作者：尹燕哲（陽明大學科技與社會所碩士）
失眠的問題，可以說是多數人都經歷過的困擾。短暫的失眠或許還能忍受，但如果成為常態，恐怕對於生活起居與身心狀態造成不小的影響。這時候，失眠民眾可能會開始尋求醫療專家的協助。倘若所在地區的醫療資源與衛教資訊充裕，則有機會接觸到提供多頻睡眠檢查（polysomnography, PSG）的醫學中心或診所。據報導，台灣健保署2019年的統計資料顯示，台灣每年接受睡眠生理檢查的比率以5%成長，且一年有近5萬人次的受檢紀錄，可見睡眠檢查對有睡眠困擾的民眾來說並不罕見。
PSG是當今檢測人體睡眠狀態的重要工具。它由多部位的身體訊號線所組成，包含腦電圖、口鼻呼吸、胸腹起伏感應、心跳、血氧濃度、腿部肌肉等等。典型的檢查流程會請病人在晚上臨睡時間前到檢查室報到，由睡眠技師安裝各種訊號線後，進行徹夜的訊號監測。若有如廁需求、訊號異常或突發狀況，睡眠技師將即時進入檢查室提供協助。一整晚的監測數據，會由技師做初步的判讀，並成為後續醫事人員做出診斷的重要依據。
（圖一）
接上PSG訊號線的受測者／ CC by Clinique Somnomed - Wikimedia Commons
然而，有慢性失眠困擾的民眾，是否能如期接受PSG檢查，並找出背後的原因呢？首先，失眠困擾不僅常見於慢性疼痛的病人身上，也是憂鬱、焦慮症等患者身上普遍的症狀，更是一般身心壓力所導致的常見問題，相關專科醫師可能會先從較明顯或主要的症狀著手。再者，即便睡眠檢查確實能找出干擾睡眠的疾病，像是阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）與不寧腿症候群（restless legs syndrome），但也只有在醫事人員或家屬收集到相關主訴的前提下，患有慢性失眠的民眾才會被進一步安排PSG檢查。2015年，由台灣睡眠醫學學會之精神科醫師、臨床心理師所主筆的《失眠臨床指引》，就明確建議臨床人員：「僅針對罹患睡眠呼吸中止症候群、週期性肢體抽動障礙或是診斷仍不確定之失眠患者，才考慮施以此種檢查。惟若失眠患者對於藥物和非藥物治療之反應不佳時，亦可為之。」可見對於普遍民眾的失眠困擾而言，現今專家對於PSG檢查的必要性持保留態度。
不過，精神醫學領域過去曾對睡眠檢查抱持較為正面的看法。在 2000 年，時任臺北市立精神療養院院長的胡維恒醫師便表示「…（睡眠檢查）從成本效益來看，它並不划算，但從精神醫學發展的角度上來看，它卻是不可廢棄的。」 而睡眠檢查儀器所生產的腦波圖像，對於過去的精神科醫師而言，更是突破臨床工作者主觀侷限的客觀存在，尤其體現在它能判斷模稜兩可的睡眠狀態。1970年代，時任台大精神神經科的林克明與洪祖培醫師就表示「『睡─醒』的分野有時候並不易判斷。…而主觀上，有很多人明明看起來睡得很深，過後卻自以為不曾睡著。所以對於睡眠的科學性研究，必須依賴現代化的醫學儀器，以觀測睡眠的種種生理變化。」
因此，就時常必須診治睡眠困擾的精神醫學領域而言，PSG技術曾有著科學、客觀、現代的形象；時至今日，PSG的臨床實作反而逐漸與一般失眠症的診斷偏離。然而，是什麼樣的因素促成了這樣的轉變？而又是什麼樣的過程，使得PSG形成一種具有客觀性的睡眠分析技術？
本文將追溯PSG與「矛盾性失眠症」診斷的歷史，闡述失眠者與PSG檢查之間的糾葛，以及患者、檢驗工具、與診斷知識三者之間的形變，藉以解釋前述的問題。在（上）篇中，將簡要分析睡眠腦波研究的重要報告、標準化守則以及相關辯論；而關於PSG應用於失眠症檢查所引起的諸多爭議，則呈現於（下）篇。
Dement & Kleitman的腦波觀察報告與難題
「睡眠階段」的知識對於稍有修習醫學與心理學知識的人來說應該不陌生。2007年由美國睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine, AASM）出版的《睡眠與關連事件分類手冊》（The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events），其內容囊括了 PSG 的使用方式，以及睡眠腦波的階段分類判讀（目前最新版本為2020年10月出版的2.6版）。AASM將睡眠的腦波分成五個階段─清醒階段（stage W）、睡眠第一期（stage N1）、第二期（stage N2）、第三期（stage N3）、R階段（stage R）。這五個階段分別由不同的腦波特徵與趨勢組成。而在此手冊出版之前，絕大多數的學者使用的是 1968 年所出版的準則─《人類睡眠階段的術語、技術與分類系統之標準化手冊》（A manual for standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages in human subjects）（在學界通常簡稱為 R&K，於後文簡稱R&K），由 Allan Rechtschaffen 與 Anthony Kales兩位睡眠研究者編彙。這本手冊不僅被AASM視為現代睡眠腦波分類系統的前身，也被絕大多數的研究人員視為黃金準則（gold standard），成為當代睡眠醫學研究中引用數最多次的文獻（Atkinson, 2007）。
（圖二）
R&K手冊
如追溯這些睡眠腦波分類所引述的重要文獻，其中一份具有標誌性的研究報告，是由芝加哥大學生理學家Nathaniel Kleitman【註1】及其學生William Charles Dement於1957年發表的〈 睡眠期間腦電圖的週期性變化及其與眼球運動、身體動作、作夢的關聯性〉 （Cyclic variations in EEG during sleep and their relation to eye movements, body motility, and dreaming）。R&K對於Dement & Kleitman的評價頗為明確：「Dement & Kleitman之有用性已被數百名研究者在數十年的累積成果證明，無須重大修改。」
（圖三）
R&K表示Dement & Kleitman的睡眠階段分類的實用性已被大量研究證明 ／ 圖片取自R&K手冊
然而，如果細究Dement & Kleitman的觀察報告，可發現Dement & Kleitman對於睡眠人體的腦波現象有許多界定上的困境。舉例而言，第一期是否絕對代表著受試者已經入睡？據實驗觀察，如果是剛要入睡的狀態，幾乎所有呈現第一期的受試者都宣稱自己沒有入睡，而是出現似夢般的心理內容；但如果第一期前面是接著快速動眼狀態，被喚醒的受試者一般來說會呈報夢境的回憶，並聲稱「真的睡著了」。那麼所謂的第一期，究竟代表著有睡著還是沒有睡著呢？受試者的肢體移動也有類似的問題。據觀察，雖然第四期有最少的肢體移動，且第四期也較不容易被聲音所驚醒，但第二期卻比第一期有更多的身體移動，因此難以斷定睡眠「深度」與肢體移動之間的關係。
簡言之，即使這些腦波能被分類為各種具備特徵的型態，但它們並不完全對應到受試者的行為與表述。也因此，Dement & Kleitman雖然歸納出了睡眠人體與腦波的典型狀態，但仍反思道：
…人們可以透過『睡─醒』的兩種狀態做出客觀的觀察、測量、並比較異同，而這通常透過一種簡單的偵測來分辨。然而對於意識而言，睡─醒的二分法是不存在的。...高程度的意識並不總是受限於清醒，而睡眠也不總是意味意識程度極低或是 0。…新生兒、無腦畸形的孩童、去除皮質的貓與狗，均可能展現出清醒。但他們的意識程度，如果不是位於 0 的位置，也可能是接近 0 的；而處於譫妄、遊走（fugues）、精神運動性癲癇（psychomotor epilepsy）發作或發作後的自動症（automatism），一個人就行為上可被判定為清醒，但他的意識程度是非常低的。
標準化的共識決及其批評
1968年的R&K準則形成，是多機構、多專家、多次諮詢會議的結果。他們對於睡眠腦波的命名與構成規範有更為明確的共識：睡眠腦波的紀錄應有固定之時距、速率、紙 張長度，並且必須要遵照逐頁面（epoch）（以當前的紀錄規則而言，一頁面以30秒的波形圖為單位）、非獨立、且每一面只分派一個睡眠階段的方式來分析睡眠腦電圖。編委們一方面強調標準化的必要性，使睡眠階段的數據可信、可比較、且能在研究之間保持延續性；另外一方面，編委也明確表達了R&K的限制：「本手冊應被視為工作上的工具而非規則（statute）。許多決策是基於睡眠階段組成的潛在概念，而可能在未來的研究中被證明是錯誤的。使用此手冊的經驗可能會產生適宜的改版建議，當這些建議稍有累積時，似乎就是要重新審視這本手冊了。」也就是說，與其說R&K揭示了睡眠的本性（nature），不如說是制定了一種分類睡眠腦波的工具，而它的有效性仍有待後續的研究與應用來證明。
（圖四）
R&K分派法的範例顯示，並不是出現紡錘波（spindles）就必為階段2，必須同時考量前後頁面的波形趨勢 ／ 圖片取自R&K手冊
R&K出版後，在信效度的評論上各有褒貶。一些針對特定腦波型態的研究在50年間有了初步的累積成果（像是睡眠第二期的紡錘波特徵，可參照Gennaro & Ferrara, 2003），標準化的睡眠階段評分方式也開始被既有的學科領域（如神經學、胸腔與呼吸病理、行為科學等）所應用，可見睡眠科學因為腦波型態的標準化，開始引起其他學科領域的關注。
而就睡眠分期標準化的部分，有研究者試圖提出不同的腦波型態，亦有學者對於R&K的階段評分法提出尖銳批評。芬蘭坦佩雷大學 （Tampere University）的研究人員 Sari-Leena Himanen 與 Joel Hasan（2000）表示，R&K在應用上似乎只有簡化資料的功能、其生理學與診斷應用上的意義也不明。時任歐洲睡眠研究學會主席的醫師Michel Billiard與貝勒醫學院醫師Max Hirshkowitz等人雖然做出回應，但並未細緻地答覆所有疑慮。他們承認標準化確實遏止了一些有益的批評，但仍強調共識與標準化如何有效地使得實驗室生產出可用與可比較的資料。Hirshkowitz尤其表示堅守住R&K的必要性，因為它至少是目前睡眠研究最穩固的研究工具；且一旦放棄這樣的工具，睡眠研究者將會沒有一套既定的標準與程序可循。
現象技術的穩定化 vs 受試者的挑戰
綜上而言，睡眠人體的階段分析技術，之所以能夠成為當今各診所與實驗室中的可用工具，與其說是完全取決於正確的觀察法與受試者的認可，睡眠研究者的共識決也是重要的因素。進一步來說，編訂標準化觀察的諮詢編委們擱置了「什麼是睡眠」的問題，而聚焦在「如何界定睡眠人體的腦波」上。這與社會學家Nikolas Rose（1996）提及心理學的現象技術（phenomenotechnics）概念有所呼應。此概念來自於法國哲學家Gaston Bachelard的觀點，指稱科學知識是透過工具加以選擇、過濾、淨化與形塑的產物，而非純屬原始經驗。然而，如果持平而論，人類對於睡眠的記憶與陳述也可能並非可靠。畢竟我們很常忘記前一刻所作的夢；在沒有時鐘等時間提示物的情境下，無法精確估計睡眠的長短。
此外，即便PSG技術已趨向穩定且備受應用，也時常要面對新的使用者─也就是受試者的挑戰。對於分析技術與實驗者而言，參與睡眠實驗的受試者可能會是第一次、甚至是唯一一次使用PSG；但與此同時，實驗者又不能夠完全放任這些陌生人的反應，必須要透過一些實驗機制來限縮受試者的回答。這樣的潛在衝突凸顯了心理學研究在迫近睡眠的自然面向的困境。心理學史家Kurt Danziger（2003）就提到，心理學家雖試圖將心理物（psychological objects）當作自然物 （natural objects），然而兩者的性質有所不同。Danziger表示，由於受試者與實驗者來自同一種文化語言的社群，因此即使實驗情境的條件設定盡可能避免雙方產生互惠（reciprocity），受試者也有其柔韌性（ pliability ）；而這與自然科學家能從自然世界無動於衷（total indifference）的特性上獲益有所不同【註2】。換言之，即便PSG是相對穩定的工具，但用以研究「人體睡眠」這樣的標的時，它就不可免地進到實驗者與受試者的互動關係中。在睡眠的實驗情境中，即使大多數的受試者被要求使用是否清醒的口述與睡─醒的記憶來表達自身的睡眠狀態，但並不表示受試者沒有對於「睡眠」多加界定與揣摩的空間，這使得Dement & Kleitman所提出的難題，至今恐仍有待完善的解釋。
設想一種狀況，如果睡眠研究者不特別限定受試者的表述，會有什麼樣的結果？1930年代，哈佛醫學院與Alfred Lee Loomis在紐約泰斯托公園（Tuxedo Park）的合作中，其中一個實驗特別探究人類腦波A、B 階段的心理歷程，其結果顯示出受試者多樣的入睡體驗，顯然無法簡單分類到睡─醒的二分之中：
「我的清醒程度已足以辨別出這些東西實際上是夢。」「我的想法居然在迴盪或飄移。」「想法的飄移，在最後突然被直立的動覺。」「愉悅的麻木感，昏沉，虛無。」
【註1】：第二作者Nathaniel Kleitman對於睡眠研究貢獻的重要性足以讓他被稱為「現代睡眠研究之父」。其著名的研究包含於猛瑪洞窟（Mammoth Cave）進行的時鐘與日夜剝奪實驗。
【註2】：Danziger（2003）對於自然物與心理物上的比較，引自STS學者Andrew Pickering對於物理學實作的考察 。在自然科學研究中，專家將論述性的計畫干預強加在自然世界時，其所遇到的不可否認的抵抗，可作為是否更接近自然世界的依據；然而，在多數的心理學實驗中的受試者，卻是扮演了「削減其正常能力（normal capacity）去回答問題」的角色。
本文由台灣科技與社會學會贊助支持
沒有留言:
張貼留言