2017年5月10日

《我的悲傷不是病:憂鬱症的起源、確立、與誤解》第一章

BY STS多重奏 No comments

第一章  認識憂鬱

        英國詩人WH奧登為二次大戰之後的時代下了一個家戶喻曉的標題:「焦慮的年代」。奧登認為,當時社會瀰漫的濃厚焦慮感,是人類對反常情勢的正常反應,例如現代戰事的破壞力、讓人毛骨悚然的集中營、核武開發、美蘇兩國冷戰帶來的緊張情勢。如果奧登依然在世,可能會用「憂鬱的年代」作為二十一世紀之交這段時間的評語。然而這兩種時代氣氛之間有不容忽視的差異:焦慮年代源自於以前人對社會情勢的自然反應,所以想要尋找集體的、政治上的解決之道;我們的年代則被當成是異常的悲傷年代,也就是憂鬱症的年代,人人都需要專業治療。
        劇作家亞瑟米勒筆下的威利羅曼是其經典劇作《推銷員之死》的主人翁,也可說是二次大戰之後數十年,最能代表美國生活的虛構人物。羅曼年紀已邁入六十大關,對努力就會成功的美國夢深信不疑,然而始終一事無成,債台高築,健康每況愈下,兒子們瞧不起他,到最後被炒魷魚的時候,他不得不承認自己就是個窩囊廢,威利藉車禍自殺,就是為了讓家人可以透過保險理賠有點收入。一九四九年《推銷員之死》搬上百老匯舞臺,風靡一時,關鍵就在於羅曼是美國平凡人生命的寫照,這樣的人懷抱著發跡致富的夢想,卻因此賠上一輩子。
        《推銷員之死》五十年後重演卻引起相當不同的迴響。《紐約時報》刊登了一篇標題為〈餵他幾顆百憂解吧〉的文章,按照文章敘述,導演把新編的劇本拿給兩位精神科醫師看,醫師診斷羅曼得了憂鬱症。劇作家亞瑟米勒否定了這個角色評斷,並反駁說:「威利羅曼沒有憂鬱症……他被生活拖垮了。他會落到這樣的處境是有社會成因的。」精神科醫師的回應是我們時代的寫照,一如羅曼也是他時代的寫照。過去我們文化看成是希望落空、抱負破滅的反應,現在卻被當成精神疾病。威利羅曼從社會受難者搖身一變成了精神疾病受難者,代表我們對於悲傷本質的看法發生了根本的變化。

無所不在
      憂鬱症的強勢影響已形成一股社會主流,表現在各種不同的地方。
        社群當中的憂鬱人數。許多研究學者宣稱罹患憂鬱症的人口眾多,且人數正在攀升。流行病學研究估計,每年美國有百分之十的成年人罹患重鬱症,將近五分之一的國民一生中某個時刻也會得病,女性的比例甚至更高,是男性的兩倍。依照不同的疾病定義,有些族群,例如青少女及老年人,有高達半數的成員會罹患憂鬱症。更嚴重的是,這些數字看來正在穩定增長。綜觀過去數十年來相繼出生的世代,出現憂鬱症的人數一代比一代高。雖然這些增長的比例可能是族群調查方法改變,無法反映實際的成長值,但大多數人依然認為憂鬱症罹患人數成長飛快,令人心驚膽跳。
        治療憂鬱的患者人數。美國治療憂鬱的人數近幾年來暴漲。多數憂鬱者都在診所裡治療,一九八七年到一九九七年間,在診所治療憂鬱的人數成長了百分之三百。到了一九九七年,所有接受心理治療的患者中,整整四成的人診斷出情緒障礙,是前十年的兩倍。情緒障礙是更大的診斷類別,主要症狀為憂鬱。接受憂鬱治療的整體人口佔比從一九八年代早期的百分之二點一成長至二○○○年早期的百分之三點七,短短二十年間就成長了百分之七十六。有些族群的增長率更高,舉例來說,一九九二年至一九九八年間,各級衛生單位普遍進行診斷後,罹患憂鬱症者的長者人數多了百分之一百零七。
        抗憂鬱處方藥物激增。雖然從一九五年代開始,藥物被拿來治療日常疑難雜症,是常見的現象,但近幾年卻發生了巨幅的成長。百憂解、克憂果、樂復得、速悅等抗憂鬱劑現在是銷售量最大的處方藥物。一九八八年至二○○○年間,成人的抗憂鬱劑服用量就翻了三倍。不論在哪個季節哪個月份,都有百分之十的女性在服用這類藥物,男性則有百分之四。一九九年代期間,美國抗憂鬱劑的購買花費成長了百分之六百,截至二○○○年,年度花費超過七十億美元。
        憂鬱症的社會成本。我們都知道,憂鬱症造成龐大的社會成本。主理健康議題的國際龍頭機構世界衛生組織(簡稱WHO)預測,到二年,憂鬱症會成為全球健康障礙的第二大成因,僅次於心臟疾病。WHO估計,憂鬱症已經是十五歲至四十四歲族群的主要健康障礙成因。經濟學家估計,在美國,憂鬱症每年造成的成本支出達四百六十億美元。
        憂鬱症相關的研究論文。研究憂鬱症已演進成一重要產業。一九九六年,醫學期刊上就有七百零三篇論文的標題包括「憂鬱」。美國精神醫學會(簡稱APA)於一九八年出版了重量級的第三版DSM,裡面包含了憂鬱症的新定義,同年就有兩千七百五十四篇憂鬱症研究發表。接下來十五年,研究發表的數字穩定成長,到了一九九年代中期則暴增。到了二○○五年,共有八千六百七十七篇相關的研究發表,是一九六六年發表數的十二倍。現在以憂鬱症為主題的研究文章比其他精神疾病高出許多,成長速度也比一般精神疾病研究來得更快。
        媒體的關注憂鬱已經成為文化中普遍的焦點議題。當紅的電視節目、暢銷書、全國性雜誌的主要報導經常拿此疾病來當主題。許多以個人憂鬱症經歷為主題的回憶錄,例如威廉史泰隆(William Styron)的《看得見的黑暗》、凱傑米森(Kay Jamison)的《躁鬱之心》、伊麗莎白伍澤爾(Elizabeth Wurtzel)的《憂鬱國度》、安德魯所羅門(Andrew Solomon)的《正午惡魔》都在暢銷書榜上有名。到書店裡,只要目光往心理學新書區一掃,教人如何預防、面對各式各樣憂鬱症的著作一波又一波襲來。叫好叫座的美國影集《黑道家族》(The Sopranos)裡,主角之一的黑手黨老大就有憂鬱症及其他精神問題,其服用抗憂鬱劑也成為此劇集的一大主題。幾位重量級的公眾人物,包括前美國副總統夫人蒂柏高爾(Tipper Gore)、前新聞主播麥可華勒士(Mike Wallace)、演員布魯克雪德絲(Brooke Shields)也都公開談論自己的憂鬱問題,引起廣泛的大眾矚目。

正常的悲傷對上病態的悲傷
     直到最近幾年,我們才覺得憂鬱症是廣泛的現象,但現在我們所聯想到憂鬱症狀,在醫療史有記載之初就已經紀錄下來了,包括強烈的悲傷以及伴隨悲傷而來的種種情緒與身體症狀。如果想要搞懂為何近期憂鬱症診斷激增,讀者一定要先瞭解,在兩大類的情況下,我們會出現相同的症狀。這兩類情況不久之前還有顯著的差別,直到最近界線才變模糊,一種是正常的悲傷,又稱作「情有可原」的悲傷,與失去或其他痛苦的經驗有關,這些經驗都是會造成痛苦情緒的明顯原因。若有人出現這種正常反應,我們就該幫助對方、給予支持,告訴他,一定可以從失落經驗中走出來。也就是避免把悲傷跟生病混為一談。
        另外一種狀況,傳統上叫鬱結(melancholia),又稱作「沒來由」的憂鬱,這個疾病跟正常悲傷不一樣,區隔就在於,就患者所處的狀況看來,他們沒有什麼原因就出現了症狀。這種情況很少見,但常常持續很久,一再復發。這些過度反應與實際情況不成比例,它們應該源自於某種內在的缺陷或是失能,需要專業協助才能改善。這些病理狀況包含的症狀如悲傷、失眠、避世、食欲不振、日常活動提不起勁等等,也會讓人聯想到強烈的正常悲傷。
        把正常的悲傷與憂鬱症分辨清楚,這樣做不但合情合理、正當性十足,現實上也相當重要,不僅符合醫療與傳統精神醫學慣用的正常與疾病區分法,更具相當重要的臨床與科學價值,但是當代精神醫學如今多半忽視了這層區隔。
        我們認為,憂鬱症大爆發主要的根源並非實際得病率攀升,多半還是因為,正常悲傷與憂鬱症這兩種各異的觀念被合在一起,許多正常悲傷的情況被列成精神疾病。儘管目前疾病大流行也有許多社會成因,但主要還是因為憂鬱症的疾病定義有變,才造成這種現象,把不是疾病的悲傷也分類成疾病。

憂鬱症的錯誤定義催生了「憂鬱的年代」
     大家都明白,奧登「焦慮的年代」的成因是社會因素,但是近年憂鬱症人口激增,並沒有明顯環境肇因。最常聽到的猜想包括,現代人的生活不再以社會關係為重心,人情因而疏離,或是媒體不斷讓我們看到奢豪的富庶與非凡的美貌,一般人覺得相形見絀。不過,這些猜想只能說明普通的悲傷反應(程度近似奧登所謂的普通焦慮反應),無法解釋為何精神疾病患者會大規模成長。沒有什麼環境病原體會透過生理、心理或社會管道造成大腦功能失常,連相關的理論都付之闕如。當然,藥物能有效治療憂鬱症,效果不俗,前往治療的人越來越多,醫生也相信自己能改善病情。大概因為這樣,醫生才想要把從前處在模糊地帶的病例診斷為憂鬱症,這樣他們就可以提供有效的治療,但這並不足以解釋,為何貌似得了憂鬱症並接受治療的人數會有這麼大幅的成長。治療效果變好不一定會導致疾病盛行率的實質增長。有些流行病學研究越過患者,直接訪談沒有接受治療的族群成員,但治療改善這點就無法解釋這些研究的結果。憂鬱症大爆發讓人百思不得其解。到底是什麼事情造就了這場疾病大流行?
        我們認為,新的憂鬱症定義一定有問題,才造成濫診的根源,再加上社會其他的趨勢發展,一起大幅放寬了疾病的範疇。若想要好好瞭解這種現象的前因後果,有用的做法就是,把當下的精神醫學擺回歷史的脈絡檢視,並且想一想,就過往的標準來說,現今憂鬱症的診斷定義是不是很奇怪。此外,美國精神醫學會編輯的各版DSM中高深莫測的現代精神醫學分類,我們也要去挑戰。
        DSM常有「精神醫學的聖經」美譽,提供了所有精神疾病的診斷定義。但是定義這麼簡單又有限,怎麼會在精神醫學的領域有實質的影響力呢?為何還能進一步影響媒體為其作嫁,廣為宣傳定義的效果及發現,甚至左右主體社會思維,事事仰仗其專業?在一九六年代與七年代,批評聲浪紛起,同一個人遇到不同的精神科醫師,不僅診斷方法不同,診斷結果也不同(人稱「靠不住」的診斷)。為了因應這個問題,一九八年起,工作小組開始在DSM中列舉症狀清單,為每一項疾病建立了清楚明白的定義。不同機構的心理健康專家,從醫院到私人診所,在臨床診斷時都會使用這套官方定義。除了心理健康臨床領域,這些定義還被用於族群間的流行病學研究、治療成果研究、抗憂鬱劑藥物行銷、學校的防治計畫、一般醫療單位的篩檢、法庭程序等各個領域。整體來說,DSM的定義已經成為權威仲裁者,告訴整個社會哪些狀況是精神疾病、哪些不是。這些定義看來抽象、不著邊際,看來是於技術性問題,實際上卻嚴重影響到患者本身,也影響到我們理解跟處理痛苦的方法。以症狀為本的定義是整體精神衛生研究與治療產業的基石,正因為如此,這些定義的可靠程度十分要緊。精神醫學研究與治療就像是一個上下顛倒的金字塔,以DSM的疾病定義當作賴以平衡的小支點,以此判斷誰有病。我們使用疾病定義不可靠,混淆了正常與病態的特性,就算有最好的病史紀錄、診斷面談、研究取樣、實驗設計、資料統計分析,也無法得出有意義的結果。阿基米德有句家喻戶曉的狂言:「給我一個夠長的槓桿跟支點,我就能搬動地球。」以現代精神醫學領域來說,疾病定義就能搬動了治療跟研究的星球,只要採用空泛的定義,臨床人員就可以隨心所欲,自行解讀疾病的嚴重程度。此言不虛,特別是處理憂鬱症這種疾病,其症狀如悲傷、失眠、疲憊等也廣見於無病的人身上。因此,最近精神醫學界的討論焦點便是,以症狀為診斷基礎雖然可以提升信度,但是否因此犧牲了效度也就是說,診斷究竟能不能正確呈現疾病的特性。

DSM的重鬱症定義
     精神醫學的官方憂鬱症定義列在最新的一版(第四版修訂本)DSM中,目前用來當作臨床診斷與研究依據。DSM的重鬱症(Major Depressive Disorder,簡稱MDD)類別囊括了多個類型的憂鬱症,定義長長一落,包括幾項符合指標與例外情況。至於DSM團隊如何處理憂鬱症,完整分析與批評留到第五章再談。為初步討論之便,我們先會檢視定義裡最重要的特點,包括症狀、時間長度要求,並排除喪親之痛。
        根據DSM的要求,MDD的診斷要符合下列狀況,九項症狀裡要出現五項,症狀時間達兩週之久(這五項指標中至少要有情緒低落、無精打采或悶悶不樂三者之一):(一)情緒低落;(二)無精打采或是悶悶不樂;(三)變胖、變瘦或食欲有變化;(四)失眠或嗜睡(睡眠過度);(五)精神運動性激動或遲滯(遲緩);(六)疲勞或沒有活力;(七)覺得自己沒有價值或是有過度、莫名的罪惡感;(八)思考、專心能力變差或優柔寡斷;(九)反覆出現死亡想法、自殺念頭或嘗試自殺。
        這些症狀標準組成了MDD的核心定義,但是在定義中還有一句更重要的說明:「這些症狀並不適用於喪親,也就是失去親愛之人,這些症狀會持續兩個月以上,或是表現出明顯功能損傷、病態地執著於無價值感、自殺念頭、精神病症狀或精神運動性遲滯。」換句話說,按照DSM對於親愛之人過世之正常傷痛期定義,如果這是症狀的起因,持續時間不超過兩個月,也沒有出現特別嚴重的症狀,例如精神病或自殺念頭,那麼就排除罹患憂鬱症。定義裡面,只有這條有限的「喪親之痛排除條款」明白指出,有些正常的強烈悲傷也會符合症狀標準。
        DSM的憂鬱症定義在許多方面都合情合理,各方可能會爭論當中症狀是否適合,每一項都有廣大的共識支持,認定是憂鬱症的指標,DSM出版以前的精神醫學界也是這樣認為。有人會對診斷所需的實際症狀數目有意見,有些人會認為條件要寬鬆一點、症狀數目少一點,還有些人主張,症狀規定要更嚴格以確立疾病,也有人堅持不應該涇渭分明,而是依嚴重性畫出連續光譜。有人認為持續兩週的時間不夠。有時候,患者憂鬱症發病後兩週內病況很明顯,就算典型的憂鬱症持續時間應該要更長,臨床醫師也不應該就因此不做診斷。把近期喪親之人排除在外也很合理。MDD診斷準則相當清楚,跟其他疾病的典型精神症狀比較起來,大多數案例都不會難以評估。MDD之所以會受世人普遍採用,主因就是合理性、清晰度與使用的成效。
        那麼這套定義的問題又出在哪裡呢?除了幾項例外不算,這套定義的精髓在於,只要當事人出現特定一組症狀,就足以被診斷為疾病。但像是情緒低落、對日常活動提不起勁、失眠、胃口不振、無法專注等等症狀,在沒有生病的情況下,也會因為各式各樣的負面事件自然而然出現,並持續兩個禮拜以上,例如情人出軌、升職期待落空、重大考試沒通過而嚴重阻礙職涯發展、發現自己或摯愛得了重病或是丟臉的行為被揭發而背負恥辱等等。即使是嚴重經驗所造成的強烈反應,都還屬於正常的人性範圍。DSM將喪親之痛排除的原因顯而易見,依此類推,當然也應該排除其他負面事件所引起的反應才對。但是診斷準則並沒有排除喪親之痛以外的其他反應,因為它是以症狀為基礎,任何悲傷反應若包含足夠的特定症狀,又持續了至少兩個禮拜以上,就會跟真正的精神疾病混為一談,被錯植為疾病。為了要列舉憂鬱症的症狀類型,當代精神醫學就沒有考慮症狀發生的因果脈絡,不小心就把正常的強烈痛苦當成了疾病。
        以下列案例來說:
案例一:熱戀中分手
     一位三十五歲的單身女教授到精神科看診,想要拿治療失眠的藥物,她必須在一場求職面試發表一篇論文,很擔心自己身體機能無法負荷。她告訴醫生,自己過去三個禮拜都鬱鬱寡歡,覺得極度悲傷空虛,日常活動也提不起勁來(實際上她大部分時間都躺在床上或是看電視)。她心情難過、胃口變小,躺到深夜都無法入睡。她很疲倦,白天渾身乏力,工作無法專注。痛苦的感覺讓她沒辦法專注工作,幾乎無法達到最基本的工作義務(備課不足、缺席教師會議、無法專注研究),也逃避自己的社交義務。
    被問到可能引發這些痛苦的原因時,她說大概在一個月前,與熱戀交往了五年的有婦之夫決定不會離開妻子,因此兩人分手。這位女教授認為這段關係獨一無二,一生難再尋,結合感情與知性的親密浪漫,無人能比。
    教授同意定期來看精神科醫師,一週週過去,她失落的感覺逐漸淡去,開始又感到寂寞,想要走出來找新對象。最後她開始出門約會,幾個月之後遇到新對象,症狀消失。

案例二:丟掉了重視的工作
     一位六十四歲已婚男士感覺難過空虛,做什麼都索然無味、疲憊無力,覺得自己一無是處。他不想見朋友,做什麼都無法專心,太太想給他安慰,他對著太太大吼大叫,斷然拒絕。
        兩個禮拜以前,這位男士任職的公司在縮減人力時突然解雇了他,才引發了這些情緒,他只要再六個月就符合公司退休福利資格,但時間沒到就被辭退了。這位男士選擇在這間公司服務長達二十年的主要原因之一,就是因為這裡有優渥的退休福利。損失了退休金,他跟妻子除了仰賴社會福利金之外,退休收入寥寥無幾。
    也因為如此,這對夫婦不得不賣掉房子,搬到小公寓去住,這位男士找了一份兼職工作,加上社會福利金,勉強可以養活自己跟妻子。他還是對自己的遭遇覺得委屈不平,但是隨著時間過去症狀也逐漸消失。

案例三:摯愛診斷出重大疾病的反應
     一位六十歲的離婚女士到一間離家很遠的醫療中心看病,請醫師開給她幫助睡眠的藥物。這位女士的獨生女是位律師,母女兩人很親,她一直以女兒為榮,三個禮拜前,她的女兒診斷出罹患了一種罕見、致命率很高的血液疾病。聽到她女兒的診斷之後,這位母親被悲傷絕望給打倒了,沒有辦法正常工作與交際來往。雖然母親在女兒面前故作堅強,還能幫女兒安排就醫,但知道診斷以後,就一直處於崩潰的狀態,心力交瘁,動不動就哭,沒有辦法入睡,無法專心,做什麼都無精打采,還得努力接受女兒生病的事情。
     在她女兒開始治療跟疾病奮鬥了幾個月之後,她的症狀慢慢減輕了,女兒的病也穩定了下來,只不過還是有生命危險。這位女士依然還是會時不時因為女兒的病情而難過,但她慢慢調適自己,學著面對新的情況,體認到女兒生命有限,症狀就跟著消失了。
        上述案例中,每一個人的症狀輕而易舉就滿足了MDD的標準,依照DSM準則,我們可以將這些人歸類為精神疾病患者。他們的症狀延續超過兩週,無法適當發揮自己的社會角色,情緒起伏大,而且無法適用喪親之痛排除條款。
     有哪些表徵比較能反映這些情況不是疾病呢?首先,在每個案例中,症狀都是在造成重大失落的單一生命事件之後出現。接著,失落引發的反應雖然很嚴重,但是對照他們遭遇的損失與現實處境,反應程度也很合理。最後一點,情況好轉之後症狀就會結束,壓力沒有消失症狀就會繼續存在,不然就是隨著時間過去而消失。醫師只要思慮周到,不用DSM,只憑自己獨立判斷,絕對不會把這樣的反應歸類為疾病,就跟他們的前輩一樣。
        DSM的憂鬱症定義有問題,某些正常的情緒反應因此被囊括進去,但這不代表沒有真正的憂鬱症。這種疾病真的存在,有時極具毀滅性,也確實包含在DSM的定義中。不過,憂鬱症的樣貌與上述的正常反應情況大不相同。文化中常見的憂鬱症形象,總是一致呈現出深刻、龐大、讓人動彈不得的痛苦圖像,與現實生活完全脫鉤,讓人無法捉摸。這樣的經驗才隱含真正的疾病。
        《紐約時報雜誌》有一篇關於憂鬱症新療法的報導,我們可以看看報導中迪亞娜科爾班杰明的案例:
    她沒有童年創傷,按照她的說法,成人以後的人生也很好命,二十二歲時跟蓋瑞班杰明結婚,她的先生是加拿大陸軍職業預財士,這段婚姻很美滿,一九九年代他們生了三個孩子,一家人住在安大略湖北岸的金士頓,這是一個怡人舒適的大學城,迪亞娜擔任公共衛生護理師,她熱愛自己的工作。但是到了二○○○年年末的那幾個月,生活沒發生改變,也沒有失去什麼,她卻莫名其妙陷入程度與長度都非常嚴重的憂鬱之中。
    有天晚上在她家餐廳的桌上她告訴我:「一開始我覺得事情變了,我覺得有種疏離感,好像一堵牆把我包圍了起來,我覺得越來越難過,然後就麻木了。」
    她的醫生開的抗憂鬱劑劑量越來越重,但是幾乎沒什麼作用。聖誕節前幾個禮拜,她不再去 上班,連最簡單的事情,例如決定要穿什麼、做早餐,都需要強大的意志力才能開始動手。有一天,蓋瑞帶孩子去上學、接著去上班後,家裡只剩她一個人,她覺得走投無路很想脫離苦海,就開車去診所,告訴醫生她覺得自己過不下去了。
    之後她告訴我:「醫生看了我一眼就請我好好待在辦公室裡,然後打電話給蓋瑞,蓋瑞來了以後,醫生要他直接開車帶我去醫院。」
        除了症狀嚴重、持續時間過長之外,還要特別注意一點,憂鬱症的嚴重程度跟一般認為會刺激病症發作的事件毫無關聯。
        我們也可以看看安德魯所羅門對自己的憂鬱症令人震撼的敘述:
     (我的憂鬱症)有自己的生命,一點一滴在扼殺我的生命力,發作最嚴重的時候,我知道我感受到的並不是我自己的情緒:這些是憂鬱症的情緒……在一股比我還強大的力量壓制之下,我感到衰弱萎靡,先是我的腳踝動不了,接著控制不了膝蓋,在壓制之下我的腰也淪陷,再來是肩膀,最後我被壓得扁扁的,像胎兒一樣,這個東西不用碰到我,就可以把我壓扁,耗盡我的生命,當沒甚麼東西可以吞噬之後,它就繼續在我身上自我吞噬。
     一樣地,憂鬱症的嚴重程度跟具體的失落事件無關,也跟正常會造成這種感覺的負面事件無關,以這種角度來看,安德魯的重度憂鬱有「自己的生命」。
     威廉史泰隆在《看得見的黑暗》裡對憂鬱症的描述可說是最為優美,他這樣描寫自己得知獲得重量級文學獎時候的反應:
     參觀博物館的時候,痛苦的感覺伴隨著我,接下來幾個小時越來越強烈,回到旅館以後我跌入床上,躺著盯著天花板瞧,近乎癱瘓,極端的不適感覺讓我恍惚失神。在這種時候,我的心智無法理智思考,所以失神。我想不到貼切的字眼可以言說這種狀態,這是一種求助無門的麻木狀態,「真實強烈的徹骨之痛」取代了神智。
     史泰隆的憂鬱狀態持續出現,自外於任何社會脈絡:「在憂鬱中……痛苦的感覺不放過你,最讓人忍無可忍的莫過於,早就知道解藥不會來,等一天也好、一小時也好、一個月也好,一分鐘也好,就是無解。若要說有分毫的安慰,那就是這感覺會過去,但後來會更痛苦。」史泰隆這些折磨人的症狀並不是在任何壓力經驗之後出現,反而是在一般來說值得慶祝的事件後發生。
    社會學家大衛卡普(David Karp)在他的著作《傾訴悲傷》(Speaking of Sadness)也呈現了另一種典型的情況:
     以任何客觀的標準來說,我都應該覺得心滿意足。我在波士頓學院的學術工作踏實穩定,剛簽了第一本書的合約,老婆又好,兒子又可愛,小女兒剛出生……每個無眠的夜晚,我的大腦裡塞滿了擾人的思緒,白天又感到一股難以忍受的悲痛,就好像有個跟我很親的人過世了一樣。我很焦躁,感到一股跟過去所有的經驗都不一樣的愁緒……我堅信我的憂鬱根源於當下的挑戰,只要我拿到終身聘就沒事了。我在一九七七年晉升,反而發現憂鬱更加嚴重。
     史泰隆的憂鬱症在正面經驗之後產生,卡普也一樣,他的情況危險又嚴重,也跟實際的生活處境沒有關係。
     這些案例都在告訴我們,大眾媒體與精神醫學文獻中所描述的典型狀態,就是實在的疾病。但是從這些描述中,我們也可以看出,光憑症狀是沒有辦法區隔憂鬱症與正常悲傷。一如前文提到的正常反應案例,當生命遭逢重大打擊時,我們所產生的自然感受與文獻中描述的症狀,兩者性質上沒有不同。當症狀憑空出現時,才是生病的徵兆。在幾位作家的案例中,他們都沒有經歷失去的打擊,但卻出現了症狀,有些甚至是在正面經驗之後出現,例如獲頒重量級獎項或是拿到終身聘。對比當事人的實際處境,症狀的嚴重程度極度不成比例。最後一點,症狀發展出自己的生命,自顧自地持續下去,不涉任何造成壓力的前因後果,不受外在情況的變化左右。不過,由於作家與學者在文獻中太著重描寫異常案例,所以一般人都忽略DSM收錄的不只是這些嚴重狀況,還包括一大堆正常的強烈情緒反應,一點道理也沒有。
     這樣一來,MDD的定義跟所有仰賴DSM的工作就有了根本上的缺陷,簡單來說就是沒有考量症狀發生的脈絡,就MDD的定義來看,除了失去至親至愛之外,強烈的悲傷並沒有被排除在疾病類別之外,然而這些情緒是人類遭受重大失去打擊時自然而然的反應。結果,非病態的憂鬱跟失能導致的症狀被送作堆,通通歸成了疾病,這就是目前憂鬱症研究、治療跟社會政策的根本問題。一如本文所述,近幾年來情況變本加厲,越來越多人疾呼,要減少符合診斷準則的症狀數量,甚至要減到兩個這麼低。許多人的狀況符合DSM的診斷準則、但實際上沒有精神疾病,如果症狀數目降低,他們被誤診的機率就會像指數般激增。
        DSM的憂鬱症診斷準則無所不包,最終破壞了精神醫學的目標與理念。DSM當初推出的目標,應該是要找出醫學上可被視為疾病的精神問題,以及區分非病態的狀況。【33】但是光從MDD這個疾病類別的錯誤,我們就可以瞭解DSM本身並沒有達成自己預期的目標。

正常與疾病的分野
     即使是正常的悲傷,程度也會非常強烈,失眠、心不在焉、胃口變化也會隨之而來,時間也會持續兩個禮拜,完全符合診斷準則。據此,我們對DSM定義最核心的疑問就是,如果要分辨正常悲傷跟病態悲傷,又該如何理解正常跟異常呢?
        功能正常不僅僅是統計學上呈現的共通性,有些疾病在某些族群裡看起來很「正常」,例如美國人的牙齦疾病與動脈硬化症,但是不管怎樣它們依然是疾病,但有些變異情況雖然正常,卻相當罕見。疾病與社會的喜好與價值有什麼差別,也務必要劃分清楚。就連DSM的編輯團隊也承認,有些人離經叛道,或本質上與社會價值格格不入,但他們不一定就是有病。DSM團隊應該在手冊中先說明,何為疾病、何為社會價值,也應該解釋為什麼這項疾病的確為健康問題,至少要提到對個人功能造成哪些客觀影響。
        我們認為,要區隔正常的人類狀態與醫學意義上的疾病,生物透造先天「設計」的功能(例如天擇的結果)以及功能失常――也就是官能障礙――兩者間的分水嶺最能採信。此觀點相當吻合我們的常識與直覺,對關注精神醫學以及基礎醫療觀念的人來說,也是最能接受又具有正當性。舉例來說,身體器官在生物設計上有什麼目的與結構,就是正常功能的判斷標準。所以心臟的功能在於輸送血液,腎臟在於排除廢棄物,肺讓我們呼吸,如果這些功能按照器官設計的結構達到預設的目標,那麼就算運作正常。若無法發揮作用,就是生病了。
        同樣地,經天擇而成為人類本能的心理歷程也有先天功能,也是天擇所要的結果。數量可觀的神經生理及心理學研究指出,心智由許多特定的模組或機轉組成,目的是為了因應特定的環境挑戰。因此許多心理機轉先天就具有「脈絡性」(contextuality),只在特定脈絡下啟動,其他脈絡則不會。以恐懼反應的生物設定來說,人只會在危險的情境下感覺到恐懼,但在安全的情況下不會。同樣地,人經歷了特定的失落打擊後,各種先天存在的機轉自然而然就開始運作,包括悲傷、絕望、避世。反過來說,悲傷的機轉如果沒有照著設定運作,功能失常就構成了疾病。只有當我們理解痛失反應的運作方式,指出正常的運作是什麼樣子,才能有憑有據地指出哪些痛失反應是「病態的」,即使我們的理解不夠細緻或未成定論。
        每個人對痛失反應的敏感程度差異甚大,一如每個人的個性都不一樣。同時,文化也以各種不同方式影響我們先天設定的反應傾向,因此衡量一種反應是否為天擇的結果,有時並非易事。在合理的情況下,人人應該都有能力感受到非病態的悲傷,這是天擇出來處理失落之痛的適應方法。原則上來說,這樣的生物能力可以作為基準,在加上清楚的範例,我們就能判斷正常與疾病的狀況。
        不過,醜話先說在前頭,我們目前對於心智功能只有基本的認識,所以正常情緒(包括悲傷)的先天運作方式,我們依然只能揣測,還有待進一步討論修正。但現下有些最根本、普遍的原則,還是有壓倒性的可信度,足堪作為基礎,可用來批判、檢驗憂鬱症診斷準則的效度。有了這些原則,我們大致就可以區分清楚哪些案例是正常的悲傷、哪些是憂鬱症,同時正視許多模稜兩可、難以判定、處在邊緣地帶的案例。接下來在第二章,我們會聚焦於非病態失落之痛的三大核心特質:由特定類型的環境刺激而產生,特別是痛失事件;其次,強烈程度大致與痛失事件的刺激程度成正比;一旦痛失的歷程終止或是漸漸消失,失落之痛就會跟著結束,因為先天的處理機轉會幫助人適應新的處境,恢復心理與社會關係的平衡。
     我們無法確知哪種內在機轉會造成痛失反應,也不清楚這些機轉的實際樣貌。所以重要的問題來了:我們推斷這種機轉存在,但又不知其本質,那怎麼能確定痛失反應來自先天的生物遺傳?再者,如果不瞭解這種機轉,又要如何分辨什麼是正常,什麼是病態呢?
        實際上,雖然我們還不能精準劃分界線,但是在過去,醫學家與生物學家在不清楚背後機轉的情況下,還是能藉由間接證據,一而再再而三地推論出正常及病態功能。舉例來說,希波克拉底知道失明與癱瘓都是疾病,也知道人體有相關的機轉設計,讓人透過眼睛看見光明,靠著肌肉出力而活動,但是他對機轉本身知之甚少,因此對於多數失明及癱瘓(除了純然受傷之外)的明確肇因所知不多。人類花了好幾千年才弄明白這些機轉,但在此之前,透過間接證據,我們依然能清楚明瞭,視力及活動力都是人類生物設計的一環。同理可證,人類的心智能力,包括基本的情緒反應,也都是生物設計的一環。
        也有人會擔心,既然我們不清楚痛失反應的機轉,無法信誓旦旦地解釋它的運作過程,也就無法知道什麼是正常、什麼是異常。不過,因為痛失反應的作用不像眼睛與肌肉的功能那麼明顯,所以眾人才會爭論不休。幸好,透過現有的證據,我們大致可以推斷出哪些反應機轉是正常的,儘管還不能掌握全貌。譬如說,人人都同意,睡眠是種運作繁複的人體反應,有些人睡眠正常,有些人有睡眠障礙,但是睡眠的功用是什麼,科學家並沒有很多共識,無法解釋人類為什麼需要睡眠。同樣地,我們對痛失反應的瞭解不足,在缺乏指引的情況下,只能採用先入為主的推斷,但我們相信這樣的推斷是可信的。
        據此,我們認為,憂鬱症就是痛失反應機轉出現傷害性失能(harmful dysfunction)而導致的悲傷狀態。根據傷害性失能的定義,當事人所有的症狀符合要兩項條件,才能確立罹患精神疾病。第一項條件是失能:某個內部機轉功能出了問題,無法按生物設計功能運作。第二項:這個失能狀態是有害的。至於該如何定義有害失能,文化價值無可避免就扮演了很重要的角色。總而言之,若人的內在機轉無法按照自然的設計發揮功能,危及到個人福祉(由社會價值與意義所定義),就算是患有精神疾病。
     不過,以傷害性失能來分析精神疾病,目的不在於精確劃分正常與疾病概念,因為,就跟大多數的概念一樣,正常與疾病的界線之間沒有一清二楚的界線,反而存在許多模稜兩可、模糊不清、難定界定的灰色地帶,所以才有那麼多難以判定的病例。儘管界線模糊不清,傷害性失能不失為好用、融貫的疾病分析概念,讓我們可以好好區分哪些情況是正常、哪些是病態。一如紅與藍、孩童與成人、生與死,雖然這些兩兩對比並沒有非黑即白的界線,但區隔確實存在。相較之下,目前的憂鬱症診斷準則就很失敗,連許多明顯的正常悲傷情況也沒辦法跟疾病區分開來。
     在相應的脈絡下,有許多狀況會讓生物設計的痛失反應機轉失效。痛失反應也可能會在非預設的情境下出現,強度與長度跟刺激反應產生的情境也不相符,在極端的案例中,完全沒有刺激也會自動出現痛失反應。譬如威廉・史泰隆的憂鬱症是在獲頒知名大獎之後出現,又如大衛・卡普的憂鬱症是在成功取得終身聘之後出現,顯示痛失的反應機轉已經出了問題。扭曲的自我認知、世界觀以及對未來的期望也可能造成痛失反應機轉失能,或是引起莫名的悲傷。扭曲的認知可能導致機轉過度敏感,放大枝微末節的失落情緒,對於一般認為的正常刺激反應過大。譬如某人飼養的金魚死亡,這種打擊一般人都覺得不嚴重,但若因此陷入深度憂鬱就有問題了。除非有特殊的情況使得這種打擊有特別意義,不然這種表現就是反應過度,痛失反應機轉過度敏感。
        除了缺乏適當肇因,還有其他憂鬱狀態也算是失能。有些人在痛失事件之初的反應程度正常,但等到起初刺激條件都消失後,反應卻變強、久久不退,這個狀態與原本的打擊事件沒有關係,有可能就是生病了。有些脆弱的人受到痛失事件打擊之後,生體的化學平衡或生理結構會變得脆弱,只要微小的刺激,憂鬱就會反覆發作。就算情緒反應一開始正常,只要與特定的時間、地點與情境脫鉤,就代表痛失反應的機轉失能。
        最後,痛失反應失能有時會造成非常極端的症狀,這些症狀本身就是一種失能狀態。如果一個人憂鬱反應的持續時間太長,完全失去行動力或脫離現實,產生幻覺、妄想,那他就是生病了,因為那些不是正常的痛失機轉會有的反應。這種不良及過度的反應類似高燒不退或不由自主的嘔吐,都是先天的反應機轉失效,缺乏原本該有的調適能力。
        因此,我們區分兩種悲傷,一者是由內在失能引起,另一者則是外在事件引發的生物設計反應,但特別要注意的是,這個區別跟傳統精神醫學對於憂鬱症的區分不同,一者是內因性憂鬱endogenous,原發自內在歷程),另一者是反應性憂鬱reactive,由外部事件引發)。按定義,內因性憂鬱的發生缺乏實際的痛失打擊,幾乎都是由內在失能所導致。相較之下,許多反應性憂鬱的反應程度與事件大小成比例,跟正常的反應一樣。
        但並不是所有的反應性憂鬱都是正常的。外在事件對人的影響可以大到引發內在失能。舉例來說,摯愛猝然而逝、被迫流離失所、受暴力犯罪侵害等環境性創傷會引發先天設定的痛失反應機轉失靈,導致慢性精神疾病上身。一個人是否罹患憂鬱症,完全端視於是他是否出現內在失能狀態,而不是看失能的肇因(內因性或反應性)為何。因此,傳統內因性反應性憂鬱症、內在失能與生物設定反應,這兩種區別沒有簡單的一對一關係。
        最後,我們要解釋一項大家可能有的疑惑。雖然我們從演化與生物設計的角度出發,區分正常與病態的狀況,但這並不代表所有憂鬱症都有生理方面的肇因,也不代表罹患憂鬱症就是腦部有問題。生物因素確實是常見的病因,但心理或社會因素也會造成失能。人的生物設計包括各式各樣的心智機轉(信念、欲望、情緒、感知),我們賦予當下現實意義,心理機轉便得以運作,有時我們很難從生理層面去理解、掌握這些意義的作用。有些精神疾病從生理機制來看沒什麼問題,但從心智與意義的層面來看就是功能障礙。雖然聽起來很玄,但其實不難理解,各位讀者可以想一想,一台電腦就算硬體運作良好,內部軟體還是會短路。近世的認知科學家用「軟體」來類比心智功能。心智在處理意義時,就算沒有生理性失能,也可能發生相似於軟體故障的問題。我們對病因學的議題沒有特定立場,但是我們認為,正常悲傷與憂鬱症一樣都有一連串生物、心理、社會成因,所以如何找到憂鬱症的成因,調合各家理論的衝突,必得交給更多研究來解決了。
        以傷害性失能為基礎來批判憂鬱症定義,優點在於,一方面我們承認憂鬱症存在,也可以打下牢靠不破的根基,最終改善精神疾病的診斷準則。有人對精神醫學的批判更為激進,徹底否定精神疾病診斷,完全不給空間與醫界進行建設性交流。精神醫學家湯瑪斯薩茲(Thomas Szasz)主張,精神疾病不存在,因為疾病需要有實體的病灶。社會學者湯瑪斯雪弗(Thomas Scheff)提出標籤理論,把診斷貶低為一種社會控制的手段。行為學家聲稱,所有行為都是學習歷程的結果,所以精神疾病不可能存在。有些人類學家認為,正常與異常功能的區隔純粹由文化決定,相當武斷主觀,因此我們不可能以一套連貫一致的觀念來區分憂鬱症跟正常的強烈悲傷反應。這些人士低估了真正的憂鬱症所引發的問題,同時又自斷後路,無法提出有效的批判,以解決精神疾病定義過度擴張的問題。

區隔正常悲傷與憂鬱症的益處
     就算DSM診斷準則真的有缺陷、使得憂鬱症蔓延,那為什麼我們要亡羊補牢?因為更正錯誤可以帶來許多益處。
        正常狀態當成病理問題可能會對個人造成傷害,避免將普通問題病理化可以減少傷害。否則,當事人就可能誤以為自己有病,還接受了不必要的治療。此外,相較於非疾病的狀態,社會大眾對於失能狀態比較有惡感。一般而言,若有人經歷令人煎熬的生命事件,心情十分難過,社會網絡通常會提供支持,人們也同情他。不過,人們卻常對內在失能、罹患憂鬱症的有敵意,將其汙名化、排擠他們、不提供社會支援。精神疾病患者已承受許多社會偏見,如果連處於正常悲傷的人也要承受,那偏見就很難去除。然而,對真正的患者來說,雖然疾病汙名化對他們不利,但另一方面來說,被診斷出異常、貼上官方認可的標籤後,就可以獲得照顧,也算是一種令人安慰的補償。
 區隔病態與正常的悲傷應能改善預後評估。診斷的本意之一就是為了預測病程的發展。如果你的症狀起因於非疾病的悲傷,預後會與真正的患病者不同。非疾病的症狀有時不用醫療介入就會改善,打擊事件的強度一隨著時間減輕,症狀就會消失不見;社會支持也有助於症狀好轉。相較之下,內在失能導致的症狀可能會演變成慢性問題,不管是不是有生活壓力,症狀始終不退、反覆發作。疾病與非疾病若有適當的區分,就能改善預後的評估。
        精確的診斷有助於找出合適治療方法。不管你是處於正常的悲傷或罹患憂鬱症,藥物治療與諮商都有助於減輕痛苦。但我們沒必要用這些方法處理非疾病的悲傷狀態,畢竟它沒有造成內在失能。有時把正常的痛失反應(例如喪親)當作疾病甚至會適得其反,症狀可能會更嚴重、持續更久。如果真的罹患憂鬱症,我們通常可以用藥物、認知療法或其他心理療法處理,也可以結合不同的療法克服失能狀況。如果我們能好好從觀念上區分失能與正常反應,對於症狀雷同但失能狀態不同的當事人,就能找出各別有效的因應之道。
        區隔正常的悲傷與憂鬱症後,我們就比較能認識悲傷與惡劣環境的關聯,找到適合的介入手段改善社會。以時下的精神醫學觀念來看,人們傾向把憂鬱症視為許多社會問題的成因,包括依賴社會福利、藥物成癮與貧窮。有關單位第一波行動就是把治療疾病當成首要目標,之後再協助患者克服其他困難。只不過,這些人可能處於正常悲傷狀態,處境是社會因素造成的,憂鬱並非成因。我們得先體認到,社會問題一定會影響正常人的情緒,所以改善環境才是首要的因應辦法。
        當我們能清楚區分正常的強烈悲傷與憂鬱症,流行病學的基礎會更穩固,評估憂鬱症盛行率與治療成本也會更為精準。如果無法分辨正常與病態的悲傷,我們就會高估精神疾病患者人數,有關單位也會制定劣等的公共政策。估計盛行率時,相關單位通常會把所有有強烈症狀、症狀數目符合準則的人都算作患者,不管這些人到底是不是真的有病。這樣一來,政策制定者與精神衛生專家的注意力就被拉走,去處理與他們專業能力無關的問題,沒有辦法幫助到真正需要他們的人。如果我們把正常的悲傷與憂鬱症合併一起看,評估憂鬱症造成的經濟負擔時,數字就會過於膨脹。高估的數據對政策制定有負面影響,民選官員、保險公司跟其他政策制定者因此都不願意採用經濟又有效的辦法去解決憂鬱症問題。當然我們應該要照顧所有受苦的人,但若能區分非疾病與失能的狀況,才能把資源用在刀口上,讓精神衛生專業人士發揮所長,去照顧真正的病人。
        當我們能區分疾病與正常的悲傷,就更能精確估計精神衛生服務需求的缺口。有關單位進行公衛調查時,常常發現好像只有一小群患者接受過治療,這是因為他們無法區分憂鬱症與正常的悲傷,而且沒有生病的人本來就比較不會去尋求治療。他們於是以為還有許多人需要治療,社會政策都導向滿足這個需求。有關單位進行大規模的憂鬱症篩檢,要找出沒有主動尋求治療的那群人。不過依他們所用的篩檢量表,找到的正常悲傷者說不定比憂鬱症患者還多,但卻把兩種情況都視為疾病處理。可是,我們得減少過度診斷,才能減少開立不必要又有害健康的處方藥物。
        研究人員若能仔細分辨疾病與正常悲傷,就更能找到精準的樣本,如實反映疾病的樣貌。要找出憂鬱症的成因、有效治療憂鬱症或治療強烈的正常悲傷,不論研究目標是哪一個,研究的族群成員同質性要高,我們才能適當解讀研究結果並找出普遍的結論。一般來說,失能憂鬱症狀的肇因與正常悲傷的肇因不同,所以除非我們能做出正確劃分,否則整個憂鬱症研究的根本問題就無法解決。
        區分正常痛失反應與失能的痛失反應後,就能避免社會大眾把正常悲傷當成醫療問題,進而維護健全的精神醫學觀念。其他的壞處先按下不提,若要豎立長久的威信,讓社會相信精神醫學與精神疾病診斷,就一定要正確劃分疾病與非疾病,真的有精神疾病的人才幫他貼上疾病標籤。今日我們精神醫學界沒有善盡職責,明確區分生物設定的悲傷反應跟內在失能,把普遍的人類境況當成精神疾病,把許許多多的行為病理化,才導致社會大眾質疑精神醫學的專業權威。
        精神醫學界模糊了重要的界線,甚至想把強烈的悲傷劃為疾病,讓一般人知道這件事,也是有好處的。每一次大家去看醫生,或是孩子定期在學校做篩檢量表,都有可能帶來不必要的診斷與治療,這是因為疾病觀念有誤造成的,也是我們在書中一再指出的。要成為一個講究的醫療服務消費者,就要當個有備而來的患者,想想該問哪些問題,去瞭解專業人士如何影響患者的診斷結果,知道什麼情況會跟著診斷而來。
        最後,我們要牢記一項事實,一個人到底是生病了或只是在經歷正常的悲傷,在實務上很重要,因為精神疾病的診斷會影響許多後續的決定。一旦被診斷有病,你的壽險或健康險門檻或保費或許會變高。離婚時,精神疾病診斷也不利於你取得孩子的監護權。你也可能因此失去參加重大藥物臨床試驗的資格,例如癌症標靶藥物。疾病診斷在我們生活中的許多層面都插了一腳。一被診斷有病,我們就會把自己許多狀況醫療化。把憂鬱症與正常悲傷混為一談會造成許多實質影響,不應等閒視之。

溫馨小提醒:區分可能有的缺點
     我們如此區分正常與病態的悲傷,有人提出反對意見,認為不管這種做法明不明智,都有可能帶來危害。我們無法一一討論反對者的憂慮,但是有幾項值得談談。
        受正常悲傷所苦的人是否被我們忽視了?我們稱這些反應「正常」,但絕對不是小看它們的強度,更不是貶低他們所承受的痛苦。事實上,正常悲傷帶來的極端痛苦常常跟憂鬱症不相上下。但是,疼痛也有分正常的強烈疼痛以及疼痛疾患(pain disorder)所引起的疼痛,前者如分娩或骨折之痛(我們會想控制而且治療它),後者的疼痛程度與前者相當,但是卻不是身體受傷(重要的治療指標)引起的正常反應。一如分清楚這兩種疼痛,我們也想區分不同類型的悲傷,這樣才能瞭解情況、對症下藥。
        如果我們的分析成立、廣為接受,會不會造成保險門檻提高呢?身上沒病但想求醫的人會不會被拒於門外?是有可能,但機會不大。實務上來說,臨床醫師以前有辦法照顧患者的需求,以後還是有辦法因應。他們可以把患者的不適情況對比某些疾病症狀,也可以因此得到醫療給付。其他領域的醫界人士也大聲疾呼,非病態強烈悲傷的治療也應該得到醫療給付,因為這些反應也會造成失能,而治療是預防手段。一旦所有人都接受強烈悲傷有正常與病態的區隔,就有助於帶動討論、改變給付制度。
        我們兩人不是道德魔人,不會反對人依賴治療(特別是藥物),也不強迫你一定要自己跌跌撞撞度過困難時期。我們沒有特別支持或反對你用藥物治療正常的悲傷感,這留待你個人及醫師去決定。我們想要強調的是,治療者做診斷決定時,如果採用沒有根據的診斷觀念,把生活打擊所引發的正常反應當成疾病,就會忽略其他類型的介入手段,誤以為最能治療內在失能的方法就是藥物。有證據指出,許多治療都有一樣的效果,還能免於藥物的副作用。所以我們要說的是,要對病情有正確的認識,才能做治療決定。更不用說,一旦有了恰當的觀念區分,研究方向就會更明確、更有實質進展,我們就更能找到最佳療法處理強烈正常悲傷。
        被診斷有疾病,不是能減少罵名嗎?一旦做出清楚區分,是不是就會有人誤以為心情憂鬱的人內心比較脆弱?如果不把強烈的悲傷診斷為疾病,大家就會認為有情緒困擾的人就是性格軟弱,應該要加把勁、快點堅強起來、不要耽溺在情緒中。其實,診斷到底能不能減輕個人所承擔的罵名,科學證據相當少,反而有更多證據顯示,診斷會帶來百害而無一利的汙名。但我們也不得不承認,當一個人被診斷有病,就算那個診斷沒什麼根據,有時的確可以讓他免於被家人誤解,或是被他人指責性格軟弱。不過,要避免誤解與指責還有其他方法,而不是偏激地濫用疾病分類。我們在行文中也特別強調,強烈悲傷是一種自然的人類本能,不是什麼性格軟弱。況且,正常的悲傷可能有療癒的效果,也有待我們去認識。奇怪的是,在許多文化中,如果有人遭逢喪親的打擊,哀矜不夠(不夠難過或難過的時間太短),看起來不投入或不在乎,就會被罵。每個人的個性與感受深度都不一樣,有些人特別需要以強烈的悲傷來面對痛失,所以不能算是弱點。我們可以進行適當的勸說,但不需要為別人貼上疾病標籤。大家一定要明白,絕不可以把疾病診斷當成對抗他人蔑視與指責的保護牆。
        如果我們只著重觀念問題,卻不花時間探討憂鬱症給個人帶來的痛苦經驗,會不會很冷血無情?市面上有滿坑滿谷的相關書籍,許多作者都鉅細靡遺地詳述憂鬱症帶來的重大打擊,深刻地描述患病經驗。沒有著重那方面的描寫,是因為我們的目標不同。我們想要理解與批判的是,受苦的經驗如何變成疾病觀念。再者,這些觀念到了不同團體手上,又是怎麼被濫用。最後,疾病分類又如何逐漸被改變,讓人質疑它的有效性。這些才是我們的討論目標。

用詞說明
     現在先澄清一下詞彙用法,或許可以避免接下來不必要的混淆。首先,雖然我們用悲傷(sadness來形容正常的人類情緒及憂鬱症形塑的經驗,但正常反應不只限於悲傷,也包括空虛、丟臉、被羞辱後的心情,還有其他痛失事件(如自尊受傷或喪失地位)帶來的打擊。所以我們有時候會用更廣義、抽象的語言來概括這些經驗,比如痛失反應(loss response。所以讀者在書中看到「悲傷」一詞時,應該知道那是廣義的概稱詞。
        第二,我們所謂的「正常」,並不是統計學上的正常,也不是「沒問題」的意思,而是功能上、非疾病的正常。所以,「正常悲傷」是人遭遇打擊之後的心理歷程,完全按照生物設計運作。不過「正常」悲傷也有幾種「反常」特質。首先,由於個人性格或是文化意義體系的差異,有些人的反應會特別強烈。再者,非常特殊的處境所引起的悲傷(例如短時間內有多位家人過世,令人哀慟不已),就統計數字來看也不常見。悲傷反應也可能與個人平常的表現差異極大。但是這些統計數字的反常現象並不代表生病。
        其三,眾多相同類型的心理(例如情緒低落)與生理(例如疲勞)現象,同樣都會在病態與正常的悲傷反應中出現。現在還沒有一個順當的中性詞彙稱呼這些現象,因此我們就隨俗都稱為症狀(symptom)。但請各位讀者記得,這種做法可能引起誤會,因為人們總是把「症狀」跟醫療診斷聯想在一起。所以我們是從中性的角度來使用「症狀」一詞,不論它是疾病的徵兆或是正常的反應。
        第四,不論這種會產生痛失反應的心靈運作結構為何,為了方便起見,我們先稱為痛失反應機轉loss response mechanism機轉一詞在演化討論裡很常見,不帶任何化約心智的意涵,也沒有要讓人聯想到心智的「機械作用」。以我們的預設觀點來看,痛失反應也包含了個體本身的複雜本質以及文化意涵。既然痛失反應是生物演化的產物,機轉一詞只是表示,人的內心有某種生物設計結構,在適當的時機下會產生痛失反應。
        最後,由於在討論病態及正常的反應時,我們經常提到相似的現象,所以我們沿用了幾種傳統做法,力圖讓一些討論內容清楚明白。當我們在討論明確的DSM疾病類別時(其實按照我們的主張,用DSM類別來討論反而可能把某些正常的狀況跟病態的狀況攪和在一起),我們採用了DSM慣用的做法,用大寫表示疾病類別,舉例來說:重鬱症(Major Depressive Disorder),或是更簡單地寫成重鬱(Major Depression)。此外,因為「憂鬱」(depression)一詞意思模稜兩可,正常或病態狀況都有,在討論病理上的憂鬱時,我們會特別加上「症」(disorder)來代表「憂鬱症」。沒有用英文大寫,是因為我們講的憂鬱症並非DSM的憂鬱症。DSM的疾病類別沒有區分病態與正常,但我們指的「憂鬱症」是真正的疾病。(我們不採用常見的臨床憂鬱〔clinical depression一詞來明確稱呼疾病,因為現在許多正常悲傷的個案也會在診所裡接受治療。)當我們要指稱所有的悲傷狀態,包括正常或病態,就會用概略的詞彙如「憂鬱狀況」(depressive condition),或更簡單地寫成「憂鬱」。

本書宗旨
     在當代精神衛生專業領域及主流文化中,憂鬱症已經獲得代表性的地位。許多專家主張,憂鬱症為重大公共衛生問題,影響層面遍及各族群。這個問題龐大沉重,一方面政府得迫切找出因應之道,另一方面眾人又不敢輕取妄動。
  本書正視憂鬱症以及其造成的巨大傷害。我們力圖帶入各種討論視角,證明相關的臨床領域與研究產業有重大缺陷,對疾病與非疾病觀念區分不當。另一方面,本書也指出,錯誤的疾病定義引發的波瀾遍及各種不同社會的機構。特別要注意的是,所有人討論憂鬱情況時,基本上都忽略了一個要緊的問題:在哪些情況下,憂鬱症狀代表精神疾病,哪些情況則是痛失事件引起的非疾病反應。這個問題非常關鍵。該如何統計精神疾病的患者人數、採取何種程度的預防措施、哪些憂鬱的人需要接受治療、該制定什麼樣的政策,通通取決於這個問題。我們要深入探索當前錯誤的憂鬱症定義,向讀者證明,看似深奧客觀的技術問題,其實會左右廣大的社會脈動。一旦錯誤的觀念成為定論,各式各樣的倡議團體就會利用並深化這些誤解。


本文經由左岸授權刊登。

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