作者：普拉提克．查克拉巴提Pratik Chakrabarti
（英國曼徹斯特大學，科學、技術和醫學史研究中心）
本書書封由左岸出版提供
要敘述現代醫學的歷史，就不能不談帝國主義的歷史。當歐洲帝國向全球擴張，歐洲醫學也進行知識論與結構的根本改變。從十六世紀開始，西歐一些小國開始建立全球帝國。哥倫布這位熱內亞出身的航海家從西班牙出發，在一四九二年橫跨大西洋抵達美洲。數年後，葡萄牙旅行者達伽馬在一四九八年透過繞過非洲好望角的新航路抵達了印度。這些通往美洲和亞洲的新航路，為西歐帶來與大西洋和印度洋在商業與文化方面的新接觸。從十七世紀到二十世紀，這些區域有一大部分成為歐洲國家的殖民地。當歐洲人探索並利用這些殖民地的自然資源時，歐洲醫學也突破了古老的蓋倫式醫療（指的是中世紀歐洲自西元二世紀名醫蓋倫（Galen）傳承之希臘醫學傳統）並且從殖民地獲得金雞納、瀉根（jalap）、菸草與吐根（ipecacuanha）等新材料，以及關於其用途的醫學洞見。在越洋的漫長殖民航程以及在殖民前哨與戰場的艱苦勤務中，歐洲外科醫師取得重要的醫學技巧與經驗。歐洲在炎熱氣候中得到關於熱帶的熱病（fevers）、害蟲與病媒的醫學經驗，讓現代醫學得以整合環境、氣候與流行病學的因素，在隨後帶來所謂現代醫學的「整體論轉向」（holistic
turn）。歐洲與其他種族相遇，而在現代醫學思想中建立了種族與人類演化的觀念。在此同時，現代醫學透過降低歐洲軍隊與移民的死亡率，推進了美洲、亞洲與非洲的殖民。歐洲的醫師、旅行者和傳教士把他們的醫藥提供給遭到殖民的種族，歐洲人將這樣的行為當成救命良方或是慈善與優越的表徵。本書探討帝國主義史與醫學史的交會，辨識歐洲帝國的興起與現代醫學的構成在知識上與物質上的連結。
除了探討醫學與帝國的歷史，本書還有兩個進一步的目標：幫助我們以全球尺度來理解醫學的歷史，也提出今日危害全球健康的深層問題之歷史脈絡。
本書將此一漫長的歷史分為四大歷史時期：貿易時代（the Age
of Commerce，1600-1800）、帝國時代（the Age
of Empire，大約在1800-1880）、新帝國主義時代（the Age
of New Imperialism，1880-1914）、以及新帝國主義與解殖的年代（the Era
of New Imperialism and Decolonization，1920-1960）。每個年代在醫學史與帝國主義史都有其獨特的定位，但也有著延續和重疊。
歐洲帝國主義與現代醫學
從十六世紀起，歐洲人如何建立全球帝國？這些帝國透過漫長而複雜的歷史過程建立起來，以不同的階段來分別探討將會有所幫助。第一個階段是貿易的時代，在新的貿易路線發現後，這段時期歐洲人（特別是西班牙人和葡萄牙人）開始在大西洋與印度洋建立航海帝國。西班牙人殖民所謂的新世界，而葡萄牙人則在亞洲與非洲的部分區域取得領土；這兩國對統治下的人口施加程度不一的政治與經濟控制。荷蘭、法國與英國等歐洲國家從十七世紀起加入海上的擴張，導致十八世紀重大的殖民戰爭。商業與貿易是這段時期權力與繁榮的要素，歷史學者常形容這是現代史上第一個全球化的時代。
接下來是十九世紀的帝國時代。這個時期的歐洲國家，尤其是法國和英國，在亞洲和非洲建立起龐大的領土帝國（territorial
empires）。歐洲人這時治理著龐大的人口，設計了殖民行政部門，發展新農業政策，訂定法律，創辦大學，並且在殖民地建立醫學觀念與實作。這些是歐洲人統治的支柱。此時也是歐洲的工業化時期，而殖民地則逐漸成為歐洲產業原物料的提供者，導致殖民地與全球經濟有更大的整合。這些經濟變遷也導致帝國內部大量人民由於成為移民或契約勞工（indentured
labourers）而遷徙。
十九世紀晚期出現一股更加競相擴大帝國領土的潮流，特別是在非洲；這段時期常被形容為新帝國主義的時代。工業國家之間進行全球經濟競爭以取得更多的資源和土地，追逐帝國的威望和領土以及傳播歐洲文明的渴望，導致在一八八○年代展開「瓜分非洲」（scramble
for Africa）。歐洲殖民強權在世界各大洲擴張，此一帝國主義的高峰持續到第一次世界大戰之前。歐洲醫學也就是在這段時間更為專科分化，來為殖民的目標與利益服務，這點特別可見諸熱帶醫學的誕生。
第一次世界大戰之後引人注目之處，是一些殖民地在這段時期展開追求獨立的國族主義鬥爭。在第二次世界大戰之後，這樣的反帝國主義運動更加蓬勃，在非洲尤其如此。這個時期也稱為「解殖」（decolonization），期間有一些亞洲和非洲國家從殖民統治下獲得獨立，從事刺激而困難的建國大業。就文化與國族主義而言，這段期間這些國家對自己的醫療有更大的肯定。
值得注意的是，帝國主義並不總是依循著清晰或是線性的模式，這點很重要。帝國史的不同時期有顯著的重疊與平行。例如，「文明開化使命」（civilizing
mission）這個名詞和十九世紀晚期歐洲對非洲的殖民有關（這點我們將在第七章和第八章討論），此時歐洲人相信他們是透過殖民非洲而將現代文明與基督教引進該大陸。然而，這個名詞也可以適用於西班牙在十六與十七世紀的殖民美洲。西班牙人宣稱，要將基督教與文明帶給他們視為野蠻人的美洲原住民，藉由宗教使命正當化對美洲的殖民。同樣地，歐洲的大發現時代（European
Age of Discovery）通常指的是十七世紀和十八世紀，當時歐洲人旅行到世界各地，對亞洲、美洲與太平洋地區進行自然史的發現與調查（參見第一、二章）。就非洲大多數區域而言，十九世紀下半才是發現的時代，尤其是在李文斯頓（David
Livingstone）的尚比西探險（Zembezi
Expedition）之後，歐洲的地理學家和自然學者開始蒐集中非的動、植物，然後送到歐洲的博物館研究與展示。就本書所探討的醫學史而言，這些年代的重疊很重要，可以幫助我們注意並比較不同大陸、不同時期的歷史事件，了解期間的相關性與相似之處。
帝國主義的每個階段幾乎都明顯地和醫學史變遷的階段相互對應。從十六世紀開始，歐洲醫學不只是歐洲帝國主義的重要成分，而且醫學本身也和帝國主義的歷史一起演變。本書第一章會描述十七世紀的貿易年代，歐洲的本草學（materia
medica）大為擴張與多樣化（本草學指的是醫療所使用的各種物質及其製作方法）。異國藥物進口到歐洲市場，改變了歐洲的藥典與醫學理論。當歐洲人在十八世紀旅行到世界不同地方並遭遇不同氣候，歐洲的疾病理論也隨之改變。醫生重整傳統醫學理論來解釋疾病，特別是他們在炎熱氣候所經歷的各種「熱病」（fevers）；十八世紀的英國醫師廣泛討論所謂的「腐熱」（putrid
fever）或「疫熱」（pestilential
fever），這些熱病在漫長的殖民航程中侵害歐洲水手與海軍人員健康。為了因應船隻和殖民地營區過度壅擠的問題，詹姆士．林德（James
Lind）以及約翰．普林高（John Pringle）等歐洲醫師發展出衛生理論。他們鼓吹採取衛生做法的必要性，包括海軍與陸軍之營區和船隻的垃圾處理、保持清潔以及確保通風。清潔與衛生的觀念在十九世紀逐漸成為歐洲預防醫學與國家政策的一部分（參見第三章與第五章）。十九世紀，霍亂從亞洲傳到歐洲，造成數次嚴重疫情，這為歐洲與美國重要的公共衛生措施鋪路。
另一方面，以實驗室為基礎的醫學在十九世紀的帝國年代改變了歐洲的醫學。歐洲的工業化與實驗室的成長，對現代藥品的生產很重要，也有助於現代製藥產業的出現，在法國和德國尤其如此。第二章會說明殖民主義如何使得以植物為主的藥物，轉型為使用現代製藥產品。從一八八○年代起，主要在法國和德國的實驗室進行的研究發展出病菌理論（germ theory）。法國化學家與微生物學家路易．巴斯德（Louis
Pasteur）透過對病毒的部分減毒（partial
attenuation）發展疫苗。他在一八八五年發展出狂犬病疫苗，帶來著名的突破。法國的巴斯德研究所很快就散布到非洲與東南亞的法國殖民地，病菌理論與疫苗成為全球醫療與帝國醫學的一部分。尤其是在一八九○年代的新帝國主義時期，殖民地的巴斯德研究所成為法蘭西帝國「文明開化使命」的一部分。這些新發展讓歐洲醫學在殖民地變得更加專斷自信。歐洲現代藥物與疫苗的進口與推廣，成為十九世紀殖民醫療政策的重要部分。相較於過去的時期，這段期間醫療的關鍵差異是殖民醫學如今不只是專門照顧歐洲的水手、士兵與移民，還涵蓋當地居民。現代藥品與疫苗不只對於保護熱帶地區歐洲人的健康極為重要，也在殖民地呈現為歐洲現代性與優越的象徵。
在新帝國主義時代，病菌理論在熱帶地區嶄露頭角；這段時間歐洲人認為熱帶的氣候環境是不健康的，這些區域充滿了疾病。對熱帶氣候的關切結合了病菌理論，而在十九世紀末帶來熱帶醫學這個新的醫學傳統。歷史學者指出，熱帶醫學鼓吹了十九世紀晚期的「建設性帝國主義」（constructive
imperialism）觀念，尤其是在帝國迅速擴張時期的非洲；這種觀念認為帝國主義終究會為受到殖民的人民與民族帶來好處。
另一方面我們在第十章會看到，非西方國家和社會不是只以被動的方式接收現代醫學所帶來的各種變遷。亞洲與非洲的本土醫師和醫療人員以創造性的方式因應現代醫學，常用獨特的方式加以界定和運用、同時也現代化其本土醫學。這在二十世紀國族主義意識與解殖運動興起時尤其明顯。亞洲與非洲的當地醫療人員回應西方醫學的支配，而將自已的醫學典籍化與標準化，挑選符合現代醫學觀念與要求的藥物與做法，引進新的醫療物質與現代實驗室技術，並且製作本土的藥典（pharmacopeias）。因此，所謂「傳統」或「另類」醫療的出現是和殖民主義的歷史有關的。
二十世紀也是進行國際健康照護合作的時期。第一次世界大戰期間與之後的流行病，像是西班牙流感（Spanish
flu），導致一九二一年設置國聯衛生組織（League
of Nations Health Organization，LNHO）。第二次世界大戰則導致世界衛生組織（World Health Organization，WHO）於一九四八年在瑞士日內瓦設立。世界衛生組織標誌著全球衛生與流行疾病控制的新時代。在這個時期，原本孤立的殖民地公共衛生措施和國際的政策與工作接軌，而以「全球衛生」（global
health）之名為人所知。世界衛生組織在一九五○與一九六○年代的主要活動是針對麻疹、小兒麻痺與天花的全球疫苗接種運動、防瘧調查、處理貧窮與衛生的問題，以及保障世界不同區域的基礎醫療建設。二十世紀的全球衛生計畫與政策，是與殖民醫療措施合作下而發展，並保留強大的殖民遺緒。我們將會說明，為何了解殖民醫學史對於認識全球衛生的當代挑戰是很重要的。
何謂殖民醫學？
讓我們透過分析「殖民醫學」──這個醫學史學者常用來描述這段歷史的關鍵詞，來探索這些複雜的議題並概念化醫學與帝國主義的關係。這個詞彙有什麼意義？有助於理解這段歷史嗎？
「殖民醫學」一詞來自於另外一個名詞「殖民科學」，這是科學史與科技史學者喬治．巴薩拉（George
Basalla）在一九六○年代所使用的名詞；他提出西方科學傳播到所謂邊陲的三階段模型，並以「殖民科學」來描述其中的第二階段。在此一階段，殖民地的科學活動和母國中心的利益有密切的關連，使得殖民地的科學活動依賴這些母國中心的機構。歷史學者批評巴薩拉的模型太過線性、簡化與僵硬。在此不需要討論巴薩拉的殖民科學模型，因為我是以不同的方式來使用這個名詞，我要分析的是使用「殖民醫學」這個名詞是否有其他重要而有用的理由。
讓我們先問兩個基本的問題。何謂醫學？為什麼我們需要將醫學區分為不同的類型、形式或「框架」（frames）？在最根本的層次上，醫學是治療疾病與預防疾病的技藝。這門技藝在不同的社會、文化與歷史脈絡中有不同的形式。歷史學家、哲學家與社會學家使用過不同的範疇來指出這些不同的狀況。如果沒有使用這些範疇而只使用「醫學」一詞，就無法理解醫學的發展以及醫師與科學家運作的不同脈絡。而這也可能導致接受並回到十九世紀的實證論定義，將現代醫學與科學視為單一、普遍與進步的。
我們必須分析醫學／科學的傳統如何與為何有差別和使用不同的命名。醫學傳統大致是用兩種方式來命名。第一種是民族誌或文明的譜系，像是阿拉伯、希臘、中國、蓋倫式的、阿育吠陀與尤那尼（Unani，譯者按：尤那尼醫學是中東與南亞承繼了阿拉伯醫學的伊斯蘭醫學傳統；而先前的阿拉伯醫學則吸收並重新詮釋古希臘醫學，尤其是其體液學說，並有其獨到的創見。）。這種命名做法相對而言比較直接，雖然第十章會指出，這種命名有可能是文化本質主義（cultural
essentialism）的產物或是有可能會導致文化本質主義。
另外一種較容易引發爭議且較複雜的做法，是根據醫學的專門化來命名，我稱此為「歷史的」做法。我的意思是將這些傳統視為在特定的歷史過程與脈絡中發展出來的。這包括「西方」、「現代」與「殖民」等範疇。
歷史學者對這些範疇有一些重大的辯論，辯論中反映出對這些歷史過程與脈絡的討論。歷史學者也曾同樣質問到底「殖民醫學」是不是個獨特或有用的範疇。它在什麼意義上和西方醫學乃至和任何醫學有什麼不同？儘管對於這些範疇及其歷史歷程有所辯論，歷史學者還是辨識出醫學與科學演變成「西方的」、「歐洲的」乃至「現代的」的明確歷史過程與情節。這段歷史有兩個關鍵階段。第一個階段始於十三世紀末，逐漸將古希臘的醫學和科學傳統與其阿拉伯或伊斯蘭的傳承切割，並將之安置於歐洲與基督教的傳統與思想。例如從十四世紀開始將希臘文本翻譯為拉丁文，以及將希波克拉底醫學（Hippocratic
medicine，來自生於西元前四六○年左右的著名醫師希波克拉底之教誨的希臘醫學傳統）與蓋倫醫學引進歐洲。
第二個關鍵插曲始於十七世紀晚期，歐洲的自然史學者努力試圖發展出對自然的客觀看法。連同他們對古典希臘文本的研讀，歐洲的醫師將自然史整合為醫學知識的關鍵部分。在此同時，對於人的體質及其與環境的關係也出現了不同的觀點（我們在第五章會研究這一點）。雖然豐富的殖民經驗形塑了這些探索，但這些發展顯然仍是出自歐洲知識與社會的問題意識，那就是對歐洲古代的探索以及尋求對自然的客觀理解。這是在皇家學會（Royal
Society）與（倫敦）皇家內科醫師院（Royal
College of Physicians）、（巴黎）科學院（Academie
de sciences）以及（阿姆斯特丹）醫學院（Collegium
Medicum）等歐洲機構中進行，這個過程也導致這些機構取得卓著聲望。現代醫學誕生於探索古代與研究自然的過程。
帝國主義在此標示出一個歷史分歧。我們在本書中將會看到，從十七世紀開始，當醫學變成現代醫學或歐洲醫學，它也同時成為殖民醫學。歐洲醫學的每個重大發展都有其殖民的對應：自然史對現代早期醫學日益增加的影響；從十七世紀起歐洲藥物市場的成長與擴張；外科醫師在歐洲醫療行業地位與影響力的上升；衛生與公共衛生觀念的發展（特別在十九世紀霍亂流行之後）；現代檢疫系統的成長；尋找金雞納、鴉片與菸草的「有效成分」帶來現代藥品的誕生；最後則是病菌學說的出現、預防疫苗接種以及全球衛生的觀念。這些插曲皆同時有其歐洲與殖民的歷史，既連結又不同，兩者缺一便無法理解。本書試圖敘述這段現代醫學與歐洲帝國主義相互構成的歷史。
在我們回頭分析「殖民醫學」是否是個有用的範疇時，必須要先澄清一點：醫學的不同名稱或對醫學的不同描述，並不必然意味著獨特的研究方法論或知識論。本書稍後會說明更多醫學與科學的社會史，進而理解不需要只以「內史」（internalist）的標準或研究方法來分析或界定醫學或科學（內史將焦點放在認知模式）。換句話說，我們要瞭解醫學與科學，不需要將自己侷限在實驗室、科學公式與理論，或是深奧的文本與數學計算；知識傳統的社會與歷史脈絡同樣能帶來啟發，甚至更有指引的效果。
例如十九世紀晚期就依照這種脈絡的邏輯，而將在熱帶殖民地實作的醫學命名為熱帶醫學。熱帶醫學就其研究方法與傳承而言是個曖昧的範疇，這點在第八章將會說明。熱帶醫學指涉十八世紀以來在熱帶所發展出來的各種醫療實作，而這些實作又在帝國的時代為殖民利益服務。在此同時，熱帶醫學和歐洲的實驗室研究或生物醫學的深層關聯也很明顯。因此熱帶醫學一詞的主要基礎是特定的社會、歷史與政治的脈絡，而非知識論之獨特。就這點而言，熱帶醫學是個有用的醫學史範疇。
同樣的道理，「殖民醫學」也是個有用的範疇，因為它指涉獨特的醫學實作脈絡，不同於歐洲或母國中心的脈絡，儘管這兩種脈絡有著密切的關聯。這些脈絡為何？本書凸顯出讓醫學成為「殖民醫學」的幾種情境。
醫學與疾病以幾種方式鑲嵌於殖民主義歷史中，包括透過散播疾病而對當地人造成影響，以及充當帝國的工具以降低殖民部隊的死亡率，乃至將殖民武力現代化，或是在歐洲建立對殖民地的宰制時發揮的霸權作用。因此我們必須探討殖民地醫學以及差異的觀念（idea of
difference）。秀拉．馬可斯（Shula
Marks）和朗達．施賓格（Londa
Schiebinger）等歷史學者已經指出，殖民醫學深深涉入宣揚種族、性別與階級差異的觀念。我們要探討差異的觀念如何在現代醫學與殖民政策取得關鍵重要性。另一個受到關注的領域是醫學如何整合進入殖民經濟與治理。我們將試著理解醫學如何成為殖民經濟與行政不可或缺的一部分；不論西印度的蔗糖莊園、非洲或馬來西亞的橡膠農場、南非的鑽石礦場，或是非洲屬地系統的界定與經營，乃至孟買（Bombay，現稱為Mumbai）或加爾各答（Culcutta，現稱為Kolkata）的都市行政皆然。本書強調，認為醫學和殖民有著簡單直接的因果關係（醫學助長殖民）的想法是問題重重的，並且指出有必要理解殖民主義與醫學之間更深層的連結。本書環繞著這些主題，並指出殖民醫學有其獨特的歷史軌跡與特色，但在此同時又和歐洲或現代醫學的歷史有密切關聯。要描述與理解這段獨特的歷史，「殖民醫學」可以是個有用的名詞。
然而，脈絡並非給定不變而是由歷史學者所辨識出來，而歷史學者對脈絡也有激烈辯論，因為帝國主義史與醫學史之根本性質與特徵就產自這些脈絡。透過博覽帝國主義與醫學的文獻來分析這些辯論，提供我們理解醫學與帝國之間關聯的方法。
本文由左岸出版授權刊登
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