精神科醫師如何成為醫師？精神病人又是如何成為病人？ ——《兩種心靈》新書講座場記（上）

時間：2021年8月15日（星期日）14:00-16:30

地點：Google Meet平台

主辦單位：左岸文化、Right Plus 多多益善、STS多重奏

主持人：林子勤醫師

與談人：吳易澄醫師、張復舜醫師、廖偉翔醫師

記錄人：尹燕哲

人類學家譚亞‧魯爾曼（Tanya Luhrmann）在2000年發表的重要著作Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry，其台灣中譯本《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》於2021年8月出版。《兩種心靈》就國際的出版市場而言並非新作，但這場「新書」座談會的參與者為數不少，出版前後也似乎在精神科醫師社群內部引起了一些討論。就筆者的觀察而言，近幾年台灣的出版界有不少與精神醫學、心理健康、與心靈療癒有關的著作；民眾在日常生活中使用著「高敏感」、「情緒勒索」等描述心理與人際狀態的詞語；而網路名人透露自身的憂鬱症經歷與康復過程則引起社會大眾的高度關注。這些現象顯示了與精神／心理有關的話題在當今的台灣社會有一定的熱度。那麼，在這樣的氛圍下，《兩種心靈》這部以精神醫學實作為考察標的的人類學作品有什麼特殊性？又能對台灣讀者產生什麼樣的刺激呢？這場講座的主持人及與談人剛好都具有精神科醫師的身分。其中《兩種心靈》的審訂者吳易澄醫師，同時也是受過專業訓練的人類學博士。他們從自己的閱讀印象與受訓過程出發，淺談這本書的主張、個人所受的啟發、以及對於理解醫療實作的重要性。

Of Two Minds與《兩種心靈》

（圖片取自Knopf Doubleday與讀書共和國）

衝突的思維模式

首先，吳醫師提點了人類學家魯爾曼的背景與寫作經歷，帶出了《兩種心靈》的旨趣，其中「信仰」與「衝突」是鮮明的元素。魯爾曼的父親是精神科醫師，爺爺則是一名基督徒科學家（Christian scientist）；而魯爾曼在1989年發表的研究Persuasions of the Witch’s Craft: Ritual Magic in Contemporary England，則是在探索何以英國當代的中產階級知識分子會去相信巫術；後續出版的Of Two Minds承襲了相似的研究關切，它呈現了受訓中的精神科醫師在兩種醫學模式下的親身經歷與掙扎：一邊是探究人類心智與複雜情緒反應的「精神動力取向」、另一邊則是將精神問題當作是身體疾病（illness of the body）處理的「生物醫學取向」。

魯爾曼的早期作品Persuasions of the Witch’s Craft

（圖片取自Harvard University Press）

管理制度對醫療實作的影響

魯爾曼在精神科實作現場的田野觀察，正好處於美國從精神動力取向過渡到生物醫學取向的1990年代，這構成了《兩種心靈》的特殊性。吳醫師在座談會中提到了兩個重點。第一是管理式照護（managed care）這種醫療保險模式對於精神醫療實作的影響。魯爾曼觀察到這種計較成本效益的保險制度，使得心理治療的訓練與實作機會被縮減，取而代之的是生理、藥理機制的訓練與開藥模式。這種從外部的結構性視野來解釋醫療模式變化有其重要性，但吳醫師也提醒道，管理式照護的出現並沒有完全解釋了精神醫學實作的生物醫學化（例如製藥工業在這個過程扮演了一定的角色）；此外管理式照護也具有公共化的效果，它使得更多需要醫療資源的人能得到醫學專業的幫助。

精神醫學學徒的心聲

除了對於管理式照護的評析，另一個值得關注的重點在於精神科醫師的養成，尤其是魯爾曼將一部份的訪談與觀察鎖定在精神科專科的住院醫師。吳醫師提到，要從一般醫師成為精神科醫師得經過精神科住院醫師訓練，在這段過程中必須接受精神醫學這個龐大知識體系（不論是分析取向或是生物醫學取向）的洗禮，並且被期待成為一個能對各種複雜精神症狀進行細緻分類的專業者。在這段與知識、醫院前輩及病人密集接觸／碰撞的日子中，精神醫學的學徒並非沒有掙扎與衝突，難的是如何呈現與書寫的問題。而魯爾曼則是細緻地呈現了這些住院醫師在「後台」所發出的心聲。

本土經驗與回應

本書譯者之一的張復舜醫師，則先從近年台灣出版與精神困擾有關的人文／社會科學專書的市場來定位《兩種心靈》。除了以早期特定一段時間為研究標的歷史取向專書，其中不少作品對於精神醫學抱持批判觀點。它們可能批評了製藥工業的擴張如何導致精神疾病診斷的增加、抑或是指謫特定的文化或社會結構將邊緣人或精神受苦者塑造成病人。然而張醫師表示，雖然這些批判視角帶有替弱勢者發聲的理想性，不過片面地陳述了雙面刃的副作用面，反而使得精神醫學的認識論被扁平化。而《兩種心靈》則是較為平實地呈現了精神醫學實作背後複雜的思維與考量。此外，對於主要受到美式精神醫學模式影響的台灣精神醫學界而言，《兩種心靈》不僅能讓台灣讀者認識到該模式的發展緣由與作用，也對於精神診斷可能引發的標籤化疑慮有所回應。

張醫師表示人文社會的視野如只聚焦在精神醫學的「副作用」，可能帶來的風險

《兩種心靈》中所描述的各種安排與考量之間的折衝，也與台灣的在地實作經驗有所呼應。張醫師提到自己當時的專科訓練經驗，其實也類似於書中美國受訓模式「第一年學生物醫學」、「第二年學心理治療」的安排。雖然兩種模式並存，但又有某種不協調感。此外，魯爾曼描寫的各種精神醫學實作兩難，也讓張醫師深有共鳴。例如精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）的診斷實存與否、下診斷是提供協助還是在貼標籤、該相信病人所述還是抱持懷疑、強制約束是在幫助病人還是迫害病人、該將患者造成他人困擾的行為詮釋為生物機制還是人格或心理問題等等。上述這些互有衝突的模式或狀況並沒有標準的解套方式，也因此凸顯了精神醫學的學徒們必須靠自身領會如何技巧地交互使用各種思維模式。

另一位譯者廖偉翔醫師恰好正在接受精神科專科的訓練。他表示雖然魯爾曼對於管理式照護的歸因過重，但對於各種模糊情境的細緻描寫是重要的貢獻。而廖醫師也期待《兩種心靈》能為台灣醫療界開啟不同的可能性，尤其對於精神醫療相關的從業人員而言，它促使讀者去思考工作環境中各種層次的狀況，什麼是台灣在地所共有的醫療文化？又有什麼是特定機構出現的特殊現象？《兩種心靈》在這些問題上提供了一個對照與反思的基礎。

吳醫師後續也進一步補充《兩種心靈》的寫作背景，特別是針對魯爾曼的分析視角與研究取徑。除了前述提及對於信仰者的好奇，精神病人的知覺經驗也是魯爾曼的關切，特殊的主體經驗（例如人是如何聽到上帝的話語？精神病人如何聽見幻聽？）是這些研究的共通處。而這樣的觀點在醫療實作場域中頗為重要，尤其是如何貼近患者的主觀知覺、並提供相對應的措施是重要的醫療課題。而人類學研究常見的參與式觀察法也在《兩種心靈》中可見一斑。魯爾曼當時以美國東岸與西岸各一所醫學大學為田野，用了四年的時間參與了精神科運作的各種實作，並出席各式各樣的討論會；同時接受心理治療師的培訓並接受督導。這樣的取徑不僅體現了精神醫學部門運作的文化面相 ，入境隨俗（going native）的過程宛如人類學所提及的通過儀式（rite of passage），也因此魯爾曼能對住院精神科醫師的養成有更細膩的觀察。

※本篇為上半場之與談內容，互動與提問請見〈精神科醫師如何成為醫師？精神病人又是如何成為病人？ ──《兩種心靈》新書講座場記（下）〉

本文由台灣科技與社會學會贊助支持