作者：李尚仁（中研院史語所研究員）
《醫學的張力》探討的各種有趣、奇怪或日常的醫療議題，其核心是醫學本身的不確定性。醫學不確定性的原因不少，像是人體的運作、疾病的產生、治療的能力等等都仍有許多科學未解之處。治療的效果也涉及治療者的技能和醫病的互動，人的因素影響不小。此外，每個個體都有其特殊性，同樣的疾病和同樣的療法，在不同人身上的效果有可能不太一樣。這些因素乍看之下似乎頗為抽象深奧；然而，當自己或家人生病，尤其是罹患較為嚴重的疾病時，往往就會直接而具體的面對醫學的不確定性。自「2019冠狀病毒疾病」（COVID-19）在2020年初爆發全球大流行以來，醫學不確定性所帶來的緊張與壓力，更以空前的規模直接或間接地衝擊到無數的人。
疫苗知識不確定的由來
醫學不確定性並不僅限於「我是否會染疫」所帶來的的焦慮和恐懼，也出現在醫學知識和實作的層面。例如，本書以扁桃腺切除為例，討論尋常的診斷本身就具有的不確定性，從這角度來看，由於COVID-19輕症的症狀常和一般感冒頗為相似，可想而知這會對第一線醫師在鑑別診斷上帶來的挑戰。當然，碰到疑似案例可以採檢，尤其實驗室的PCR檢驗準確度很高。然而，疫情第一年台灣各界不同專家關於普篩、快篩、偽陽性與偽陰性乃至貝氏定理（Bayes' theorem）的廣泛討論與爭辯，顯示醫學的不確定性也內建在檢驗之中，尤其是在盛行率低的情況下，做法上以及資源配備上都必須考量此一問題。
疫苗是扭轉疫情的關鍵利器，這場大流行爆發之初有不少人擔心不見得能成功研發出疫苗。傳染病沒能研發出疫苗的例子所在多有，例如，上世紀晚期出現的愛滋病就沒能研發出有效的疫苗。此回百年大疫讓人驚嘆與振奮的是在不到一年的時間內就陸續發展出好幾種效果優良的疫苗，研發速度遠遠快於過去的疫苗。疫苗的問世為疫情的控制帶來曙光，但也帶來不確定性問題，其中包括疫苗接種後的疑似不良反應以及罕見的副作用。
《醫學的張力》將醫療知識的基礎分為兩種，一種是醫學已經了解疾病的「特定的個別原因」（specific individual causes）乃至其病理機轉，如書中所舉骨折治療的例子，或是特定的細菌感染就以特定的抗生素來加以治療；另一種醫療知識則是來自「人口平均試驗」（population average testing），例如本書多次討論以隨機控制試驗來確定某些療法或新藥是否有效。Covid疫苗的研發固然是以冠狀病毒如何感染人類細胞的知識為基礎，但關於新疫苗有效性與安全性的知識仍有許多是來自「人口平均試驗」，包括臨床試驗以及大量施打後的後續追蹤研究。
就以AZ（Oxford-AstraZeneca）與嬌生（Janssen）等腺病毒載體疫苗的血栓副作用，以及莫德納和輝瑞-BNT等mRNA疫苗的心肌炎副作用為例，這兩種副作用是如此地罕見，以至於三期臨床試驗期中報告送審緊急授權時，即便已經有三萬名左右的受試者也沒能觀察到，是後續大量施打後才發現的。然而，為何是這特定的極少數人會發生這樣嚴重的副作用？要如何精確辨識出這類人？截至這篇序言寫作時，醫學對此仍所知有限。透過統計我們知道某些群體發生這些罕見嚴重副作用的機率較高，如年輕女性施打AZ的風險較高，年輕男性施打mRNA疫苗的心肌炎風險較高，但這樣的了解主要仍是種「人口平均試驗」的知識。能做的則是避免某些風險行為，例如打mRNA疫苗至少一週內避免劇烈運動，過去有血栓病史者避免打腺病毒載體疫苗等。
至於台灣之前沸沸揚揚關於施打疫苗後發生疑似不良反應，甚至施打後猝死的案例，原因的釐清更是困難而大費周章，往往需要對死者進行解剖檢查。猝死是否和疫苗有關？還是接種者有慢性病、年齡大身體太虛弱以致對一般人並不嚴重的常見副作用卻讓他們身體無法負擔？這些都是困難的問題。至於指揮中心指出疫苗接種期間猝死案例數量並未超過「背景值」（數量並無異常增加），更是典型的「人口平均試驗」推論。如此看來，疫苗就像本書引用的猶太民間故事的精靈「科倫」，它力大無比在危急時可以提供重大的幫助甚至拯救性命，但它也有笨拙的一面，必須細心審慎以對待，包括事先審慎評估疫苗接種者的身體狀況，對疑似不良反應進行深入仔細的追蹤研究。
個人選擇和群體風險的翹翹板
台灣媒體對於疑似疫苗接種不良反應的報導方式，頗類似本書所描述英國媒體對麻疹、腮腺炎與德國麻疹的三合一疫苗（measles, mumps and rubella vaccine, 簡稱MMR疫苗）引發兒童自閉症所做的控訴：雖也為了「平衡報導」採訪了專家看法，但重點通常放在家屬的悲傷、懷疑與指控，甚至煽情地渲染悲劇之驚人可怕。也如同本書描述國外這類案例一樣，台灣這段期間也出現相關的假新聞與陰謀論，透過口語、網路與社群媒體傳播，期間還不時夾雜著政治攻防。這樣的狀況也不意外地帶來一些人對疫苗接種出現觀望、懷疑與拒絕的態度。此外，由於資訊的發達乃至於假新聞的流傳，以至於選擇與等待特定品牌疫苗的現象在台灣頗為常見。例如，有些人不想打AZ疫苗想等他們心目中更好的莫德納或BNT疫苗。其實根據英國公共衛生當局在實際施打後的研究，AZ和BNT疫苗的防止重症的能力相距甚微，而這樣的選擇與等待卻有可能延緩疫苗施打的進度，增加個人染疫的風險以及傳染給別人的機會。
這個現象正好可對照本書第八章後半部作者柯林斯與平區的爭辯。平區夫婦決定不讓他們新生的女兒接種美國公衛當局所提供的白喉、破傷風、百日咳三合一疫苗，因為他們閱讀文獻發現日本常規使用的百日咳為「非活性疫苗」，其副作用要小於美國三合一疫苗中的百日咳疫苗，因此他們改為先讓女兒接種白喉與破傷風的二合一疫苗，然後再接種設法取得的百日咳非活性疫苗，這樣一來推遲了平區女兒的疫苗接種時間，也讓他們夫婦與女兒的醫師關係陷入緊張。柯林斯批評平區夫婦此舉延誤了疫苗接種的時間，增加自己女兒與社區兒童染疫的風險；平區則辯稱他們並非反疫苗人士，而是認為他們居住的社區以及他們的生活方式原本染疫風險就很低，而且他們是積極搜尋並運用科學知識來為女兒爭取施打更好的疫苗。況且美國政府後來也決定改採用平區夫婦選擇的百日咳非活性疫苗，顯見他們關於副作用的見解並無錯誤。
平區曾訪問台灣，私下曾透漏這場爭辯讓兩位長期合作、交情深厚的彼此鬧得頗不愉快，甚至差點導致此書無法完成。由此可見疫苗施打是何等切身而能引發強烈情緒反應之事。譯者相信不少讀者會認同平區夫婦積極為女兒福祉進行理性謀劃的父母心，而覺得柯林斯未免太不近人情。然而，經歷過台灣這場挑疫苗和等疫苗之亂之後，或許有些讀者會和譯者一樣對這段插曲產生不同的感想與判斷。
疫苗猶豫或許出於個人的恐懼，或許出於個人對於風險的理性計算，但從集體的角度來看，此種決定卻會增加疾病在社區中傳播的風險，還有可能導致疫情警戒級數無法下降，連帶造成集體的社會問題與經濟損失。本書在第八章以群體免疫（herd immunity）的概念和賽局理論「囚徒兩難」的邏輯來說明此種個人決策的後果。群體免疫也是這次疫情經常聽到的字眼，從早先英國政府被懷疑打算讓疾病流行、感染相當健康人口以便達成群體免疫，到疫苗問世後出現不少關於需要多高的覆蓋率才能達成群體免疫的討論，此一概念在過程中引發不少爭議。
然而，這次疫情也突出了本書關於群體免疫的討論所未觸及到的議題，其中最重要的是由於冠狀病毒（SARS-CoV-2）的持續突變，從最初引發疫情的武漢株、在台灣造成疫情的Alpha變異株到目前肆虐許多國家的Delta變異株，在演化過程取得主流地位的病毒株的傳染力越來越強，讓群體免疫的門檻變高而越來越難達成。另一方面，許多人期待演化適應會讓病毒的毒性降低，但迄今的Delta株都沒有出現這樣的結果，也不確定日後是否會出現這樣的結果。病毒突變帶來疫苗保護力降低的風險也是令人極為憂心的問題。本書並未討論到演化會成為醫療不確定性的來源，這點或許是從本書出發可以進一步思考的議題。
疫情下，科學界挑戰「醫學的張力」
《醫學的張力》強調安慰劑效應是醫學不確定性的核心，而臨床試驗所使用的雙盲隨機控制試驗（Randomized Controlled Trial，簡稱RCT）則是醫學科學用來因應此種不確定性的方法。然而，RCT也是個巨大有力但有點笨拙的科倫。國產疫苗以免疫橋接取代第三期臨床試驗期中報告來申請緊急授權（EUA）所引起的爭議，恰好能說明這一點。比起以病患作為受試者的治療藥物臨床試驗，疫苗臨床試驗的規模往往更大。
為什麼疫苗臨床試驗需要更多的受試者呢？這是因為疫苗臨床試驗需要「未染疫」的受試者透過雙盲隨機試驗，比較疫苗組與安慰劑組染疫狀況的差別，以確定疫苗是否有足夠保護力。然而，即使選擇疫情嚴重的地點進行試驗，在試驗期間內受試者當中會染疫的仍是少數，因此需要招募數量甚大的受試者才能取得統計上有意義的數值，更何況受試者必須有足夠代表性（不同年齡層、慢性病患者等），所以Covid第三階段的臨床試驗往往需要三萬人甚至更多的受試者。
如此規模的研究需要龐大的資金與豐沛的人力與技術資源才能進行，往往只有大藥廠乃至富裕國家政府的支持才能進行。假如能夠透過免疫橋接的方式在實驗室測量中和抗體的價數來判斷疫苗的保護力是否良好，那不只可以節省許多的研發經費，也有機會縮短疫苗開發的時間，而且讓更多國家與機構有能力投入疫苗研發，將大有助於疫苗普及和全球健康平等。這是世界衛生組織（WHO）積極研討是否能以此進行疫苗試驗的原因之一。
兩位作者認為以「特定的個別原因」的知識取代「人口平均試驗」的知識代表著醫學科學的進步。以免疫橋接取代三期臨床試驗雖不盡然是這樣的轉變，但其方向近乎如此。然而，世衛組織數度召開專家會議，迄今仍未能訂定出一套免疫橋接的標準。台灣國產疫苗採用這樣的EUA審查標準，則引起相關專家巨大分歧和激烈爭論。這場爭議充分顯示訂定新的試驗標準所涉及的困難、不確定性與爭議性。熟悉科技與社會研究（STS）的讀者對這樣的現象不會陌生。拉圖（Bruno Latour）對法國微生物學家巴斯德研發炭疽病疫苗的經典研究【註1】，就強調要將實驗室的結果轉譯到廣大的真實世界場域涉及到許多面向的工作，而謝佛（Simon Schaffer）對電阻單位歐姆（Ohm）之訂定的經典研究，也說明了標準化過程所涉及的巨大努力【註2】。新的試驗方法與標準能否成功也是個高度不確定的過程，從提出到受到廣泛接受往往是個投入大量心力資源且激烈爭議、各方角力的漫長過程。
疫情下，病人個別罹病經驗可能的貢獻
當各位讀者讀到第七章，會發現兩位作者在討論八○年代愛滋病藥物臨床試驗時（可參考馬修麥康納主演的《藥命俱樂部》），他們十分肯定病患團體的貢獻，也認為在不涉及科學資源與公共政策時個人應該擁有選擇另類療法的自由，不過他們（尤其是柯林斯）似乎在個體與集體的張力天平上似乎更傾向於集體優先，在知識判斷上認為人口統計的證據優於個別患者的經驗，而主流專家的見解也優於病患團體的意見。這次疫情卻也提供機會讓讀者重新思考病患倡議團體與病人個人經驗的重要性。「新冠長期症狀」（Long Covid）就是這樣一個例子。
這次疫情有不少感染者在感染結束後仍苦於某些身體症狀，尤其常見嚴重的疲勞，而根據美國疾管署網站的資訊，其他相關症狀包括呼吸困難、咳嗽、關節痛、胸痛，乃至於俗稱「腦霧」的注意力不能集中，以及憂鬱、肌肉痛、頭痛、心悸等。罹患者因此受到很大的困擾。這種情形被稱為「新冠長期症狀」。以英國《衛報》二○二○年十一月十八日報導的個案為例：蘇格蘭的家庭科醫師史莫（Amy Small）身體一向健康，每星期慢跑五千公尺三次。她在二○二○年四月染疫，六星期後她覺得身體好多了，決定帶小孩到公園走走，結果一段上坡路讓她累到躺了好幾天。六月份史莫醫師恢復上班，結果看診半天導致她接下來臥床十天，甚至有一整天累到無法講話也幾乎沒力氣喝水。
本書的讀者會注意到「新冠長期症狀」和本書第五章〈雅痞感冒、纖維肌痛以及其他受到爭議的疾病〉所討論的「慢性疲勞症候群」這個高度爭議性疾病有其相似之處。不少醫師與專家也注意到這點，《衛報》引用美國傳染病專家佛奇（Anthony Fauci）的說法：「許多人的後病毒症狀（post-viral syndrome）和肌痛性腦脊髓炎╱慢性疲勞症候群驚人的相似，這很不尋常」。第五章提到早期曾懷疑慢性疲勞症候群是感染艾司坦－巴爾病毒（Epstein-Barr virus）所導致，而當時美國疾管署的調查對此沒有定論，日後醫界更懷疑慢性疲勞症候群並不是種「具有生物學原因和病理機轉的身體疾病」，而是和心理因素有密切關係的身心症。病患倡議團體則強烈反對這種看法，主張這是種起因於病毒感染、免疫系統受損的真實身體疾病，因此他們使用「肌痛性腦脊髓炎」一詞，而不使用「慢性疲勞症候群」。對疾病性質認知的分歧造成醫界和病患倡議團體嚴重的緊張關係。就此，本書作者似乎較為怪罪病患團體的態度。然而，「新冠長期症狀」的出現卻有可能為「病毒感染說」重新帶來科學的助力。
另一個「新冠長期症狀」值得注意的案例是利物浦熱帶醫學校的流行病學專家迦納（Paul Garner）。他在罹病後於《英國醫學期刊》（BMJ）的網站部落格撰寫的病人誌提到主流醫學知識和患者個人經驗的脫節。他患病後馬上查詢以嚴謹標準收錄優質醫學文獻的資料庫「考科藍圖書館」（Cochrane Library），卻發現用處不大，即使當年他是創立該資料庫的推手之一。他的感想是「文獻回顧顯示主流醫學和我的個人經驗嚴重脫節」。迦納反而發現「肌痛性腦脊髓炎協會」這個病人倡議團體成員的解說對他有所幫助。醫護人員的高染疫風險是這次疫情的重要特徵，連帶有不少「新冠長期症狀」的患者本身就是醫療專業人員，這讓本書對慢性疲勞症候群爭議中病患常民與醫學專家的簡單二分變得更為複雜。實證醫學專家在自己生病後，回頭重新肯定病患個人經驗和病患倡議團體的觀點，此一插曲令人深思。
本書中譯本在疫情中發行新版，這場百年大疫則提供了許多的議題與機會來檢視書中提出的觀點。這本書的論點和洞見能否幫助我們思考疫情中出現的爭議現象以及個人醫療決定的難題？身為譯者當然期望也相信答案是肯定的。但這本書的價值遠不止於此，誠如兩位作者所指出，幾乎所有人都會生病（或是面臨親人生病的狀況），都會需要醫學的幫助，也都有機會面對醫學不確定性所帶來的難題與抉擇，譯者誠心希望當讀者承受醫學的張力時，這本書能成為有用的思想輔助工具。
【註1】Bruno Latour著，林宗德譯，雷祥麟校訂，雷祥麟導讀，〈給我一個實驗室，我將舉起全世界〉，收入吳嘉苓、傅大為、雷祥麟編，《STS讀本一科技渴望社會》（台北 : 群學，2004）；Bruno Latour著，伍啟鴻、陳榮泰譯，《巴斯德的實驗室：細菌的戰爭與和平》（Pasteur: guerre et paix des microbes）（新北：群學，2016）。
【註2】Simon Schaffer, “Late Victorian Metrology and Its Instrumentation: A Manufactory of Ohms,” in Invisible Connections: Instruments, Institutions, and Science, ed. Bud and Cozzens (Bellingham: SPIE, 1992)。
＊本書初版為《科倫醫生吐真言：醫學爭議教我們的二三事》，新版內容經過重新編修、收錄新譯序。
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