2018年7月12日

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》前言節選

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學名藥的歷史
作者:傑瑞米・葛林(Jeremy A. Greene
約翰‧霍普金斯大學醫學系和醫學史系


本書封面由左岸文化提供

表面上,賽費與董教授面對的問題都和學名藥無關;賽費承受的是行政人員被他自己管理的產業收買的風險;董教授遭遇的則是研究著作權在大企業贊助之下的脆弱。不過,我們也可以把賽費與董教授視為平行人物,他們都落入了原廠藥與學名藥之間相似與相異的脈絡。賽費是受勛公僕,他領導著新的監管機關,負責確保所有宣稱相同的藥物是真的相同。然而貪腐與偏袒迷惑了他的官僚,某些相似性的科學主張也被證實是詐騙手法,遮蔽了原廠藥與學名藥的差異。董教授是臨床藥學領域的明日之星,她與藥廠簽下合約,準備提出新的科學證據來說明原廠藥與學名藥的差異。但是,當她的研究反而提供有力的相似性證明時,從產品差異化獲得高額利潤的大型企業就開始打壓她。他們的故事揭示了藥物相等性的科學與政治是個難以通行的危險地帶。

無論是食品藥物管理局、學術機構、原廠藥廠或學名藥廠,沒有人能從這些醜聞中全身而退。賽費與董教授的苦難提醒了我們,公衛與私人市場的交集危機四伏,沒有多少人是真正的英雄或惡棍,而多數人都在承受這些後果。一方面,許多病患因為藥物的專利保護無法負擔治療費用,儘管這些藥可能(在他們患病的幾年後)有平價的學名藥版本。另一方面,也有不少病患抱怨他們服用的憂鬱症、癲癇或糖尿病藥物自從換成永遠在改版的學名藥之後,不管是配方、過敏反應、安慰劑效應或任何理由,總是不如那個熟悉的藍色藥丸。

學名藥本身是個問題,還是解答?顯然兩者都是。為了完整理解過去半世紀圍繞著學名藥的爭議與它的前景,我們必須同時接受賽費面對的問題(虛假的相等性抹去了藥物之間的重要差異)與董教授遭遇的狀況(市場導向的障眼法為等效藥物營造出區別)。多數的學名藥故事只採信其中一方的論述。然而,即使我們知道雙方都充斥巨大的政治經濟利益,如果想超越意識形態來解讀原廠藥與學名藥之間的矛盾,我們還是必須願意和雙方的論點打交道。

本書記述了美國學名藥從二十世紀末到二十一世紀初的社會、政治與文化史,以檢視當兩種健康照護服務被認定為相同時,會有什麼風險。在賽費與董教授的事件裡,有個同樣重要但是較少引起討論的課題,那就是學名藥的發展、流通與消費矛盾。當我們追溯歷史上關於學名藥價值的辯論,我們便會感到不安,對醫學知識的可類推性(generalizability)、科學在公眾政策當中的角色,以及二十世紀末到二十一世紀初,健康照護中漸趨重要的產業面、行銷面與消費者邏輯提出有力的質疑。儘管這些問題越來越急迫,我們仍缺乏一個共通語言來探討學名藥在醫療實務、衛生政策與日常生活中的角色。本書的目標就是運用歷史審視,促使我們和美國醫界的相似性科學與相似性政治進行清楚對話。

這是一段新近的歷史。在二十世紀末以前,沒有哪間藥廠或哪種藥物被特別稱為學名藥廠或學名藥。學名的出現最早能追溯到十九世紀末;十九與二十世紀交界的消費者已經能選擇普強(Upjohn)、施貴寶(Squibb)、派德(Parke, Davis)與史密斯克蘭生產的嗎啡,但是它們並不是「學名藥」。這些藥廠當然都想宣傳自家藥物是高一人等的產品。然而,它們都不是嗎啡的發現者或專利持有者,不能聲稱自己在銷售「創新」藥品或獨家的「原廠藥」。只有在新藥研發開始成長(在二十世紀早期成為顯學,並於二戰年間氾濫),讓原廠藥或新藥能享有十七年(後來增為二十年)的專利保護壟斷後,才使得藥品的「生命週期」成為北美與歐洲市場上的自然現象。隨著壟斷逐漸中止,學名藥的歷史也跟著展開,新種仿製藥物的新市場就此出現。

因此,在二十世紀末越來越重要的學名藥,訴說的是為現代醫學去品牌化(unbranding)的風險與報酬故事。在藥品專利過期後,雖然新藥研發公司失去了法定(de jure)壟斷力,他們還是能透過商標來維持實質(de facto)壟斷,這根本與學名藥的相等性互相矛盾。衝突發生在許多領域,從臨床、商業、政治到法律皆然。直到六○年代,仍有許多州(甚至八○年代中期還有一些)認定藥師以學名藥來調配原廠藥處方是違法摻假(adulteration),必須受罰。即使反替代法(anti-substitution laws)被撤銷了很久,關於誰(是製造商、管理機關、保險業者、開立處方的醫師,還是最終使用這些藥物的病人)能定義什麼樣的證明才「足以」決定相等性的論戰,仍在六○、七○與八○年代阻礙著推動學名藥成為原廠藥功能替代物的努力。事實上,「在什麼情況下兩種藥物算是相同?」這個問題,在不同時空的不同當事者身上得出的答案都不一樣。即使是老調重彈,它仍然是關乎美國衛生政策與醫療實務前景的中心議題。

相似性的科學

從任何角度來看,學名藥都和原廠藥不一樣。如本章開頭所述,它們通常比較便宜(但有時候不是),有著和原版不同的顏色、形狀與大小。學名藥可以替代原廠藥的主張,是基於它們足夠相似,而非完全相同;也就是說,在重要的地方相同。從這樣的觀點來看,學名藥是否等同原廠藥的爭議,也可以理解為藥物在體內發揮藥效的關鍵是什麼的辯論。一顆藥丸是不是就等於它的活性化學成分?還是也有其他部分能大大影響藥效的發揮?這個問題並不像表面上那麼簡單。

隨著原廠藥與學名藥的異同成為二十世紀下半的爭論重點,雙方支持者都使出渾身解數為自己辯護。早期的學名藥廠聲稱,即使產品的顏色、大小與形狀可能和原廠不同,它們還是含有同樣效度與純度的化學活性成分。但是,化學相似性有時也遮蔽了生體差異性。二十世紀末,在原廠藥廠的贊助下,生物藥劑學(biopharmaceutics)這個新的科學領域展現了相同化學物依不同製程能產生各種不同的體內吸收或循環方式,這引起了全國矚目。從業界的品質保證標準,監管單位的優良製造規範,到近代對於準生技學名藥的生物可比性(biocomparability)或生物相似性(biosimilarity)的辯論,一系列衡量藥物異同的新方法接連問世。

對於想要以生理學、病理學和藥理學的普遍法則做為生物醫學實務基礎的人來說,這些相似藥品之間的新型態差異是個棘手的問題。與早期希波克拉底疾病模型的生理學方法相反(每位病人都有其獨特的病程與療法),十九世紀末到二十世紀初的生物醫學以本體論(ontological)理解疾病,讓疾病成為獨立於個案之外的具體可知(knowable)存在。而特定致病原的新知識(理想典型是路易.巴斯德〔Louis Pasteur〕與羅伯.柯霍〔Robert Koch〕的細菌純化培養實驗),讓理性治療的科學得以實現(理想典型是保羅.埃爾利希〔Paul Ehrlich〕的「神奇子彈」抗梅毒藥物、二十世紀中期的抗生素或二十世紀末的理性藥物設計)。如果特定致病原在不同病人身上引發的是相同疾病,他們就可以接受相同治療。生物醫學領域在診斷與治療上的威力,一部分便來自顯著的統一性;也就是說,從探討局部的顯微分子機制所提取出的疾病與治療概念,理論上能用在所有地方,並發揮相同的效果。這樣的生物醫學知識本身就主張一體適用。到處都存在生物醫學,它們也都被期待能表現一致。

從七○年代開始,越來越多的人文社會學者開始質疑生物醫學領域帶有過度去除人性的化約論(reductionistic)與決定論(deterministic)色彩,這些評論的焦點確實就是生物醫學知識的統一性基本原則。有些社會與歷史學家追隨尼可拉斯.朱森(Nicholas Jewson)主張的「病人」從醫療宇宙觀當中消失的論點,他們控訴現代醫學犯下了浮士德魔鬼交易,以出賣靈魂來獲得更精準的干預力。許多醫療人類學家同意凱博文(Arthur Kleinman)的觀點,認為生物醫學是世上「唯一容不下靈魂」的治療系統。世界各地的重要社會科學家比較了看似全球化的生物醫學知識與「在地生物學」(local biologies),後者以相當不同的方式探討其他族群的健康與疾病。

到了近期,臨床醫師、科學家和醫學評論者都越來越瞭解表面上一體適用的生物醫學客體,例如左旋甲狀腺素藥錠,它們並不是堅固的外在現實(external reality),而是近乎柏拉圖式的一廂情願。比較歷史學家已經揭示,生物醫學的臨床實務在不同脈絡有著非常不同的樣貌,例如法國與英國的醫學專科劃分並不相同,法國新生兒科醫師運用保溫箱的方式也和美國醫師不一樣。在撒哈拉以南非洲與北美之間移動的比較民族誌學者,他們又進一步分裂了我們將生物醫學視為一體的認知,例如:波扎那(Botswana)癌症醫院的腫瘤化療對象與臨床實務和波士頓的相似,但是並不相同,即使都屬於生物醫學領域。在同一個大都市的學術型醫學中心,動脈硬化這樣的生物醫學分類,一方面代表心臟內科門診的病人(症狀、徵兆與治療策略),二方面意指心導管室的對象(冠狀動脈攝影,呈現血流與阻塞),三方面也出現在臨床病理實驗室(血管壁內膜上的纖維脂肪斑塊)。

當我們問,同一個分子的兩種版本是否能視為相同藥物的時候,就引發了一系列關於生物醫學客體的普遍性與通用性的重要問題。為此,我們需要新的科學領域、新的健康政策探討方法,以及新的醫學產業與臨床實務的互動關係。同樣地,對學名藥的注意力也讓我們能從看似統一的生物醫學客體中抽取出許多形式的差異或多重性(plurality)。本書以學名藥做為起點,來檢視臨床醫學、公衛與市場當中的相同與相異邏輯。

最初宣稱學名藥和原廠藥「相等,只不過比較便宜」的主張是基於化學邏輯。對分子相等性的要求喚起了這門始於煉金術的科學探究領域,化學長期關注的正是如何以相同原則與相異原則來將物質分門別類。在中世紀後期的歐洲,人造或煉製黃金是否等同於天然礦產黃金的爭議引發了重大衝突。既然黃金普遍被用於治療,這個問題便攸關生死;也就是說,在現有檢測技術無法區分煉製黃金與礦產黃金的情況下,如果兩者在病患體內的生理作用不同該怎麼辦?隨著化學領域鑑定出結構更複雜的分子,化學家投入大量心力來找出看似相近物體之間的重要差異。

十九世紀的有機化學家開始瞭解,一個分子的化學式裡有幾個碳原子、氫原子、氧原子或氮原子不一定能預測它的物質特性。只要一套備有指定數量的黑球、白球、紅球與綠球的結構玩具(Tinkertoy),我們就能組合出多種的分子結構,又稱為幾何異構物(geometrical isomers),它們的沸點、凝固點、氣味、揮發性與可燃性都大不相同。反過來說,各自擁有一套結構玩具的兩人也能組合出兩組結構看似相同實則互為鏡像的模型。二十世紀初的製藥立體化學(stereochemistry)便闡述了基本結構相同的分子的左手與右手型(稱為光學異構物〔optical isomers〕或對掌異構物〔enantiomers〕),它們的物理特性雖然相近(例如沸點和凝固點),和動物生理系統交互作用之下所表現的藥理特性卻天差地遠。

這展現了本書的中心主題,也就是任何宣稱具有相似性的科學主張都隱藏著可能的差異性。鎮靜劑沙利竇邁(thalidomide)的左手與右手型其助眠效果相同,但只有左手型的代謝產物會導致胎兒的先天缺陷。青黴胺(penicillamine)的左手與右手型都能治療類風溼性關節炎,但只有左手型會引發視神經炎。在這些例子當中,相似型態之間的差異造成了嚴重後果。而某些藥物,例如氣管擴張劑沙丁胺醇(albuterol)純化後的左旋沙丁胺醇(levalbuterol),它的立體化學差異對多數病患來說沒什麼影響。我們無法單靠化學領域來完整界定或回答什麼分子型態差異是重要的,而什麼不是。

更確切地說,對藥效的相似性與相異性的疑問,同時也是關於藥理與生理學,經濟與政治,以及道德與信仰的問題,這正是本書的探討目標。藥品並不只是某種分子,它們是依循產業與監管的標準化規範的複雜醫藥技術。就像柯爾特左輪手槍(Colt revolver)的組成零件,或是在亨利.福特紅河工廠(River Rouge)裡參與汽車量產的可隨意互換的生產線勞工,學名藥的前景取決於可替換性,賴其能催生出更合理的健康照護服務系統。類似於其他工業產品,藥品的複製也牽涉複雜的製程,包括一顆膠囊所添加的結合劑、填充劑與安定劑,到如何以精確的壓力製作藥錠。十幾年來,學名藥的批評者反覆尋找著新形態的資料來區別原廠藥與學名藥的製程。潛在的差異性證明(與相似性規定)一如原廠藥與學名藥之間的爭議,仍在持續增長。

醫學的去品牌化

學名藥與原廠藥的歷史讓我們不只聚焦在「何謂相等性」的不同思維模式(來自化學、生物學與產業),還延伸到支配了商品與市場關係的可替換性邏輯。就如拉格比-達比(Rugby-Darby)學名藥集團總裁在一九八○年指出的,國家對學名藥替代的持續支持「能輕易地把學名藥變成商品。我們真的想讓藥物變成商品嗎?」實際上,他是在警告學名藥廠,避免讓他們的藥價跌到賠本。這反應了商品(commodity)這詞一個非常特定的用法,也就是專指單純以數量與價格進行買賣的貨品。如果藥物被當成大宗商品(類似原油或二級黃豆的市場邏輯),那麼藥廠就會失去市場辨識度,需要付出更多成本。然而,這還是無法清楚解釋學名藥市場的運作模式。一方面,現代學名藥象徵著成功進行去品牌化(unbranded)的醫學;另一方面,學名藥廠也找到了將自家產品再品牌化(rebrand)的方法,和競爭者做出區別。學名藥成為兩方的切入點,讓我們藉此審視品牌化與行銷在現代醫學的角色,以及探討醫學在更普遍的意義上成為商品的多種途徑。

本書圍繞著生產、流通與消費這三個領域來探討藥物的商品角色,並依主題與時序編排。在第一部分,我們關注的是學名藥的生產,追溯學名藥名在國際上的起源,學名藥產業,以及二十世紀中期以來的學名藥。如果行銷的基礎是鑑別度,一間公司該怎麼行銷號稱相同的產品?接下來的章節,我們將討論學名藥的流通,在越來越複雜且開銷龐大的美國醫療照護系統裡,它們被視為平價的可替換產品。監管機關是用哪種形式的證明來支持學名藥足以替代原廠藥的論點?是什麼樣的法律、財政與物流結構幫助(或阻礙)了學名藥的流通?在最後幾章,我們聚焦於學名藥的消費問題;在穩健的學名藥市場形成之後,學名藥的存在爭議是如何發生劇變。如果學名和原廠藥在功能上是同樣的東西,為什麼原廠藥在專利到期之後並沒有消失?

學名藥的歷史起源與可能未來,總是連結著更大範圍的醫藥科學、產業與公衛全球計畫。在本書的第一章,我們探討了四○到五○年代的世界衛生組織與美國醫學會,透過一系列非常特殊的談判協商,催生了理想上能在世界各地統一指涉相同藥物的單一學名藥名。在本書的最後一章,我們追溯了全球學名藥生產於新千禧年發生的地理轉變,新的「學名藥巨人」(generic giants)開始展露頭角,例如以色列的梯瓦,印度的西普拉(Cipla)、蘭伯西(Ranbaxy)與瑞迪博士(Dr. Reddy’s),它們的身影遮蔽了原先以北美與西歐為中心的學名藥生產。不過,在中間的章節,主軸仍然是美國脈絡。作為公衛問題的私部門解決方案,美國藉助學名藥來處理醫療支出與可近性問題,遠早於世界上的許多國家。

在我們的認知裡,學名藥只是一種模仿,而非創新。沒有人會因為發現了某種學名藥而贏得諾貝爾獎,因為別人早在幾年前就發現了它的「先驅」。我們也認為,沒有一間藥廠能把學名藥變成暢銷產品;既然這些產品在定義上不再有專利保護,它們就面對著險峻的價格競爭。沒有一種現在還無法治癒的疾病(例如癌症、糖尿病、愛滋病或登革熱)會被新問世的學名藥馴服。


真的是這樣嗎?在更仔細的檢視之下,我們會發現學名藥絕不是無聊或毫無特色的東西。本書探討了學名藥未說出口的歷史,它們將揭露我們對生物醫學創新與健康照護系統的可能未來所抱持的矛盾、假設、期望與恐懼。

本文由左岸文化授權刊登

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