作者：辛達塔．穆克吉（Siddhartha Mukherjee）
由時報出版提供
黑色的棺材
我媽死時我尚年幼
爸爸把我賣掉時，我的舌頭
還連喊哭哭哭哭都不會，
就這樣我幫人清掃煙囪，睡在煤灰裡……
於是他安靜下來，就在那天晚上。
正當湯姆睡著時夢到這樣的景象
成千上萬掃煙囪的小孩，狄克、喬、奈德和傑克
全都被鎖在黑色的棺材裡。
──威廉．布雷克（William Blake）
一七七五年，在艾利許開始夢想化療療效，或者維蕭提出癌症細胞理論一世紀之前，倫敦聖巴塞洛繆醫院的外科醫師派西瓦．波特發現他診所中陰囊癌的病例激增。波特做事有條不紊、擇善固執、性好孤寂，他發現這種現象之後，可想而知，第一個衝動就是要以精細的手術切除腫瘤。但隨著病例越來越多，他看出了一個趨勢：他的病人幾乎千篇一律都是掃煙囪的孩子──被賣掉的貧窮孤兒，擔任掃煙囪的學徒，送進煙囪裡清理煙道，常常全身光溜溜的，一身油膩膩。這些病人和職業之間的關聯讓波特感到吃驚，他寫道：「這種疾病只發生在某些人身上……；我指的是掃煙囪孩子的癌症，它首先必然是攻擊……陰囊的下部，造成皮膚表層破爛難看的痛楚，邊緣硬而增大……我從沒有見過它在青春期之前發病，我想或許這是它往往被病人和醫師都當成是性病的原因；而用汞劑來治療，反而使它迅速惡化」。
波特原本也可以接受這種常見的說法，在喬治王時期，掃煙囪的孩子常常被當成集各種疾病之大成：他們骯髒、感染肺結核、梅毒、水痘，以及常有一種看起來「破破爛爛、非常難看的疼痛」，這種疼痛很容易就被當成性病，而當時的性病常是以富有毒性含汞的化學物治療，要不然就是不予理會。當時的諺語是，「梅毒是和維納斯（Venus，即金星）共度一夜，接著是和汞（mercury，即水星）共處千夜。」不過波特卻想要作更深的瞭解，找出更合理的解釋。他問道，如果這是一種性病，那麼為什麼只有一種行業的人會感染？如果病人皮膚上的是性病的「膿瘡」，又為什麼按標準以汞劑軟化的程序反而會使之惡化？
波特百思不得其解，不得不勉為其難，自己來作流行病學者。他沒有去設計開刀割除陰囊腫瘤的新方法，反倒開始尋覓這種不尋常疾病的原因。他發現這些掃煙囪孩子的身體必須長時間和塵垢與灰接觸，並記錄了那微小而肉眼難以看見的煤煙分子，可能一連好幾天都藏在這些人的皮膚下，而陰囊癌往往就是由這一行的工人稱為「煤煙疣」的表皮傷口爆發出來。波特篩檢了這些觀察之後，終於確定了他的疑惑：長年藏在皮膚下的煙囪煤灰最可能是陰囊癌的成因。
波特的觀察是延續義大利巴度亞的醫師伯納迪諾．拉馬齊尼（Bernardino
Ramazzini, 1633-1714）的研究。一七一三年，拉馬齊尼發表了一本劃時代的著作：《工作者的疾病》（De Morbis Artificum Diatriba），記錄了數十種和特定職業相關的疾病。拉馬齊尼稱這些疾病為「人為疾病」（morbis
artificum）。波特主張，煤灰癌就是一種「人為疾病」，只是在此例中造成這種人為疾病的原因可以辨識得出來。雖然波特缺乏描述它的詞彙，不過他已經發現了一個「致癌物」（carcinogen）。
波特的研究結果有深遠的意義。如果造成陰囊癌的是煤灰，而非什麼神祕超自然的體液（如蓋倫的解釋），那麼就應該有兩個事實是正確的。第一，致癌物是來自於外在的介質，而非體內體液的不平衡。這種說法在當時實在太先進，就連波特自己都不太敢相信。他寫道，「這些原因使得它（在一開始就）和老年人所得的癌症不同，後者的體液因為壽命長時間久，所以變得辛辣。」（一邊技巧地拍蓋倫馬屁，一邊卻又否定蓋倫的理論）。
第二，如果致癌物真是外來的物質，那麼癌症或許可以預防，不需要清洗身體的體液。由於疾病是人造成的，就可以人造其解藥。只要除去致癌物，癌症就不會出現。
但要除去致癌物，卻往往知易行難。十八世紀的英國是工廠、煤和煙囪的天地，也免不了需要童工和掃煙囪的人，為工廠和煙囪服務。掃煙囪雖然相較之下是比較少見的兒童職業，如在一八五一年，英國十五歲以下的掃煙囪工人約為一千一百人，但這卻足以代表極其依賴童工的經濟。孤兒往往才四、五歲大，就被以低價送來當掃煙囪師傅的「學徒」。
然而風水輪流轉，到十八世紀後期，倫敦掃煙囪小孩的境遇被公諸於世，英國的社會改革者設法立法規範這個行業。一七八八年，掃煙囪工人法案在議會中通過，明文規定掃煙囪師傅不得雇用八歲以下的兒童（八歲以上的兒童則可擔任掃煙囪學徒）。一八三四年，受保障的年齡提高到十四歲，一八四○年提高到十六歲。到一八七五年，則完全禁止雇用兒童，而且嚴格執行以避免違法。在一七八八年染上肺炎去世的波特，雖然沒有活著看到這樣的變革，但在掃煙囪工人身上常發生的人為流行病陰囊癌，卻在數十年之內消失。
如果煤灰能造成癌症，那麼像這樣可以預防的致癌物及它們的「人造」癌症，豈不應該是處處可見？一七六一年，在波特發表他對煤灰癌研究的十多年前，倫敦一名業餘科學家，本身也是藥劑師的約翰．希爾（John
Hill）就宣稱他已經找到隱身在另一種看似無害物質中的致癌物。希爾在一本標題為《濫用鼻煙的提醒》（Cautions against the Immoderate Use of Snuff）小冊中指出，鼻煙是一種口嚼菸草，可能也會使唇、嘴和喉嚨罹癌。
希爾的證據強度和波特不相上下。他也推想習慣（用鼻煙）和接觸（菸草）可能和特定的癌症有關。他指出的罪魁禍首可抽可嚼，甚至也很像煤灰。但自稱「植物學家、藥劑師、詩人、舞台演員、或是不論你喜歡怎麼稱呼」的希爾被當成英國醫學界的宮廷小丑，是自吹自擂的半吊子，半學者半丑角。波特關於煤灰癌的莊嚴專論傳遍英國醫界，獲得讚美和敬慕之際，比他還早發表的希爾小冊子，以活色生香的村言俗語寫成，沒有任何醫學權威贊助，而被當成鬧劇。
同時在英國，開始流行香菸，全國上癮。不論是在酒館、沙龍，還是咖啡廳──在「煙霧繚繞、暖烘烘、教人昏昏欲睡的房裡」，戴著假髮、穿著長襪和套著蕾絲領子的男人日夜都聚在裡面，用菸管或雪茄吸菸，或者由漂亮的盒子裡取出鼻菸來聞。大英帝國及其殖民地看到這種習慣的商業價值，在大西洋岸對面原先發現菸草的地方，也是這種作物生長條件最佳之處，產量呈指數般迅速成長。到一七○○年代中葉，維吉尼亞州每年都生產成千上萬噸的菸草。在英國，菸草進口量在一七○○至一七七○年間大幅竄升，每年由三千八百萬磅幾乎增為三倍，達到一億多磅。
接下來一個不算大的創新又促進了菸草的消耗──在一管菸草外纏上一片透明易燃的紙片。傳說一八五五年，一名參加克里米亞戰爭的土耳其士兵因為沒有土煙管，所以隨手把菸草捲進一張報紙來吸，這故事不足為信，而且把菸草捲在紙裡，也並不是新點子（紙捲菸由土耳其傳至義大利、西班牙和巴西），但其背景卻很重要：戰爭把三大洲的士兵統統擠到戰火掀天的狹窄半島上，大家的習慣就像病毒一樣在戰壕之間迅速散布。到一八五五年，英國、俄國和法國的士兵全都用紙捲菸草吞雲吐霧，等戰士解甲歸田，他們再度把這些習慣像病毒一樣帶回家鄉。
用傳染來作吸菸的比喻再適當不過，因為吸菸很快就像傳染病一樣傳布到所有這些國家，甚至一躍而到大西洋岸對面的美國。一八七○年，美國每年每人平均消費不到一支香菸，但僅僅三十年之後，美國人每年消耗三十五億支香菸和六十億支雪茄。到一九五三年，香菸的年消耗量達每人三千五百支，平均每個成年美國人每天吸十支香菸，英國人平均吸十二支，蘇格蘭人則吸近二十支。
香菸就像病毒一樣也產生變化，適應不同的環境。在蘇聯的集中營，它成了地下貨幣；在英國爭取參政權的婦女，它成了反抗的象徵；在美國郊區，是表現粗獷男子氣概的道具；在不滿的青年之中，則代表世代的分歧。在一八五○至一九五○這劇烈動盪的世紀中，整個世界滿是衝突、追求原子化，和失去方向的迷惘。香菸則提供了平等和對立的油膏：同志之情、歸屬感以及習慣的熟悉感。如果說癌症是現代的典型產物，那麼可視為預防癌症主因的菸草也是主要產品。
正因香菸這種迅速如病毒一般散布的影響，使得它成了隱形的醫學殺手。我們對統計相關的直覺敏銳度，就像人眼的敏銳度一樣，對邊界處最敏感。當有某種罕見事件和另一種罕見事件一起發生時，其間就可能有重大關聯。比如波特就發現陰囊癌和掃煙囪工人之間的關係，因為掃煙囪這種職業和陰囊癌這種疾病原本都不常見，因此把兩者並列在一起，就會像月蝕一樣凸出：兩種不尋常的事件切切實實地重疊在一起。
但當全國民眾都如火如荼地對香菸上癮之時，就越來越難覺察它與癌症的關係。到二十世紀初，五個男人中有四個──在某些地方，甚至十個中幾乎有九個男人吸菸（女性很快也會趕上）。當一個疾病的風險因素在人口中如此流行，就反而會融入背景之中而消失，成為聽不見的噪音。正如牛津流行病學者理查．派托（Richard
Peto）所說的：「到一九四○年代初，如果質疑香菸和癌症之間的關聯，就好像質疑坐下與癌症之間的關係一樣莫名其妙。」要是幾乎所有的男人都抽菸，卻只有其中一些罹癌，那麼又該怎麼整理這兩者之間的統計關聯？
就連最常看到肺癌病例的外科醫師們也看不出其間的關係。一九二○年代，全肺葉切除術（Pneumonectomy，切除肺葉以去除腫瘤）的先驅，聖路易的知名外科醫師伊凡斯．葛蘭姆被問及吸菸是否使肺癌病例增加，他嗤之以鼻地說：「穿尼龍絲襪也有同樣的效果。」
香菸就像癌症流行病的尼龍絲襪一般，從預防醫學的觀點中消失，而由於其危害隱而不顯，因此香菸的消耗量更是驚人地成長，在西方世界以教人暈眩的速度增加。等到大家看出香菸是舉世危害最大的致癌物時，已經太遲了，肺癌已經成為襲捲全球的時疫，而整個世界也已經深陷成為歷史學家亞倫．布蘭特（Alan
Brandt）所謂的「香菸世紀」。
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