作者：陳禹安
評介書目：
辛達塔‧穆克吉（Siddhartha Mukherjee）著，莊安祺譯，《萬病之王》（The Emperor of All Maladies: A Biographyof Cancer），臺北：時報出版，2018（2010）。
圖為《萬病之王》立體書封，由時報文化提供
這是一本什麼樣的書？
2018年暑假，時報文化出版社推出美國腫瘤科醫師辛達塔‧穆克吉（Siddhartha Mukherjee）新作品The Gene: An Intimate History譯作《基因：人類最親密的歷史》。隨著新作的推出，作者穆克吉的第一本著作《萬病之王》，也在潘震澤教授審訂後由時報文化出版社再版發行（初版2012年）。
值得一提的是，《萬病之王》原書出版沒多久，美國娛樂產業基金會（Entertainment Industry Foundation, EIF）旋即透過對抗癌症（Stand Up to Cancer, SU2C）的節目企劃買下本書電視、電影版權，進而在2015年上半年由美國公共電視台（Public Broadcasting Service, PBS）首播同名的系列紀錄片，總計三部總長六小時。此外，作者穆克吉在2015年下半年應TED Talk之邀以Soon we’ll cure diseases with a cell, not a pill為題進行演講，演講輯錄The Laws of Medicine: Field Notes from an Uncertain Science中譯本也於2016年由天下文化出版，書名為《重新認識醫學法則：病房裡的意外發現》。
本文回歸到作者穆克吉的起點，介紹這本獲獎無數的著作《萬病之王》，勾勒以癌症戰爭為主要內容的全書架構。最後，從晚近醫學史的研究點出撰寫疾病傳記的意涵，以及對照之下本書可能忽略的一些面向。
如何為癌症寫傳記…
「這本書是對一個病人提出的問題所做的漫長回應。……她告訴我，『我願意繼續治療，但我要知道我在對抗的是什麼。』我的書就是試圖要回答她這個問題，我回到這種疾病的起源，透過歷史呈現它的發展。我稱本書為『癌症傳』，因為它勾勒出這個病在經歷不同時間裡的畫像。」（頁541）
《萬病之王》，書名語出一名十九世紀外科醫師對於癌症的描述：「萬病之王，恐怖之主（the emperor of all maladies, the king of terrors，頁34）」。
呼應本書主要題獻的對象──羅伯特‧山德勒（Robert Sandler，1945-1948），第一個於1947年接受胺喋呤（amethopterin）[1]化學治療的血癌病患，作者透過自己與血癌病患卡拉‧芮德（Carla Reed）的相遇作為本書前言開場[2]，帶出自己如何在研究醫師階段被癌症臨床事務淹沒的日常裡，埋下寫作本書的動機：為自己、為病人描繪抗癌戰爭的輪廓，並寫作傳記，如同本書的副標題A Biography of Cancer。進一步地，作者在前言處點出本書的問題意識──「我們和這個疾病戰鬥的根源何在？……我們在這場對抗癌症的戰爭中，究竟處於什麼境地？……這場戰爭有沒有終結之時？（頁41）」
從上面的敘述，我們不難發現「戰爭」這個譬喻在本書中扮演的重要角色。1937年美國通過《美國癌症研究所法案》（National Cancer Institute Act），卻因第二次世界大戰爆發，「對抗癌症的戰爭卻被另一場戰爭的震撼籠罩（頁60）」，相關科學研究經費轉為戰爭相關計畫；1948年悉德尼．法柏（Sidney Farber）醫師尋找新英格蘭綜藝會（Variety Club）作為「盟友（頁137）」推動兒童癌症研究基金會的成立；1950年代法柏與癌症倡議團體美國癌症協會（American Cancer Society, ACS）將對抗癌症的行動視為「聖戰（crusade）」（頁159）。如此描述「戰爭」的歷史不免令人想到《伯羅奔尼撒戰爭史》，作者穆克吉就好比修昔底德，透過第一手史料、依照時序地帶領讀者走過癌症的歷史[3]。
然而，編年體歷史寫作仍要有一個起點。讀者可以發現，《萬病之王》全書共分為六部，前三部以治療史為主軸，呼應近年來癌症化學治療中精準醫療（precision medicine）的發展，作者選擇悉德尼．法柏（Sidney Farber，1903-1973，第一個嘗試使用前述胺喋呤進行癌症化學治療的醫師）作為主軸進行書寫，時間軸則以1950年、1971年切分出三個時段進行書寫。
第一部「『黑的色澤，而不熾熱』」，是過去四體液說概念下對於癌症病因的解釋。標題對應的是內文「黑色膽汁鬱積不散（頁86）」，全句為「黑色膽汁鬱積不散，就形成癌症（Of blacke cholor [bile], without boyling cometh
cancer）」[4]。第一部往前回溯1950年前癌症的蹤跡及發展。所謂蹤跡包括過往醫療文獻中可能是癌症的病理相關描述和病理機轉的解釋[5]，以及木乃伊化的惡性骨肉瘤實體；發展則包括外科手術、放射治療、化學治療三條軸線如何投入癌症研究。
第二部「缺乏耐心的戰爭」則是描寫以社交名媛瑪麗‧伍達德‧拉斯克（Mary Woodard Lasker，1900-1994）為首的美國癌症協會，於1950年代投入「癌症之戰」的政治遊說，並且和法柏合作，透過輿論在1971年通過尼克森總統簽署的國家癌症法案（National Cancer Act）。標題所說的「缺乏耐心」，指涉的除了瑪麗的丈夫亞伯特‧拉斯克於1952年因結腸癌去世外，法柏醫師自己也成為癌症倖存者，因此兩人對癌症運動的態度從預防宣傳走向國會政治運作，還包括對抗支持基礎研究勝過計畫性研究的主張[6]，成立癌症化療全國服務中心（Cancer Chemotherapy National Service Center），並且在1969年適逢阿波羅十一號成功登月改變社會大眾對於科學的感知時，從政治操作走向群眾動員，透過輿論迫使法案通過[7]。
第三部「『要是我好不了，你會不會把我趕出去？』」語出〈霍斯泰德的骨灰〉該段落來自病人的引言（頁270），以法柏之死作為開頭，強調1973年是癌症治療開始分裂爭吵的時期，對外的癌症抗戰被專業內部的內戰所取代。相較於第二部提到的治療發展強調「最多次數、週期性、密集、直截了當（頁187）」[8]，第三部透過1970年代開始發展的單純性乳房切除術（相較於根除性乳房切除術）、去勢療法[9]、安寧緩和醫療，突顯三者對於全面治療（total therapy）的異議。作者用時任哈佛大學統計學教授約翰‧貝拉（John Bailar）、流行病學教授伊蓮‧史密斯（Elaine Smith）在1986年的統計論文作結：「沒有證據證明三十五年來努力不懈改善癌症治療的作法，對…死亡，有多少整體的效果……如果要在癌症方面有實質的進展，那麼就必須改變研究的重點──由治療的研究到預防的研究。」[10]
從癌症治療，到預防、生物學研究
從第四部開始，我們可以發現寫作的架構從前三部的治療史開展出不同的分支，分別是第四部的癌症預防史、第五部的癌症生物學史，以及第六部的標靶藥物發展史。
第四部「預防就是治療」從職業醫學的經典案例談起──18世紀末派西瓦‧波特（Percivall Pott）如何從掃煙囪童工得煤煙疣（soot wart）和陰囊癌的觀察，得出煙囪煤灰與陰囊癌之間的關聯，進而使癌症從體液學說的解釋延伸到人為疾病（morbis artificum）、致癌物（carcinogen）等概念。人們也開始從統計之外的實驗驗出致癌物質，如B型肝炎病毒、胃幽門螺旋桿菌，並且從肺癌、子宮頸癌、乳癌的癌前病變病理提出預防之道。儘管象徵20世紀末全面治療（結合高劑量化療和自體骨髓移殖技術）的乳癌STAMP療法爆發學術不端行為，使得癌症之戰看似失敗，甚至迷失，但統計學者貝拉於1997年發表的新研究是這麼說的：癌症死亡率微幅增加，但透過早期篩檢和部分癌症的治療，整體死亡率達到某種動態平衡。因此，雖然55歲以上病患癌症死亡率增加，但55歲以下病患的癌症死亡率卻以相同比例減少，這樣的觀點重新為癌症之戰的成敗下了新的註解。
第五部「『我們正常自我的扭曲版本』」，標題取自1989年諾貝爾生醫獎得主之一哈洛德‧法姆斯（Harold Varmus）在宴會上的致詞，描繪以src和ras為主的致癌基因發現的過程。法姆斯和同年的另一名得主畢夏普（John Michael Bishop）合作進行研究，透過放射線標定發現致使雞產生癌症的勞氏肉瘤病毒（Rous Sarcoma Virus），其上的致癌基因src事實上存在於所有細胞自身之中。就像敘事詩《貝武夫》裡[11]，英雄貝武夫發現自己對抗的巨龍是自己與蛇妖生下的兒子一般，癌症生物學家發現人們在癌症之戰對抗的敵人，原來是「正常自我的扭曲版本」。
第六部「長久努力的成果」從1990年到2005年癌症死亡率下降15%談起，作者強調這除了是過去醫學和公衛學在預防和治療上的努力外，同時也代表新的癌症生物學和醫學等待已久的結合，具體成果則表現在標靶藥物上。儘管癌症可能透過改變標靶躲過標靶藥物，使得我們猶如《愛麗絲鏡中奇遇》中必須不斷奔跑才能維持原位的愛麗絲，必須不斷生產新的標靶藥物，但作者也藉此歸結他認為的癌症戰爭本質──「持續不斷、充滿創意、彈性、在失敗主義和希望之間掙扎、追求共同解藥的動力、經歷挫折的失望，傲慢和自負（頁535）」，奉勸我們應該在這場癌症之戰中重新對戰爭的勝利下定義──「重點放在延長生命，而非消滅死亡（頁534）」。
為疾病寫傳記：對於人類境況的爬梳
以上是《萬病之王》的整體寫作架構，透過流暢的文字，作者成功將癌症的多個主題，透過分章和編年史分期傳達給讀者。由於書中除了歷史爬梳，同時也透過簡潔的筆法介紹流行病學、臨床研究、細胞生物學的相關概念，因此我相當推薦對相關領域有興趣的高中職學生，以及醫學院相關學系的大學生進一步閱讀。
然而，這本科普書同時也牽涉到歷史書寫的部分。在本文的最後一個部份，我將透過約翰霍普金斯大學出版社的「疾病傳記」書系（Johns Hopkins Biographies of Disease）為讀者歸結這種寫作體例的意義，並且從其他癌症史專著進行對比，試圖指出《萬病之王》如同通史般的寫作未能點出的面向。
約翰霍普金斯大學出版社的「疾病傳記」書系，編者是哈佛大學科學史教授Charles E. Rosenberg。在書系編者序中，Rosenberg教授強調，「傳記體例意味著疾病連貫的特性，透過編年體的敘事呈現時間軸上的發展。」而疾病之所以有獨特的發展歷程，或說歷史上的意涵，主要是因為疾病是人類境況的基本面向。疾病不僅具有生物學上的特殊性，同時為了回答為何得病的問題，也會反映社會和語言學上的意涵；甚至因為地理和氣候的因素有其生態環境上的意涵，進而反映人類發展下生態環境變化的動態。這樣的概念同樣呼應《萬病之王》的寫作主要鋪陳的論點。
然而知名作家蘇珊‧桑塔格（Susan Sontag）在《疾病的隱喻》一書中提醒我們，疾病以及疾病的隱喻是病人對於理解自我（self）、進而對待疾病的重要一環。桑塔格將結核病與癌症的隱喻進行對比，在戰爭這類軍事化語言成為主流之前，結核病使用的是十九世紀早期資本主義的經濟語言，癌症使用的是二十世紀發達資本主義的經濟語言，因此結核病的意象是不夠節制、過於揮霍，癌症的意象則包括因增長而失控的經濟災難、壓抑消費力拒絕消費的經濟理性人負面行為；而在戰爭這類軍事化語言穩固之後，更進一步在科幻小說中反映出癌症是一種具有破壞性的、異己的力量象徵，相較於癌症，結核病則是一種病態自我的概念。這也是為什麼《萬病之王》第五部會以「我們正常自我的扭曲版本」描繪1990年代後因致癌基因研究導致的疾病隱喻改變。
圖為《疾病的隱喻》中文版書封，圖片來源
在這層意義上，我們可以看到作者穆克吉沿用戰爭這個隱喻進行描述，卻少見其對於隱喻進行爬梳及反思。我認為這會造成兩個寫作面向上的疏漏：
首先，在戰爭的隱喻中，比起身體的主人──病人，發起戰爭的主角更傾向於醫師、科學家和政治遊說團體，如同《萬病之王》書中所描述的法柏和拉克斯。因此，歷史學家Robert A. Aronowitz的專著Unnatural History: Breast Cancer and American
Society對於回歸病人為主體進行癌症史寫作有其重要性。作為醫師和歷史學家，Aronowitz教授在書中爬梳兩個世紀以來美國社會對於乳癌疾病風險控管的集體意識形塑，不僅包含醫學上乳癌從整體性疾病變成手術可根治的局部性疾病的疾病觀改變，還包括公共衛生倡議中「不要延誤就醫」的訊息（“Do not delay” message）使得病患罹病的責任轉嫁在個人身上，進而形塑民眾對於疾病風險控管的警覺性。此外，在回歸病人進行寫作的面向令人印象最深刻的是，透過《寂靜的春天》作者瑞秋‧卡森（Rachel Carson）罹患乳癌接受治療的過程書寫，Aronowitz教授以全書一章的份量，從案例研究提醒我們：病人不單純只是癌症戰爭下的受害者（victim），病人會主動從積極照料自己的身體給予臨床醫師癌症復發的臨床線索，並進一步平衡過高的預後希望。由此，我們可以看到以科學知識為基礎的癌症之戰外，癌症傳記還可以包含病人自我和醫病關係的多元主題。
再者，戰爭隱喻下的敵我概念，使得人們對於敵與我的想像是均質的、沒有差異的。作者一方面提醒我們對於敵人、對於癌症的想像要是多元的，在作戰上要依不同預防、治療方針各個擊破；但另一方面對於「我」的想像，在取材上仍偏重癌症在英、美兩國的面貌。以防治肺癌的公共衛生運動為例，在1950年代美國陷入與香菸工業的攻防前，因為極權特質重視公共衛生發展的納粹德國政權便已在十幾年前有共識認為抽菸是導致肺癌的主要原因，且進一步由政府推動大規模的公共衛生教育和菸業廣告限制。儘管成效不彰，抽菸人口數仍急遽上升，但這些異國的發展較少在本書有所著墨[12]。
綜上，我們可以瞭解疾病傳記的重要性，以及癌症傳記在不同主題、國家的可能面貌，這也提醒我們癌症面貌的整體圖像仍有待學者們進一步研究、書寫。儘管《萬病之王》為我們展示的僅僅是癌症在西方的清晰輪廓，但光是這樣，將近五百多頁的內容便已揭示它作為人類集體智識結晶的重擔（onkos，腫瘤的希臘辭源，有負擔的意思），對於描繪人類境況所佔的重要地位。
*作者介紹：陳禹安，基隆人，長庚大學醫學生暨陽明大學科技與社會研究所碩士生。
**本文感謝時報文化出版社企劃林進韋先生邀稿並協助審稿，感謝陽明大學科技與社會研究所郭文華老師、國防醫學院通識中心郭淑珍老師、陽明大學科技與社會研究所蔡令儀同學、賴品妤同學在寫作初稿時給予的建議，惟文責由作者自負。
延伸閱讀（依照文中所提及的次序）
1. 辛達塔‧穆克吉（Siddhartha Mukherjee）著，莊安祺譯，《基因：人類最親密的歷史》（The Gene: An Intimate History），臺北：時報，2018（2017）。
2. YouTube: Super Y超級歪，〈智力高低、性傾向、精神疾病，一切都是基因決定好的？/ 書來面對 EP10 《基因：人類最親密的歷史》 / 說書【科普、遺傳學】〉，2018。影片連結：https://www.youtube.com/watch?v=x5aynJYhAXs（檢索日期：2018年8月3日）
3. Robert C. Young (2015). PBS Documentary Review: Cancer: The Emperor of
all Maladies.Oncology Times 37(6):60-61.
4. TED: Ideas worth spreading，〈Soon we’ll cure diseases with a cell, not a pill〉，2018。影片連結：https://www.ted.com/talks/siddhartha_mukherjee_soon_we_ll_cure_diseases_with_a_cell_not_a_pill（檢索日期：2018年8月3日）
5. 辛達塔‧穆克吉（Siddhartha Mukherjee）著，鄧子衿譯，《重新認識醫學法則：病房裡的意外發現（TED Books系列）》（The Laws of Medicine: Field Notes from an
Uncertain Science），臺北：天下雜誌，2016（2015）。
6. 蘇珊．桑塔格（Susan Sontag）著，程巍譯，《疾病的隱喻》（Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors），臺北：麥田出版，2012（2001）。
7. Robert A. Aronowitz (2007). Unnatural History: Breast Cancer and
American Society. New York: Cambridge University Press.
8. Robert N. Proctor (1999). The Nazi War on Cancer. Princeton: Johns Hopkins
University Press.
註解
[1] 胺喋呤學名為Methotrexate，簡稱MTX，台灣商品名為易滅得疪福注射液、滅殺除癌錠，是葉酸拮抗劑。除了用於腫瘤治療外，現也用於風濕免疫科相關疾病治療。
[2] 卡拉‧芮德後續的治療軌跡穿插在後續的書寫中，包含第一部的〈「血液化膿」〉，第二部的〈「新的化療朋友」〉、〈行進中的軍隊〉，〈「癌症的登月」〉，第五部的〈「單一的原因」〉，第六部的〈「沒有人白費工夫」〉、〈十三座山〉。
[3] 然而，這本夾雜許多第一手史料的歷史書寫，它的腳註（notes）並沒有以任何形式保留給華文讀者（這點也表現在致謝Acknowledgements的部份）。這使得讀者若沒翻過原書，第一時間可能會困惑於本書的情節式書寫到底有多大程度是虛構的。我認為考量到翻譯的問題，可以嘗試像《基因：人類最親密的歷史》保留註釋編號，並且將註釋置於網頁上供讀者查找。
[4] 在這裡，標題和內文的譯法乍看之下是有出入的。如果本書有再版的話，可能需要向譯者確認之所以這兩個翻譯上有差異的原因為何。
[5] 對這個段落有興趣的讀者，可以詳讀第一部的「『血液化膿』」、「重擔」和「消失的體液」三部分。從這些段落我們可以發現癌症的字詞隨著疾病觀念不同，所指涉的範疇和概念也跟著改變，直到醫師維蕭（Rudolf Virchow）創立人類生理學的「細胞理論」，也就是細胞來自細胞的概念，疾病的本體才被視為是增生的細胞（neoplasia），癌症研究也才透過血癌中白血球細胞的計量成為科學研究的一環。後續還包括有近代外科學之父之稱的約翰霍普金斯醫院（Johns Hopkins University）教授史都華‧霍斯泰德（William Stewart Halsted）對於接受根除性乳房切除手術患者進行術後長期存活率追蹤的研究，這些觀念的引進都成為現今醫學研究的基石。
[6] 科學研究到底應該保有其自主性，因好奇心驅使研究所謂「有趣的科學」；還是該透過計畫性的發展，如曼哈頓計畫般招募基礎研究者進行目標導向的研究？這點除了反應在當代科學經費該如何挹注的議題，也反應科技與社會研究者對於科學和政治間的分野該如何劃界的提問，相關議題可以參考學術部落格STS多重奏的文章──張邦彥，〈林鳳營 X 泛科學爭議：一些STS觀點的思考〉。
[7] 當時的政治局勢走向除了包括支持拉克斯理念的參議員退休或下台，還包括反越戰的浪潮。有興趣的讀者，可以進一步閱讀頁229-241的部分。
[8] 這樣的發展受到美籍華人李敏求（Min Chiu Li）醫師對於絨毛膜癌治療經驗的影響，到法柏的門徒品克爾（Donald Pinkel）醫師時發展成為全面治療（total therapy）的概念。有興趣的讀者，可以進一步閱讀頁181-219。
[9] 去勢治療（castration）的概念是透過控制體內荷爾蒙含量，用以抑制依賴荷爾蒙的癌症上，如：攝護腺癌、乳癌，此一治療概念仍沿用至今。有興趣的讀者，可以進一步閱讀頁261-269。
[10] 統計提供的證明看似客觀，但統計的方法背後預設的哲學觀點本身是主觀的，因此流行病學家李斯特‧布瑞斯洛（Lester Breslow）提出相對於平均壽命使用治療所挽救的壽命長度為癌症戰爭重新定調。有興趣的讀者，可以進一步閱讀頁279-287。
[11]《貝武夫》故事的大綱是，領主貝武夫（Beowulf）殺死怪獸格蘭德爾（Grendel）後，在進一步剷除怪獸的蛇妖母親時，因自身貪婪受到誘惑，不僅與蛇妖交媾誕下子嗣，也回國謊稱已殺了蛇妖。繼任國王的貝武夫晚年遇到火龍攻城，後來發現火龍正是自己與蛇妖的子嗣，兩人在戰鬥中一同喪命。
[12] 這個段落的相關內容可見科學史學者Robert N. Proctor的專著The Nazi War on Cancer。《萬病之王》僅引用Proctor教授的上一本書Cancer Wars: How Politics Shapes What We Know and
Don’t Know About Cancer裡關於帕克醫師對癌症成為全美第一大死因的預言（頁59），可見其在選材上的方向。
本文由台灣科技與社會研究學會贊助支持
沒有留言:
張貼留言