2018年5月20日

CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介

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CPR是救生還是救死?《猝死與CPR的迷思》書介
Timmermans, Stefan. 1999. Sudden Death and the Myth of CPR. PA: Temple University Press.
作者:王安琪(臺灣大學社會學研究所博士生)


台灣大多數民眾對於CPR(基本急救技巧心肺復甦術)並不陌生,透過民間單位與政府單位的廣泛宣導,人們也常聽到急救口訣「叫叫CABD」,甚至許多教育機構與公家單位鼓勵民眾取得CPR的證照,以備遇到他人身處危急的時刻可以進行最初步的急救。

雖然CPR時常被宣導為正向的救命技術,不過書中引用一份經美國心臟協會(the American Heart Association)許可的研究,醫療研究者Cummins等人(1991)估計CPR救活民眾的成功率只有百分之一到三,或甚至更少。根據美國心臟協會比較近期的統計顯示,到院前心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 2012年到2016年之間的存活率在9-12%之間。【註一】那為什麼CPR對於猝死案例是十分普遍的醫療實作呢?即將來台演講的美國加州大學洛杉磯分校社會學系教授Stefan Timmermans1999)在專書中《猝死與CPR的迷思》(Sudden Death and the Myth of CPR)中針對這個現象,探討CPR具有什麼樣的社會意義。

 
圖一 《猝死與CPR的迷思》的書籍封面

一、如何用CPR解釋猝死的醫療化
Timmermans教授的著作十分豐富,不僅包括現今大家耳熟能詳的新生兒篩檢(Timmermans 2012),還有探討CPR之於猝死的社會意義,以及醫療如何解釋可疑的死因(Timmermans 2007),研究範疇同時包括生命與死亡議題的向度。《猝死與CPR的迷思》這本專書改寫自Timmermans的博士論文,是他最初探問社會如何組織死亡的著作。Timmermans論述CPR成為現代美國社會的死亡儀式的主要原因在於社會大眾認為猝死是「過早地死亡」(premature death),是件難以接受且遺憾的事情。同時醫學學會認為猝死歷程可以逆轉,因此強調以CPR拯救人免於猝死。這兩個信念使得美國社會建立一個強力的搶救系統,企圖要積極地介入、對抗死亡。然而,Timmermans認為CPR的文化意義遠大於它實際救命的功能。

Timmermans分析人們如何使用急救技術去理解猝死,探討急救作為醫療行為如何框架瀕死經驗。研究著重於組織以及急救的經驗,他關心如何抉擇生與死。書中定調這是猝死的醫療化現象,讓人們更加地追求死亡的延長,而非人性、社群導向的臨終過程。他的目的希望可以追求更有同情心與尊嚴的臨終過程。

書籍的前三章回顧社會與醫療對於臨終的態度,急救技術的演進,還有美國急救醫療基礎建設的發展,像是訓練常民急救技術與建立急救交通網絡。第四章到第六章統合Timmermans的民族誌觀察,解釋CPR的社會與情緒議題,像是病患與醫師的身分認同、救援者與被救者的關係、急救團隊的對立、死亡的去神秘化。

Timmermans分析急救時的決策,像是決定何時開始與停止,並分類什麼構成好的、壞的、悲劇的急救。最後第七章討論政策議題以及CPR在非生物醫療面向有潛力改變的部分,例如讓家族成員在急救現場出現,保留機會讓家人與摯愛道別,或者是推廣預立急救遺囑(resuscitation wills)。

書中類型化四種急救軌跡:1. 合法死亡軌跡(Legal Death Trajectory)指急救只是作為合乎法律規範的展現。2. 菁英死亡軌跡(Elite Death Trajectory)指被認為有較高社會存活率(像是較年輕、有名的人)會被給予積極的急救,即使當事者不一定有較高的臨床存活率。3. 暫時性穩定軌跡(Temporary Stabilization Trajectory)指病人短期預後不佳但仍是接受急救。4. 穩定軌跡(Stabilization Trajectory)指立即的急救有成功救回病人。

書中透過訪談45位急診團隊成員,以及在中西部醫院的急診室進行14個月的參與觀察,Timmermans以深度的田野觀察掌握醫療人員施行CPR的急救過程,探討急診人員如何評估急救所需花的力氣以及得到的後果。其中急診團隊成員包括護理師、醫師、技師、醫務輔助人員、呼吸治療師、社工、牧師。Timmermans生動地描繪出不同行動者對於急救的評價想法,以及他們覺得受到臨床指引與法律拘束的感覺。


二、回應臨終與死亡的社會學理論
本書的研究關懷與美國196070年代追求死亡尊嚴的風潮有關。在生物醫療蓬勃發展時期,多數人對於醫療科技的救命治癒功能有高度信心。相對的,這讓生物醫療把死亡當作醫療介入的失敗後果,採取否定且對抗的態度。讓病患可能遭受過度醫療介入或是缺乏告知同意的處境。

美國社會抵抗死亡與孤立臨終者的現象,引發社會學者的關注。美國社會學家Barney GlaserAnselm Strauss1965)在合著的Awareness of Dying專書中,以及美國社會學家David Sudnow1967)的Passing on專書,都探討醫療單位成為現代社會主要負責死亡議題的社會組織後,如何影響人們的生命末期經驗。【註二】Timmermans基在這兩本與臨終議題有關社會學經典論述,以紮根理論(ground theory)的方式重新探討兩本書中的理論概念。

1960年代的美國社會,醫療人員傾向不直接告知病患已處於生命末期。GlaserStrauss1965)鋪陳醫療人員如何採取相互假裝(mutual pretense)的策略,不讓病患知道自己的末期診斷,維持末期病人處於閉鎖覺察(closed awareness)的狀態,病患因此被孤立的情形。GlaserStrauss論述理想的生命末期是能夠幫助臨終者獲取開放式覺知(open awareness),讓他們有心理準備與家人道別,而不是被蒙在鼓裡、懷著遺憾離去。GlaserStrauss透過田野資料,概念化「覺察脈絡」(awareness context),意指「不同行動者知道病患定義的狀態,以及行動者對於他人覺察的認知所構成的整體圖像(Glaser & Strauss 1965: 10)」。Timmermans延伸覺知脈絡的概念,修正病患與家屬如何知曉(knowing)的定義,區分成延遲的、不確定的與主動的三種覺知脈絡,補充原先理論中較少提及的情感力量層面。

對於生物醫學模型而言,如何判斷個人是否死亡須透過理學檢查跟細胞活動判斷。然而美國社會學家Sudnow1967)指出,除了臨床死亡(clinical death)、生物性死亡(biological death)之外,還有社會性死亡(social death)的面向,意指仍有生命跡象的病人,卻被他人當作已經死亡者的方式對待。Sudnow1967)描繪出1960年代的醫院民族誌,研究發現低社會地位的人比起高社會地位的人比較不被積極對待,使得低社經地位的病患即便他的臨床與生物性死亡還未到來,卻比較容易在醫院被認定為社會性死亡,。這份研究以質性資料印證社會地位變成生命存活率(viability)的預測值,顯示出醫療制度並非全然理性與客觀,醫療實作中具有社會性的規範與價值判斷。

社會學對於臨終與死亡醫療化的批判,探問著什麼是尊嚴、有人性的死亡。像是1960年代的安寧療護運動,主要在追求人性化的死亡,並承認死亡是人類的自然生命過程,而不是需要以醫療科技極力對抗的不自然事物。對於這些現象的關懷,Timmermans考察什麼是善終、判斷死亡標準、與社會性死亡的議題,這些探討一再地指出臨終過程鑲嵌在社會脈絡之中。

《猝死與CPR的迷思》這本書在1999年出版,雖然已經歷經快要二十年的時間,Timmermans的提問不僅在當時十分具有開創性,而且到現在還是歷久彌新;探討一個社會如何面對死亡,才能更了解社會如何看待生命。Timmermans這本書最終的關切,或許是希望提醒我們即使醫療科技月新月異,可以提升與擴增我們對於挽救所愛之人的方法,然而我們最重要的是如何面對生命的意義。Timmermans在書的結論語重心長地寫道:「如果我們不用拯救每個生命,我們可以更專注的如何充實得生活,並且有尊嚴得離開」(p.204)。


三、對於台灣經驗的啟示
這本書描繪的美國經驗帶給給台灣社會反思的面向,包括什麼構成「無效醫療」,以及關於「善終」的概念。CPR在台灣的醫療現場也是慣常的急救措施,然而許多相關報導側寫當家屬知道急救過程其實造成當事者極大的痛苦時,家屬常會後悔進行這些醫療介入,造成日後心理的遺憾。在1990年代後,一些民間群體訴求保障病人拒絕醫療的選擇權。民間團體透過立法委員表達對於保障病人自主權的訴求,在立法委員的推動下,2000年通過《安寧緩和醫療條例》,2015年通過《病人自主權利法》,立法目的是為了保障病患的拒絕醫療權,讓人民可以決定是否接受特定的醫療介入,像是心肺復甦術與維生醫療。如果台灣社會希望追求尊嚴的臨終歷程,那我們可以針對哪些制度與實作進行改善,將會是未來急需探索的議題。


【註一】 比較近期的統計可以參考美國心臟協會的網頁:http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/General/UCM_477263_Cardiac-Arrest-Statistics.jsp。取用日期:2018515日。
【註二】延伸閱讀可見Timmermans發表的期刊文章Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited1994),與Social Death as Self-Fulfilling Prophecy1998)。

引用書目
Cummins, R. O., J. P. Ornato, W. H. Thies, and P. E. Pepe (1991). Improving Survival from Sudden Cardiac Arrest: the “Chain of Survival” Concept. Circulation 83(5): 1832-1847.
Glaser, Barney Galland and Anselm Leonard Strauss. (1966). Awareness of Dying. Chicago: Aldine.
Sudnow, David (1967). Passing On: The Social Organization of Dying. Englewood Cliff, NJ: Prentice-Hall.
Timmermans, Stefan (1994). Dying of Awareness: The Theory of Awareness Contexts Revisited. Sociology of Health & Illness 16(3): 322-39.
Timmermans, Stefan (1998). Social Death as Self-Fulfilling Prophecy: David Sudnow's Passing on Revisited. The Sociological Quarterly 39(3): 453-72.
Timmermans, Stefan (1999). Sudden Death and the Myth of CPR. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Marc Berg (2003). The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadephia: Temple University Press.
Timmermans, Stefan and Emily S Kolker (2004). Evidence-Based Medicine and the Reconfiguration of Medical Knowledge. Journal of Health and Social Behavior (45):177-93.
Timmermans, Stefan (2007). Postmortem: How medical examiners explain suspicious deaths. University of Chicago Press.
Timmermans, Stefan and Mara Buchbinder (2012). Saving babies?: the consequences of newborn genetic screening. University of Chicago Press.


本文由台灣科技與社會研究學會贊助支持


作者介紹:
王安琪,台灣大學社會學研究所博士候選人。研究興趣為醫療社會學、性別社會學、STS、教育社會學。碩士論文探討輔導體制如何界定問題學生,透過什麼制度安排防治學生的身心健康風險、以及分析輔導老師進行助人工作時的情緒勞動。博士班的研究主題探討生命治理、科技發展與醫病溝通三個面向,如何交互影響臨終與死亡的社會照護組織。

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