2017年8月21日

失智症之醫療與日常照顧實作的接合(下)

BY STS多重奏 No comments


作者:葉怡廷









藥物有限性外的無限:非藥物療法



        目前針對延緩失智症進展健保給付以阿茲海默症為主、實證研究有「治療效果」的藥物主要為膽鹼分解酶抑制劑cholinesterase inhinitor,然而在臨床上,其對個體是否有改善的可能呢?受訪的醫師認為應和家屬溝通對藥物的期待:例如臨床試驗上對於認知、精神症狀或許「有些」幫忙。原則上健保有給付、家屬願意用,病人身上沒出現明顯副作用等情形,受訪醫師即會選擇開立藥物,並隔一至三個月或更久再做神經心理學的測驗進行評估療效【註十經驗上會一直持續用藥數年。即使已對症下藥,但失智症無法憑藉藥物治療而完全治癒,得一再地「說服」家屬這是個慢慢退化、病程可達十年以上的疾病。

        面對藥物治療的有限性醫師多希望病家先採取非藥物療法試著在日常生活中調整出符合長者個性、行為模式的照顧策略再開立失智症藥物與症狀藥物。照顧策略上從實證研究上一方面強調預防心血管風險、地中海飲食,一方面則基於大腦「神經可塑性」理論強調應保持三方面的活躍physically active」、「socially active」、「intellectually active」。本節將針對大腦活躍理論的部分進行介紹。

        失智症的非藥物療法作為輔助角色,療法的形式與內容形形色色,含括:認知刺激療法、飲食療法、運動治療、園藝光照治療、音樂治療、懷舊治療、靈性追求等,我發覺在醫療與社福專業工作者的陳述中,非藥物療法與照顧策略已互相融合,治療與照顧的邊界趨向模糊,有時甚難區分。超脫藥物以外的治療與照顧討論,是專業工作者與病家溝通上最需時間與心力的環節。在診間,醫事人員作為中介者,為不同病家交互傳遞生活中的照顧技巧交互,例如:受訪醫師遇到出現漫遊狀況的病家,提供另一病家摸索出來的照顧技巧──門邊擺鏡子,使得長輩對鏡中人趨避而不去開門。

        乘載眾多的隨機控制試驗研究支持FratiglioniPaillard-Borg & Winblad 2004,扣合學界與照顧者對保持大腦活躍理論的信念,並且其在生活實踐上障礙較小,認知刺激治療【註十一】與運動治療是最廣為推行的一種非藥物療法,「活著就要動」已漸成為許多長輩看待老化與健康的觀念。因著認知治療與長期照顧政策「活躍老化」、「成功老化」概念相符【註十二】,以及民間團體、志工與社區的重視,強調頭腦與身體「活動」的療法與日常照顧實作鑲嵌的更為緊密,相關認知活動已成為社區關懷據點、日間照顧中心課程與作息安排的一部分。臺灣失智症協會甚至依此理念發展出針對輕度失智症的「瑞智學堂」模式,視此為早期介入的健康促進服務。職能治療師等專業工作者在主持與計畫瑞智學堂十到十二周之間的課程,會設計不同主題,例如烹飪、手工藝等,但在等待或緩衝時間等會安排肢體活動與認知遊戲。此外認知刺激療法的遊戲化藉著科技有更多可能,無論是日本的GyriGym腦力活化網站,或是照顧工作者、職能治療師將各種實體遊戲器材或電子載具的遊戲例如:Touch the Numbers帶入居家、社區場域。






        除了於機構內能看到認知活動的安排,居家場域裡,有些家庭照顧者在專業工作者的鼓勵與建議下,嘗試內化認知訓練、自我照顧到日常生活互動中。然而在臺灣的情境脈絡中,外籍家庭看護工作為許多失能長者的主要照顧者,如要做到內化、實踐於照顧中並不太容易。眾多外籍移工忙於雇主分派的家事勞動或違法的份外工作,可能無法讓長者自己緩慢地嘗試把一頓餐食完成而且可能吃的到處都是,而是選擇趕緊餵長輩吃完一餐,使得長輩逐漸失去自主生活功能與動作執行的能力。現下有些家庭將照顧工作外包給移工而非共同、一起照顧長者,縱使家屬知道生活中要多一些認知訓練,部分家屬表示一切以移工照顧方便就好。此外照顧過程中尚有語言、文化的隔閡,移工多不能或不願意花更多心力陪長輩完成計算、書寫文字的認知練習。因此受訪的職能治療師表示:在居家實作應盡可能避免文字的活動安排,改成以圖像為主、操作取向的練習。

        縱使失智症非藥物療法被視為能改善BPSD、增進照顧者與被照顧者生活品質,另外也有醫師認為重要的是照顧情境而非療法本身。以懷舊療法為例,縱使有其心理社會學的架構,治療者希望以回憶遠程記憶與整理過往人生故事,促進失智長者的社會化與正向情緒,然而受訪醫師認為是日間照顧中心整體增進社交與走動機會的環境使然,而非其治療內容。



結語



       隨著長輩的症狀、病家對失智症的形象認知與專業工作者的詮釋,失智照顧走向不同醫療化的路徑,各自憑藉照顧經驗、所採信的科學證據賦予治療方式的正當性,將療法揉合於照顧實作中。本文試圖指出其中值得注意的三個面向:



 第一,專科間對於失智症的醫療照護實作具有隱微分工,而尋醫行為受失智症的潛在汙名所形塑。



 第二,儘管童稚化在既有研究中可能造成緊張的照顧關係,讓診斷變成剝奪失智者自主的合理憑藉,但在臺灣的實作經驗中,包含「教導」以及一同下廚等照護實作,並非對失智病家總有負面效果。



 第三,在藥物治療有限性的脈絡中,非藥物療法成為專業者與照顧者的關注核心,使著生醫與日常照顧的接合複雜、多元。








註十】臨床實作上以簡短智能測驗Mini-Mental State Examination MMSE、認知功能障礙篩檢量表Cognitive Abilities Screening Instrument CASI為主。




註十一又有「腦力運動」(mental exercise)的說法,涵蓋各種刺激思考力與記憶力的活動。認知訓練即指對複雜心智活動進行結構化練習以增進認知功能(例如:記憶、語言、辨物、操作及計畫執行)。包含重複練習、針對特定需求之活動、標準化及對特定認知領域進行訓練。




註十二活躍老化指的是個人及家庭在工作、學習、休閒與擔當照顧的一生中,所能享有之高度選擇彈性,健康、參與及安全為其概念架構的三大支柱。此概念延伸自活動理論(activity theory),鼓勵積極擁有社會互動、投入有意義的事務。







參考資料 APA格式第六版)


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附錄、失智症與認知行為相關臨床試驗文獻(APA格式第六版)



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作者介紹



葉怡廷,來自高雄港都的孩子,醫學與公共衛生的學徒。關注於長期照顧領域的大小事,試想著醫療照顧(medical care)與社會照顧(social care)該如何承接,並想讓更多人正視照顧工作的價值,也看見移工、原民與障礙者。

感謝我在長照田野中相遇的每個人與受訪者,感謝陽明大學科技與社會研究所開授「精神醫學與現代社會」的陳嘉新老師及課堂上的夥伴,最後感謝字斟句酌、評析精闢的兩位STS多重奏編輯。

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