集體或個人？：自《醫學的張力》談台灣疫情下的疫苗風險與猶豫（上）

作者：陳世宗（國立陽明交通大學科技與社會研究所碩一）

疫情趨緩了，為什麼我還要繼續戴口罩？如果大部分的人都願意施打疫苗阻絕傳染的可能，則為什麼我還必須承擔疫苗副作用的風險？為什麼我必須每天花費時間記錄出入場所實聯制，以及個人的體溫或感冒症狀？對於上述的情境的疑問，正是在COVID-19疫情下日常生活的活動中個人利益與集體利益的拉扯與衝突；而當決定集體利益的醫學或公共衛生專業知識本身即充滿不確定性時，我們要如何自個人的層次上行動，回應個人與集體之間的張力？本文前半部將由《醫學的張力》一書開啟討論，說明不同醫學案例中的個人在集體利益與不確定性下不同的行動軌跡；後半部則由台灣的實際案例出發，說明COVID-19疫情下疫苗風險感知與疫苗猶豫的現象。

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一、《醫學的張力》與科學知識社會學（SSK）

《醫學的張力》由兩位著名STS學者，Harry Collins與Trevor Pinch共同寫作與編著而成。上個世紀1970年代，歐洲學術界發展出了一支新的方法論風潮：科學知識社會學（Sociology of Scientific Knowledge，簡稱SSK）。SSK追隨過往知識社會學與科學社會學的論述主題「科學」，並建立批判、開啟新的視角；同時承繼Thomas Kuhn《科學革命的結構》於科學領域引進的社會維度【註1】以及後期維根斯坦哲學對於科學「遵循規則」的懷疑論【註2】。SSK以愛丁堡學派作為代表，其中David Bloor提出的「強綱領」最具代表性，說明信念或知識形成必須給定因果關係，而「成功」或「理性」的科學知識與「失敗」或「非理性」的知識體系必須給予相同架構的論述資源進行分析。本書的作者Harry Collins與Trevor Pinch的學術背景則是同樣屬於SSK學術社群的巴斯學派，以微觀的實驗室研究著稱【註3】。

在SSK的視角之下，我們可以更理解「科倫（Golem）」的意義。科學在近代社會向來被視為是巨大、強健、高度專業而不容質疑的學術實體。然而對於SSK而言，科學和其他知識體系與社會過程一樣，都是由社會建構的（social constructionism），由於不確定性與偶然性都無法透過科學方法消除，因此「科學與科技」透過觀察或萃取「自然」的生產，並非「自然本身」【註4】。醫學同時具備「科學」與「救助」的身分，又再度使臨床的實作泛起不確定與張力的漣漪。《醫學的張力》一書拋棄傳統上醫學敘事中的神聖性，以及疫情當下英雄主義式全能與拯救的形象，將醫學描述為「科倫」：在猶太神話中由人類以泥巴與水塑造而成的怪物，孔武有力卻笨拙而可能因為失控造成危險。科倫並不邪惡，它只是魯莽；它大部分時間提供成功的運作，它也偶爾失敗。

本書封由左岸文化提供

二、直面醫學的不確定性

本書的一個論述重點即醫學所具有的不確定性，而安慰劑效應是現代醫學不確定的其中一個核心。在第一章中，安慰劑效應（placebo effect）說明醫師或研究者給與患者不具治療效果的處方，卻能在生理或心理上帶來實質改善的現象。然而，患者卻同時也可能因為對於治療效果的期待而高估了醫學的效果，即沒有實際產生影響的「偽安慰劑效應」。醫師或研究者對於患者表現的期待會影響他們對於結果的解讀，形成「實驗者報告偏差」；而實驗者對於結果樂觀或悲觀的期待，也會傳達到病患自身，形成患者的「期待效應」。同時，醫學處置又高度仰賴自我治癒，自我治癒難以量測評估，因此瞭解安慰劑成功或醫療處置失敗的原因是困難的。基於上述的安慰劑可能的問題，現代醫學研究必須建立一套雙盲（double-blind）的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）來排除一切可能因為研究者或病患引起的不確定性，來鑑別一項治療的效果是否高於機轉上無效的安慰劑。

除了安慰劑效應，醫學的不確定性也彰顯於其他的面向。第三章的扁桃腺切除必要性的爭議中，說明醫師對於疾病的症狀種類與診斷指標（criteria）有高度的共識，然而在實作中可能會在同一個診斷指標下側重不同的診斷重點（符合其中一項即切除、配合病史、合併不同表現的某種疾病樣態等等），同時有些醫師群體可能會更在意病史的呈現（曾經用過抗生素、轉診史、反覆的發作等等）。由於扁桃腺切除的年齡層以小孩為主，病人的傳達也共同構成了不確定性，是否能正確表達病史也是關鍵。第四章中作者提供了以維他命C作為癌症治療的新方案受到醫學主流學術所否決的案例，說明先前成功的實驗結果無法被後續的實驗團隊再現，產生了實驗無法調解實驗爭議的「實驗者的迴圈」（experimenters' regress）【註5】。此案例也透漏了一個現代醫學的危機：就實證醫學的邏輯而言，維他命C作為癌症治療的兩次檢證實驗都沒有真正地做出駁斥原始假設的證據，或其評估方向相對於原始實驗而言是錯誤的。事實上問題並沒有解決，而是主流醫學以行政、學術期刊、實驗室與研究者的學術權威等資源優勢取得了「決定性」的地位。

三、醫學的張力：集體與個人之間的緊張

醫學建立於對立的衝突之上：（1）醫學是透過科學方法追逐正確性的科學，在集體的層次上不斷發展，另一方面則是（2）具有急迫性的救助的來源，對於個人而言是意義重大的救助。而這個衝突產生的張力，也是建立於醫學的不確定性之上。現代醫學高度地仰賴不同的生物統計方法，即本書所概念化的「人口平均試驗」（population average testing），來建立醫學知識的可信度。若我們的醫學能夠成就萬能而窮盡一切病理機轉上的可能，使所有疾病能夠定位出疾病的來源並生產出相應的解決方式而達致100%的治癒率，則人口平均試驗的科學方法就會失去意義；我們不需要再依賴統計與機率去預測醫學的能力。然而這個世界的資源是有限的，在此前提下我們必須接受醫學有其極限，個人治癒的利益在醫學發展的集體利益之下可能無法獲得滿足。本書第七章中提及美國的愛滋病患者的社會運動。愛滋病作為當時的新興疾病，治療藥物都尚處於臨床試驗的流程中。當時的患者不願等待審慎而緩慢的藥物試驗流程，於是開始走私或至國外使用其他藥物，FDA迫於無奈只好開放試驗中藥物的使用（compassionate use），並促使在二期試驗階段提早解盲。由於藥物試驗顯示有效，則繼續安排安慰劑對照組會出現倫理上的問題，導致藥物長期效果的監控便受到限制。同時走投無路的試驗中的病患，嘗試在安慰劑組與實驗組間交換藥物以降低風險。作者說明，這些透過犧牲科學，或選擇與科學採取相對對立的立場，藉以取得個人短期利益的極大化的做法，在個人的層次上是非常合理的選擇。然而對於醫學科學的長足發展而言卻不見得是最好的選擇；因為集體的發展所帶來的益處或缺陷可能會再以某種新的形式回歸到個人的層次之上。

即便如此，病患個人的角色並不總是消極的。本書提出兩種專家技能：「互動型專家技能」指能掌握一般科學的學識能力，並迅速掌握新的領域資訊，能透過互動建立常民與專家間的溝通。「貢獻型專家技能」則能實際在一個領域提出符合特定知識期待的貢獻。醫師具有醫學的貢獻型專家技能；同時常民也具有醫師所無法取得的其他體系的專家知識。同樣討論第七章中的案例，病患團體也嘗試透過掌握科學語言去描述愛滋感染者的處境與身體知識。患者作為「病患」、「受試者」與「共同研究者」之間的身分區別越來越模糊。感染者的專家知識建立後，許多臨床醫師開始會詢問如何進行科學才是好的選擇。原本醫病之間的衝突：科學家對於臨床試驗緩慢與嚴格的要求相對於愛滋病社會運動對官僚殺人的批評，因為社運團體有效掌握科學語言並呈現出自己的專家技能，而使臨床試驗的作法在專家與病患的討論之中鬆動。第五章關於爭議疾病的體制化過程，我們也可以看到對於定義不明的疾病，病人所佔有的角色很巨大；同時由於其模糊性，疾病獲取醫學承認的過程會有更多行動者參與，而非醫學科學主導，而即便獲得認可還是會保持爭議。定義出纖維肌痛症診斷標準的Frederick Wolfe醫師也認為，辨認出一個模糊而爭議的症候群，可能會強化一般症狀的疼痛放入診斷框架的可能，同時病人也會產生無可救藥的預期心理而強化症狀；這是在創造病痛而非醫治。當然對於病人而言，肯認這是一種真實的疾病類別，配合自己的症狀被醫療專業忽視的情況，病人群體也能藉以培力。病患的專家知識可能會被醫學專家知識所系統性排除，而病人壓力團體則也有機會迫使醫學專家知識受到侵蝕，選擇偏離醫學常規或科學規範的做法。雙方承認彼此不同知識體系下的專家技能並建立有效的互動，才能從伙伴關係中受益。

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【註1】戴東源（2014）。〈孔恩、布洛爾與對稱性原則〉。《科技、醫療與社會》，第18期，頁99-152。

【註2】「遵循規則」說明，偶數數列2、4、6、8的下一個數是10而不是20，這是因為我們在遵循一個稱作偶數的規則。科學的遵循規則之所以可能，並不是因為科學規則中的定義或相關的邏輯；而是透過社會制度、約定和訓練，進而構成了一種生活形式（form of life）。引用自傅大為（2019）。〈SSK之哲學議程〉，《STS的緣起與多重建構: 橫看近代科學的一種編織與打造》，國立臺灣大學出版中心。

【註3】《醫學的張力》，李尚仁老師〈譯後記〉。

【註4】1970s開始社會建構論在SSK學術中廣泛使用，並應用於事實、知識、理論、現象、科學、科技的分析中。科學的社會建構論說明（1）科技與科學是「社會的」（2）建構說明這是一個「動態」（3）科學與科技透過自然的生產，並非「自然本身」。引用自Sergio Sismondo（2009）The Social Construction of Scientific and Technical Realities. An Introduction to Science and Technology Studies, 57 - 71.US: John Wiley & Sons.

【註5】「實驗者的迴圈」（experimenters' regress）是由Harry Collins提出的概念。1970年代物理社群試圖測量重力波，然而當時的物理學家認為它們應當微弱到無法探測。美國馬里蘭大學的Joseph Weber發展大型天線宣稱測量到重力波，而後續眾人的重製實驗卻部分支持部分悖離這個結果，沒有一個實驗能證明Joseph Weber的發現正確與否。實驗者的迴圈說明只有實驗系統被信任時，才能得到正確的答案。引用自Sergio Sismondo（2009）Laboratories. An Introduction to Science and Technology Studies, 86 -96.US: John Wiley & Sons.