讓老藥再次年輕
傑瑞米・葛林（Jeremy A. Greene）
約翰‧霍普金斯大學醫學系和醫學史系
本書封面由左岸文化提供
這是一本討論相似與差異，以及這兩個概念為什麼是現代醫學的重要概念的書。這也是一本關於新與舊的書。當我們聚焦於健康照護領域的未來前景而忽略歷史時，我們將面臨危險。從二○一四年本書的第一版發表以來，這種忽略歷史的代價只會變得更明顯。
《便宜沒好藥？》探究了一個相對新穎的事物的歷史：現代學名藥。這些膠囊、藥錠、液劑與針劑的銷售是依據相似性，在製造商、監管者、立法者與保險者構成的網絡的允許下，它能取代較昂貴的原廠藥。本書討論的主要是北美的相似性科學，這讓學名藥可以被視為原廠藥的對應物；它相等，但比較便宜。在醫療支出持續高漲的時代，學名藥是少數真正降低藥費的方法。很多人會認為原廠藥太貴，而對所有人來說，學名藥應該是夠好的。不過，從本書出版以來，學名藥的生產與消費（以及成長中的學名藥替換帶來的希望與恐懼）也越來越全球化，這個現象對東亞讀者而言別具意義。
雖然本書的重點是美國學名藥的興起，但如果我們想知道手中的藥物是否等同處方開立的藥物，我們就更要瞭解東亞藥業在全球藥物供應鏈的地位。例如：今天的中國藥廠已經深入原料藥（active
pharmaceutical ingredients，APIs，譯註：藥品中發揮效果的活性成分，可加工為成品藥〔finished
pharmaceutical product，FPP〕）的製造，這些原料藥繼續投入世界各地的學名藥生產，包括印度、巴西、歐洲與美國。與此同時，中國藥廠涉及全球偽藥交易的惡名，也影響了他們在全球學名藥市場的競爭力，這是他們亟欲擺脫的形象。這些兩極化的故事，一端是學名藥廠扮演英雄角色，生產便宜好用的藥物，另一端是它扮演邪惡壞人，用危險的低價販售救命藥物，在在呼應二十世紀中葉美國對學名藥廠產業的論述。
同樣地，隨著其他東亞藥廠也在國內外的學名藥市場占有一席之地（包括瓜分了越來越多的美國學名藥市場），認定學名藥是「相同，只是比較便宜」的證據基礎就變得十分關鍵，它建立了這些藥物在全球貿易中的合法性。從台灣與日本自二○一四年起交涉跨太平洋夥伴協定（〔Trans-Pacific
Partnership, TPP〕現改名跨太平洋夥伴全面進展協定）的過程，我們可以見證智慧財產權與審查途徑（亦即簡易新藥申請〔abbreviated
new drug applications，ANDAs〕與「第四類認證」〔paragraph IV〕）對學名藥核可的重要性。即使藥品只是跨太平洋夥伴協定的爭點之一，若想瞭解東亞製藥產業對跨太平洋夥伴協定的立場的巨大差異，我們必須先分析東亞各國的藥物市場，他們在歷史上是以怎樣不同的方式看待原廠藥與學名藥。
本書在巴爾的摩付梓時，《紐約時報》與某些媒體刊登了幾篇報導，指出美國的老藥現在變貴了。舉例來說，臨床上大量開立的抗生素去氧羥四環素（doxycycline），它的專利過期了幾十年，卻因為短缺與生產壟斷，其售價飆升超過百分之九千。其他便宜且普遍的心衰竭學名藥，包括地高辛（digoxin）、伊速必得（isosorbide）與硝普鈉（nitroprusside），在專利過期的幾十年後出現新的銷售瓶頸，導致藥價飛漲。這些都打破了受專利保護的新藥才會有藥價問題的普遍觀點。老藥理當是更便宜的藥？它們不是，至少不再是。
二○一五年的夏天，這些涓滴般的關注匯聚成了洪流，因為製藥界出現了一位行徑誇張的惡徒：馬丁．史克瑞里（Martin
Shkreli），他對全世界展現他是怎麼把古老、便宜且專利過期的基本藥物再次變得昂貴，讓生命受威脅的腦感染患者買不起這些藥。史克瑞里手下的圖靈製藥（Turing
Pharmaceuticals，譯註：史克瑞里為創始人，曾任執行長）收購了抗寄生蟲藥達拉匹林（Daraprim，學名為必利美達民〔pyrimethamine〕）的美國獨家經銷權，這個上市幾十年的老藥名列世界衛生組織基本藥品清單，在大多數國家只賣幾美分。當新聞報導這個賣了六十二年的老藥，在美國的單顆售價從十三點五美元劇增為七百五十美元時，圖靈的事跡便迅速爆紅，促使民主黨籍總統參選人桑德斯、希拉蕊與共和黨籍參選人川普都發表聲明，將設法控制藥價攀升。史克瑞里的評論只是火上加油。他在一場訪談中宣稱，新藥價就是由眼前的病患承擔，而當某位記者爭論製藥者能否隨意設定藥價時，史克瑞里罵他是「白癡」。
史克瑞里不是單一個案；在達拉匹林的價格暴漲前，這種哄抬手法已經出現。安美卓（Amedra
Pharmaceuticals）對阿苯達唑（albendazole）做了非常類似的事。阿苯達唑是一種專利過期的抗寄生蟲藥，和達拉匹林一樣，在大多數國家只賣幾分錢。我在二○一五年初學到教訓。當時，我想為我在巴爾的摩門診的病患開藥，治療他的蟯蟲症（美國最常見的寄生蟲感染），卻發現一九七一年上市的藥，現在兩顆要賣三百三十美元。安美卓壟斷了美國的阿苯達唑市場，改以商品名（阿本薩〔Albenza〕）販售，單顆要價超過一百五十美元。這類抗寄生蟲藥除了阿苯達唑，還有另外一種選擇，那就是美鞭達唑（mebendazole）。然而當梯瓦（全世界最大的學名藥廠）停止向美國市場供應美鞭達唑後，它的銷售權也被安美卓收購。今天，美國消費者還是買不到美鞭達唑。這導致醫療補助計畫對阿苯達唑的支出持續上升，從二○○八年的年支出低於十萬美元，增加到二○一三年的七百五十萬美元以上。
變貴的老藥不只是抗寄生蟲藥。從二○一四年本書出版後，我看過糖尿病患者因為買不起胰島素（在一九二三年取得專利）而病情惡化，差點需要住院，也看過氣喘病患因為買不起吸入型沙丁胺醇（在一九六八年上市）而急性發作。直到二○一六年，這兩種藥物在美國都沒有平價的學名藥。包括治療痛風、心臟病與癌症的老藥，甚至連最基本的生理食鹽水點滴也變貴了。這些商品是對健康照顧極為重要的基礎結構（infrastructure），其短缺與藥價上漲反覆侵蝕美國的健康照護系統，使老藥再次變得不可得。
為什麼生理食鹽水點滴現在可以賣超過五百美元？為什麼一劑胰島素要價超過兩百美元？這部分是因為我們對醫療系統的展望總是喜新厭舊。我寫這本書的主要目標便是彰顯歷史分析的重要性，這是讓我們能在現代存活的工具。認真探討學名藥的歷史，可以幫助我們理解這些曾被認為平凡無奇的事物，揭露其中的假想、政治與知識形式。
提起學名藥，我們不可能不使用某些歷史論述，然而我們很少停下來仔細審視這些說法。學名藥是老藥，即使此刻它取得了美國食品藥物管理局的許可在美上市，或者取得了歐洲藥物管理局的許可在歐洲上市，或者取得了中國國家食品藥品監督管理總局（China
Food and Drug Administration）或台灣食品藥物管理署的許可。學名藥是新藥變老之後的產物，在我們用來區分昂貴新藥與便宜舊藥的藥物自然生命週期中，它是第二部分。一旦新藥獲得食品藥物管理局核准，它就能享有數種國家默許的壟斷，以及昂貴的價格（某些藥物治療每年所需花費超過十萬美元，有些療程單次超過五十萬美元），這些都由消費者承擔，以維繫新藥研發的經濟誘因。只有隨著時間流逝，這些曾經新穎的藥物成為歷史，才進入學名藥的領域。新藥變老後，一連串的改變接連發生。專利過期，市場獨占權瓦解，公司不再分配資源給直接對消費者投送（direct-to-consumer）的廣告，業務投注心力在別的產品線。其他取得許可的競爭藥廠也推出自己的學名藥，藥價開始降低，一開始只有一點點（當市面上只有二到三家藥廠在製造同樣的藥品時），接著大幅下滑（特別是有四家或更多競爭者在販賣同樣的藥品時）。
當今的藥物政策多半認為，專利期內的原廠藥與專利過期的學名藥的歷史關係是理所當然的，這平衡了製藥創新與藥物取得。在藥物生命週期的第一（專利保護）階段，新藥享有專利壟斷，以償付研發新藥的巨額支出。到了第二（專利過期）階段，藥價隨競爭下降，有效的便宜藥物隨手可得。在美國，這種對藥物生命週期的解讀正式納入了一九八四年的《藥物價格競爭和專利期恢復法》，讓原廠藥與學名藥產業（以及它們分別對應的共和與民主黨議員）達成重大協議，一方面讓競爭學名藥加速通過，一方面延長原廠藥的專利年限。雷根總統在簽署這項法案時宣稱，「總括來看，這項法案將會放寬監管、增加競爭、節省政府支出，最棒的是，美國人民能省錢，同時還可以使用製藥科學能提供的最佳藥物。人人都是贏家。」以雷根的話來說，學名藥能解決美國的藥價問題，正因為這是自由市場解決方案，他們相信看不見的手會把事情做好。
然而，近年的證據顯示，這種藥物與歷史的流行論述不是百分之百準確。某些藥物進入了第三階段，這些比較老的藥不是新藥，也不能重新認定為老藥，當只有少數或只剩一間藥廠在生產這些藥物時，它們面對的競爭就降低到某種程度，直接打破了「老藥＝便宜藥」的等式。要理解這條等式為何失效，我們必須知道學名藥是在什麼樣的脈絡下出現，以及它們如何成為確保人們能取得可負擔的高品質必須藥品的首要方法。為了探討眼前的專利過期藥物價格問題，我們必須從批判的角度思考，學名藥起先是怎麼變成日常物品，它需要哪種相似性證明，讓它可以替換其他藥物，以及學名藥的政治經濟在過去七十年發生了什麼變化。如果想建設性地思考現在的藥價問題，我們就需要仔細檢視，為什麼我們一開始會認為學名藥是降低藥價的好工具。
隨著老藥變貴的問題在這幾年引起越來越多臨床醫師、政策制定者與病患的注意，我有許多機會討論此議題，包括醫院研討會、臨床期刊、美國眾議院聽證會、美國參議院、美國國家學術院（National
Academy of Sciences, Engineering, and Medicine）、食品藥物管理局，以及公共論壇，包括《消費者報導》（Consumer
Reports）、《富比士》與流行雜誌。在所有場合，我總是勻出時間，爭取機會，主張歷史思考對解決健康照護困境的重要性。在生物醫療的創新殿堂，我們太容易輕忽「老」藥的價值。美國國會近年少數由兩黨合作通過的法案，也就是二○一六年的《二十一世紀醫療法案》（21st
Century Cures Act）。這法案完全聚焦於扶持新藥開發，即使上述事件告訴我們，取得老藥的問題也同樣迫切。如同本書探討的，當我們在探究二十一世紀的醫療時，如果忽略了二十世紀醫療可近性降低的問題，那反而是幫倒忙。如果我們稍微深入挖掘，我們便能理解學名藥不只是一種老藥，它本身就是創新發生的場所，是持續塑造新科學、新政治與新經濟的地方。這本歷史著作謹獻給這個讓老事物再次翻新的艱難任務。
京都，二○一八年
本文由左岸文化授權刊登
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