灸與拔罐也成為可被接受的醫療方式。這個相互融合的過程，從來不是靠著單方面地宣稱效用所達到的，而是靠著不同知識體系間共通規範平台的搭建才得以完成。
 

小結

　　因此，筆者認為「分類」與「準則」這兩個概念，共同建立了現代正統醫療的權力治理範𤴆。自然醫學與偏方之所以無法被現代醫學所接受，原因並不在於是否有效（否則西醫就不會默許健康食品的使用），也不在於有無否定西醫的治療理論與效果（雖然許達夫聲稱自己沒有要求病人不接受西醫治療，但來自正統醫學界的攻擊並不因此稍歇），而在於不問病況、期別等等一體適用的施藥方式且內部沒有任何可遵行的準則與規範，使得這些「體制外」的治療方式自始至終「難登大雅之堂」，最終淪為醫棍與詐術橫行之地。

　　然而，在實證醫學發展日新月異的現代，不代表我們就應該放鬆對於醫學本身的懷疑與警醒。隨著基因定序技術的進步，現代對病患的分類能力越來越朝向「精準醫學（precision medicine）」的方向前進，遠超過過往針對疾病、性別、年齡與治療方法的分類模式，然而在頌揚現代基因科學的偉大之餘，同時也該提醒自己哪些情況在新的精準醫學架構下被「習以為常」了？又有什麼分類就此被「隱沒」了？這些在基因技術下被重新塑造出的各種分類，究竟是讓人類更接近無病無厄的許諾之地？還是使我們的身體與健康更加深陷於生物醫學的種種分類所帶來的權力之中？又有哪些病患群體是在新的精準醫學架構下被就此放逐的？或許值得我們未來更多的關注與深思。

精準醫療（precision medicine）示意圖。圖片來源

【註一】即非實質性的血液淋巴癌以外的惡性腫瘤。

【註二】可參考STS多重奏近期的譯作〈評價黃金標準：隨機對照試驗教我們的事〉。

【註三】臨床藥物試驗可分為四期，各自有不同的試驗目的與實驗方法，第一期檢測的是藥物毒性，第二期為單獨測試該藥物對疾病的療效，第三期則是將此藥療效與現行的標準療法互比，第四期是藥物上市後的長期追蹤試驗。

參考書目（以STM期刊格式呈現）：

Berg, Marc and Annemarie Mol, eds. (1998). Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques, and Bodies. Durham and London: Duke University Press.

本書為一論文合輯，關注醫學作為一集合（unity），是如何存在種種「差異性」（differences），而這些差異性如何被創造、定義、實踐，並且伴隨爭議而帶來的張力與協作。

Bowker, Geoffery C. and Susan Leigh Star (1999). Sorting Things Out: Classification and Its Consequences. Cambridge, MA: The MIT Press.

本書討論極為普遍的分類行為／工作中所帶來的標準化內涵與同時兼具的模糊性與歧義性，以及由此產生的種種政治意義。

Epstein, Steven (2007). Inclusion-The Politics of Difference in Medical Research. Chicago: The University of Chicago Press.

本書講述了廿世紀以來醫學研究裡出現分類概念的政治與社會背景與後續的效應。

Keating, Peter and Alberto Cambrosio (2003). Biomedical Platforms-Realigning the Normal and the Pathological in Late-Twentieth-Century Medicine. Cambridge, MA: MIT Press

本書以血液腫瘤的診斷為例，探討生物學知識如何與既有的臨床醫學結合，形成現代生物醫學的樣貌。

Timmermans, Stefan and Marc Berg (2003). The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press.

本書透過關注「實作」中的「準則」來探討在當代醫療中被奉為聖經的「實證醫學」與「標準化」兩大概念所面對的各項挑戰。

附錄、艾瑞莎相關臨床試驗文獻（以MLA格式呈現）：

Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, et al: Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small- cell lung cancer: a phase III trial-- INTACT 1. J Clin Oncol 22:777-84, 2004

Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH, et al: Gefitinib in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small- cell lung cancer: a phase III trial-- INTACT 2. J Clin Oncol 22:785-94, 2004。

Thatcher N, Chang A, Parikh P, et al: Gefitinib plus best supportive care in previously treated patients with refractory advanced non-small- cell lung cancer: results from a randomised, placebo-controlled, multicenter study (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). The Lancet 366:1527-1537, 2005

Kim ES, Hirsh V, Mok T, et al: Gefitinib versus docetaxel in previously treated non-small- cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial. Lancet 372:1809-18, 2008

Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, et al: Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med 361:947-57, 2009

作者介紹：

王業翰，本業是病理科醫師，也自詡為一個STS研究者，研究興趣主要是現代醫學與新藥和檢驗技術之間的關係，希望透過STS的研究取徑，重新詮釋醫療社會爭議，讓社會大眾明白醫療的不確定性，同時也讓同業了解醫學知識並非聖經。

本文寫作過程要特別感謝指導教授郭文華老師對於各理論觀念之啟發、陳柏勳醫師提供的修改意見、以及兩位主編陳禹安、楊文喬同學對於各項編務與細節的建議。