《照護的邏輯》回應——作為在地實作的使用手冊

作者：林文源（國立清華大學通識教育中心教授）

本書書封由左岸文化提供

定義正確的照護與瞭解阻礙其實現的力量，是朝向真正可負擔方案的根本途徑。若無法達成這些，將讓普遍可近的高品質、經濟有效與具同理心的照護，成為永遠無法企及的海市蜃樓。

《刺絡針》（The Lancet）, Vol. 390封面

一、添足

很高興在吳嘉苓等人與左岸文化的努力下完成安瑪莉·摩爾（Annemarie Mol）這本小書的中譯。我認為本書是最重要的當代經典之一，對於反思醫療、科技與社會、哲學研究，甚至如同前引文中《刺絡針》所關懷的醫療實務工作都有相當幫助。

由荷蘭某醫院糖尿病照護實作的民族誌出發，本書以病患選擇為提問點，探討常見在消費市場或民主政治裡所蘊含的「選擇的邏輯」與各種難題，並提出另一種關照在地脈絡、共同協作、嘗試微調的「照護的邏輯」。不只是論證，全書還嘗試透過寫作體現照護的邏輯。儘管這是一個學術議題，但行文全無學究味，加上學術對話細節都隱身附註，循著案例剖析娓娓道來，讀者可以輕鬆享受這本精彩的小書。

本書雖然輕鬆，字裡行間卻與許多學派和重要概念對話、協作與微調，開展微言大義。謹此，權充畫蛇添足，以我的理解與在地摸索為線索，協助讀者放慢閱讀速度，體會本書深度與廣度。

二、線索

本書靈巧地觸及許多重要議題，無論是導論與結論中關於西方與他者、自由與個人主義、方法論、倫理與規範、轉譯／變【註1】的反思，以及兩種邏輯的區分，或是第二章〈消費者或病人〉關於市場的消費選擇與切割、第三章〈公民與身體〉關於民主政治的公民預設與其身體、第四章〈管理v.s.修補〉關於有限的專業主義如何關連到無限的病患抉擇與實現脈絡，以及第五章〈個人與群體〉關於各種治理與合作的可能。這些論述簡潔扼要，有待讀者細細體會。尤其是在體會其繁花似錦的學術對話之餘，讀者可進一步體會本書與現有學術研究、《刺絡針》等實務討論的關係。以下先以幾段個人受用無窮的引文，闡述反覆穿梭的三個核心線索。

（一） 工具

如果邏輯是鑲嵌於實作之中，要闡述這些，就需要浸淫到這些實作的世界。這是為什麼，除了援引哲學之外，我也採用了社會科學：我進行田野工作。傳統上，哲學家把自己跟尋常事務隔離，僅以說理來闡明論點。過去認為理性的推論可以產出放諸四海皆準的論點。然而，哲學文本中仍有實務經驗的世界⋯⋯。

離開書房的哲學家要驚訝了。檢視實作，不是要蒐集適合的案例，而是要得到新的想法。好的案例研究啟發理論，形塑點子，轉換概念。雖然不會就此發展出放諸四海皆準的結論，但是這些案例本來也就沒宣稱要這麼做。相反地，這些學到的想法，還蠻特定的。如果我們浸淫在一個案例夠久，我們也許能判斷在特定的場景中，什麼是可接受的、被期待的、或是有所需要的。

首先，本書展現摩爾一貫的學術立場與方法：由特定個案脈絡與實作，闡述與挑戰普遍命題。上述引文中清楚指出這種經驗哲學（empirical philosophy）立場：一方面，雖然一般認為哲學應由抽象推理獲得普遍結論，然而，摩爾認為哲學是一種論述實作，充滿哲學家與其處境脈絡對話，進而產生概念資源的個案特質。因此，另一方面，我們需要逆轉經驗個案與抽象理論命題的關係：若論證與推論是一種實作，則其歸結的所謂普遍性只是個案特定性被隱匿的結果，並不具有根本、必然或本質意義。因此，相較於挑戰或加入哲學抽象論辯，摩爾宣布進入個案，或是說，不應離開自己的脈絡與個案。【註2】因此，呼應「沉浸案例」的呼籲，本書結論說：

        用這樣的方式書寫，是希望讀者不是被動地吸收，而能積極地使用。所以，讀者啊，還有很多工作是要留給你們的。哪些這裡闡述的照護邏輯元素，符合你所在的情境，哪些並不符合？什麼大致都差不多，什麼有所轉變？哪些部分很值得努力，哪些就不？這本書並沒有提供答案；你必須要自己想這些問題。祝你好運。

哲學如此，其餘學術實作亦然。本書結論強調由個案的特定性介入普遍議題，並再明確提醒讀者謹記，這是一個關於荷蘭、醫療照護、糖尿病的案例，具有特定意涵，僅供參考。讀者要借道此書，尋找自己的個案、脈絡與問題，才有適切的答案。

（二）方向

那麼要如何尋找呢？摩爾建議：

照護不是執行知識與技術，而是以知識與技術進行各種試驗⋯⋯。

讓我們一起試驗看看、體驗看看，喬看看，很具體地操作，不打嘴砲。這絕不是容易的事。作伙修補（share the doctoring）要求每個關係人都要嚴肅看待彼此的貢獻⋯⋯一面從事創造性、謹慎的試驗，同時也尊重彼此的經驗。他們要讓所有可變的變數，彼此協調合宜，但又要注意每個人的強項與限制。如果需要，他們要改變一切，包括自己。作伙修補要求我們不把任何事情當成理所當然，或是事先給定，而是尋找我們可以做什麼，好來改善與病共存的方式。

儘管本書針對消費邏輯、解放論述、專業主義的各種見解，其根源都指向由關注選擇本身，轉向探討選擇與其實現的複雜脈絡。這種精神體現在本書的論述方式：當不再認為有任何大論述能夠掌握事物根本或本質，便要真正深入個案與脈絡，那自然不能只是一種論述，也不能只有論述。也因此，不同於一般研究者先選擇立場，以對醫療實務進行批判，或是拆解醫療論述迷思，卻不再告訴我們新東西（第六章「轉譯」一節），本書提供另一種介入方式。

本書的醫療照護世界充滿各種人員、組織、論述、情感、制度、圖像、知識、技能、儀器、身體、企業、表格，甚至訴訟等無窮盡事物。由這些異質事物所促成的不同現實，有些能被論述批判所連結與改變，但有時只是激發更多論述，且多數論述在經過無窮的中介後，即使發揮作用，也伴隨更多非預期效果。

因此，本書強調置身事內的介入：與各種醫療照護知識與技術一同進行嘗試。因為研究論述只是介入現實世界的方法之一，且批判只是一種可能性。如本書闡述，正是因為現有知識技術在當前世界中驅動著各種事物與實作，促成鑲嵌各種「選擇的邏輯」的現實。也因此，要趨向本書建議的「照護的邏輯」，就無法直接否定任何一方或是歸咎單一根源，而必須嘗試由參與協作開始，認清彼此侷限與貢獻，微調再微調以達至適當地與疾病、彼此能力及理想共處的方式。

（三）異托邦

更具體地，在共同參與以促成現實時，讀者的任務是什麼呢？根本精神是：不應只是批判、要求其他專業跨出侷限，更應讓自己跨出去而變形。這有以下軌跡可循。首先，就案例上，摩爾已在本書諸多註解裡，提示了與她提到的案例有一定親近性的其他個案，讀者可以由這些線索按圖索驥、練習提問。【註3】其次，就方法上，讀者可以進一步體會摩爾運用的解析實作邏輯方法與各種行動者網絡理論（actor-network theory，ANT）取徑的親近性，並依各人領悟嘗試在地運用。【註4】

若不拘泥於案例與方法，更進一步拓展，請深思摩爾由「照護的邏輯」異質化「西方」，並想像其他世界的可能性：

這裡闡述的「照護的邏輯」如果搬到其他場域和情境，就得經過一些轉譯。很多轉譯是可能的，但是全都預測到，也是不可能的。但是，我想在此提出最後一個宣稱：照護的邏輯並非僅適用於健康照護，其意涵以及相關性，遠超過此。第一個理由是，「照護的邏輯」的存在，說明了「西方」其實並不吻合自由主義社會理論想要西方社會適用的架構。⋯⋯這些越界的特質透露出照護活動對西方哲學而言，是個異托邦（heterotopias）。異托邦是一個「另外」（other）的地方。這空間使得我們能從新眼光來看舊議題，以好奇的耳朵聆聽想當然爾的事情。

然後，摩爾在此加註，提到傅科（Michel Foucault）的異托邦說法，以及人類學家史翠珊（Marilyn Strathern）和漢學家余蓮（François Jullien）的工作。她如此評論余蓮：

他以中國哲學作為異托邦，以一種全然的新意來詮釋西方哲學（Julien 2000）。解析傳統中國思想，與闡述現今荷蘭糖尿病患日常生活的田野工作，這兩者很明顯在很多地方都差異甚大，但是作為對於哲學思考的介入，這兩者十分相關。（見第六章註釋14）

在此，本書指向未知的認識空間。十年前，我初閱本書時，這個註腳令我震驚。對當時長期困擾於「西方」理論與「在地」案例糾葛，但積極以台灣醫療案例拓展ANT邊界的我而言，這開啟了一個（余蓮意義下的）思考間距：如何用不同方式聆聽田野裡那些理所當然的相互描述，例如西醫、中醫、另類醫療與病患之間？如何可能有不同方式讓這些描述中的「問題」（例如：無所不在的中醫）成為「思想」資源，而不直接斥為迷信或想像？而這些在地實作與資源如何可能成為「西方」、「我們」【註5】、理論的異托邦？

三、關照

由當年開啟的「間距」思考點，以下是個人據此關照在地的摸索。謹供參考。

（一）理論

間距，首先引發警惕。我在進行醫療田野時，不乏接觸新知識與技術，且更熟悉一波波國際新醫療，以及人社理論浪潮對本地知識社群的洗禮。要如何理解，甚至是回應，類似譯介本書理論或知識的實作已有許多不同討論，在此無法深究。可能有幾種常見問題意識會被拿來界定本書：其一，作為對在地主體性的干擾。因此，追隨理論浪潮意味著迷失在潮流中，妨礙在地認識主體的形成，而本書可能是誘惑之一。其二，後進追趕作為生存與競爭方式。快速引進與學習作為追趕捷徑，因此引入本書新知有助於提升國際競爭力。其三，作為特定歷史後果與宿命。本書的作用也可能再次加深後殖民的追趕情結或引發本質化在地與國族的怨懟，反而證成永難翻身的詛咒。【註6】

然而，本書不斷提醒「荷蘭」、「個案」、「轉譯／變」的用心，不但在異質化「西方」與哲學／理論，而且，若就摩爾建議的「照護的邏輯」，本書更建議在本質化、後進與去殖民取徑之間協作，尋找可能路徑。這是我個人的企圖與想像。也是在此意義下提出建議，希望認真體會照護邏輯的讀者，能夠先避免僵屍化在地、浪漫化其論述，或直覺地排斥本書。【註7】這是避免誤讀、誤用本譯本的準備。

（二）遺忘

之後，忘記本書。這不是故做驚人之語，亦非真的腦袋空空。重點在於，要拉開與理論的距離，必須先讓理論有用，而根本要訣是使它保持活力，不要殭屍化理論。避免看到ANT就聯想到八〇年代的非人行動能力（nonhuman agency）、看到摩爾就只是多重、個案與邏輯。這尤其適用於本書。如摩爾建議，先跟著本書思考，然後，讓其還原為摩爾所處的荷蘭、糖尿病、某醫院、及各種學術對話的在地、個案與工具。最後，「祝妳順利」，回到自己的脈絡與問題。

或許讀者也已發現，循此意義，本導讀幾乎都環繞著方法。也因此，本導讀事實上是個使用手冊。這是跟隨本書正視案例，不再糾葛、崇拜、受限於、受害於（包括本書的）理論框架，希望有助於引導讀者：如何思考在地的不同世界與問題。

（三）介入

因此，必須踏進去且跨出去。若是努力深入在地，在不同實作與對話社群交會中，必然產生不同的關切與問題，而這更具體地牽涉到在地協作。以研究來說，現實問題是：以何種議題與誰對話，然後可以驅動誰？例如，我近幾年進行台灣的糖尿病醫療實作田野中，受訪者也關心選擇自由，但卻有不同在地脈絡。例如，有志改善慢性病醫療的醫師經常批評幾種在地選擇：一種是關於病患不聽勸誡，選擇濫用中醫或另類醫療，因此，延誤病情。另一種是關於健保容許病患自由就醫，因此，病患選擇擠往醫學中心的門診，加重健保與醫療體制惡化。而後者當然又牽涉到在高舉民主（也是另一種選擇）的台灣政治情勢下的醫療政治化，無法落實健保法的分級醫療。對此，醫師們也經常指向（各自理解的）其他國家制度為解方。相對地，在地醫療照護的人文社會研究中，則有另一片風景，其中雖不乏討論醫療、就醫、政治或公民選擇，但和醫界彼此甚少對焦，遑論協作與改變。

在此暫不深究各種論述促成何種醫療照護、反應何種規範性現實。如摩爾預期，這本書希望強調的是，進入在地現實時，在不同脈絡我們無法看到一樣的糖尿病、照護或選擇，但是這不妨礙我們仍必須與各自的在地知識與技術一同嘗試。而這就是跨出本書的時機了。例如，若要能夠在一定程度與台灣現有醫療照護政策、社會與醫療實作的各種知識與技術對話，以驅動更多參與者協作與微調，便無法迴避如何關連、分析，甚至位移在地政治、健保與常民醫療體制運作。但關於這些，本書無法告訴我們更多，這些是我們自己的任務。最重要的是，跨出這一步，便是真正進入與本書微調關係與對話的開始。

（四）在地

為此，必須先失語，再學語。對稱地，我也試著以新眼光看待本地糖尿病患與其他介入糖尿病的（醫療）實作：病患們各自不一地哀嘆無能為力、批評醫師與健保、生物醫療不符生活情境、拼裝醫療資源以自力救濟，甚至有時群起而發聲；而其他醫療實作者，例如：在本地醫療無法忽視的中醫們，在面對生物醫療主導的態勢時，他們各有難處，但也有各種策略與想像。這些實作中存在更多在地知識與技術，同樣是本書未能觸及，尚待本地研究者探究。

但跟隨照護的邏輯，我們必須克制對比單一生物醫療vs.多元醫療、西方（荷蘭）vs.在地（台灣），或是浪漫化、本質化中醫或另類醫療的慣性。這些對立思考的框架，讓跟著「西方」、理論的我們，不斷失語。相反地，如摩爾提醒的異質化西方與實作，包括本地西醫實作在內，我們必須謹慎面對這些可能都是拉開思考間距的異托邦，例如：其中的經驗、認識、存在與規範性，或者是完全不一樣的區分架構。

這牽涉思考如何可能，以及如何思考。唐娜．哈洛威〔Donna Haraway (2016:35)〕提醒：

       以什麼思想思考（其他）思想、以什麼知識理解（其他）知識、以什麼關係關連（其他）關係、以什麼世界實現（其他）世界，以及以什麼故事述說（其他）故事是至關緊要的。（括號與其他為本文所加）

在第一章「方法」一節，摩爾精心區辨論述、秩序化模式等概念促成的效果，她又如何挑選「邏輯」的語言以連結浮現於荷蘭、生物醫療、ANT與「西方」哲學交會間的實作，又在第六章以「轉譯」一節重新提醒我們思索的無限模糊、矛盾與分岔。本書不斷提醒：用什麼方式介入在地？跟著哈洛威，「我們」要如何務實地，以哪些思想、知識、關係、世界與故事一同進行在地試驗與微調呢？如此想像之下，那麼，比如說，「我們」研究者如何思考？健保、另類醫療、中醫等異托邦資源可以如何介入「我們」的思考？哪些知識與技術必須納入考量？如何考量？【註8】

以上這些都是本書邀請讀者來挑戰的在地自我分裂。那就祝你好運！

【註1】translation在本書翻譯為轉譯，但若根據作者使用的行動者網絡脈絡，行動者能「轉譯」人類行動者，但無法轉譯非人行動者。轉變是較為恰當的對稱用法。本文提及譯本尊重其翻譯，但一般行文使用轉變。

【註2】Mol (2002)的The Body Multiple更為全面由動脈硬化症案例闡述她的學術觀點以及對醫療實作提出的研究取徑，值得進階閱讀。

【註3】例如，本譯本第四章對於荷蘭與台灣使用不同血糖量測單位的說明，並細心地連結到本書關於統計、分類的規範性事實意涵的討論。這件事或差異在各地如何實現？此差異的規範意涵為何？牽涉哪些實作？都是可能性。

【註4】廣義ANT已有多種探索取徑：除了最早跟隨行動者的轉變社會學（sociology of translation），還有闡述實現多元可能性的方法叢集（method assemblage），以及探索事物如何連結與重組的連結社會學（sociology of association），加上本書嘗試解析鑲嵌於實作中的不同邏輯，都在嘗試釐清異質實作造成現實的各種面向（林文源 2018）。

【註5】「我們」是誰呢？生物醫療、中醫、病患、跟隨哪種理論的研究者呢，或是這些類屬之外的哪些事物呢？異同之間又有何意涵呢？他們如何思考或不能思考呢？

【註6】三種問題意識與其交互作用對在地醫療、科技與社會研究的影響細節，請見林文源（2015）、Chen (2015)與Law and Lin (2017)。

【註7】請注意，本文的在地都是指內在於情境的situated意涵，而非有限地理區位的local意義（Haraway 1988）。

【註8】相關嘗試請見Lin (2018)

參考書目

Chen, Dung-Sheng (2015). We Have Never Been Latecomers: a Critical Review of High-Tech Industry and Social Studies of Technology in Taiwan. East Asian Science, Technology and Society: An International Journal 9(4):381-396.

Haraway, Donna (1988). Situated Knowledges: The Science Question in Feminism and the Privilege of Partial Perspective. Feminist Studies 14(3): 575-599.

——(2016). Staying with the Trouble: Making Kin in the Chthulecene. Durham: Duke University Press.

Law, John, and Wen-yuan Lin (2017). Provincialising STS: postcoloniality, symmetry and method. East Asian Science, Technology and Society: An International Journal 11(2): 211-227.

Lin, Wen-yuan (2017). Shi(勢), STS and Theory: Or what can we learn from Chinese Medicine? Science, Techonology & Human Values 42(3): 405-428.

Mol, Annemarie (2002). The Body Multiple: Ontology in Medical Practice. Durham and London: Duke University Press.

林文源（2015），〈掙脫怪異知識空間：從醫療化理論到在地處境〉見Peter Conard編，許甘霖等譯，《社會的醫療化》。台北：巨流，pp. 18-72。

——（2018），〈醫療的政治性：從社會、認識到本體論政治與在地醫療實作本體論政治的研究題綱〉，《科技、醫療與社會》 26: 115-184。

本文由左岸文化授權刊登