〈去脈絡的精神醫學：將悲傷變成疾病〉──《我的悲傷不是病》書評翻譯

譯者：陳禹安

翻譯文章：

Kleinman, Arthur (2007). Psychiatry without context: turning sadness into disease, The Lancet, 370(9590): 819-820.

譯者前言：

台南醫療與社會讀書會十月場選定左岸文化2017年5月出版的《我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解》（The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder）一書（以下簡稱《悲傷》）作為讀書會書目，配合該讀書會首次與台南特色書店──唐恩Down House（唐恩書店）──進行合作。STS多重奏決定選譯該書相關短文作為活動推廣之用。

《我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解》，圖片來源

這一系列文章共有兩篇，作者皆為哈佛大學醫學院全球健康及社會醫學研究所的凱博文（Arthur Kleinman）教授，兩篇文章皆發表於英國醫學期刊《刺胳針》（Lancet）。

本文為書評（Book Review）譯文。選譯本文的原因不只是因為凱博文教授其著作中譯本《談病說痛》（The Illness Narratives: Suffering, Healing & the Human Condition）以及《道德的重量：不安年代中的希望及救贖》（What Really Matters: Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger）廣為台灣醫界及人文社會科學界所知，更是因為作者艾倫‧霍維茨（Allan V. Horwitz）和傑洛米‧維菲德（Jerome C. Wakefield）在本書第十章〈為何社會科學無法成功區分正常悲傷與憂鬱症〉結論處宣稱「人類學與社會學研究都加深了正常悲傷與憂鬱症的概念混淆」，並且花了四頁篇幅（中譯本頁326-329，原著頁198-200）中指出凱博文教授過去研究論證的問題，而凱博文教授也是唯一進行書評回應的學者。

那麼，凱博文教授如何對本書進行評價並且回應兩位作者的宣稱呢？趕緊為各位聽友奉上STS多重奏的第一篇書評譯文。

正文翻譯：

生命中有很多事物會使人悲傷。失落所在多有。人際關係崩解，丟了一份好工作，事業無成，美學或道德的生活規劃受到阻礙，家道中落。無數令人失望的事能使我們喪氣，擊倒我們。而隨著年齡增加，我們愈能意識到死亡的來臨。

研究者和臨床醫師（甚至是大眾）已開始使用「壓力」這一委婉說法來代表我們每個人在日常和突發狀況裡所經歷的威脅。這些威脅從金融危機到健康災害，從嚴重事故到造成失能的慢性疾病；此外還有特別發生在極為貧困的窮人身上那些從偶發性到結構性的暴力。在大多數的社會，常民文化看法指出，生命是艱困的、不確定的，且難以預測或控制。那些民間看法越發挑戰專家們的大膽宣稱──我們對生命的瞭解已足以管理「風險」。人們（包括專家）的實際經驗讓我們對存有狀態的烏托邦式曲解顯得虛妄：這也正是美國哲學家∕心理學家∕醫師的威廉．詹姆士（William James）所謂的「真正的真實」。

威廉．詹姆士（William James），圖片來源

艾倫‧霍維茲（Allan Horwitz）和傑洛米‧維菲德（Jerome Wakefield）的重要專著《The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder》（中譯：我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解）是抵抗將失落後的悲傷病理化和醫療化而匯集的反擊力之一。更具體地說，這些將研究生涯奉獻給心理疾病和精神醫學研究的資深社會科學家，回應了精神流行病學者所謂「我們正經歷一場憂鬱症大流行」的誇大宣稱（和研究結果）。雖然他們並未輕忽驅動藥物政治經濟體的社會力，以及過度消費藥物的全球文化轉變，但霍維茲和維菲德仍選擇將專業的診斷視為罪魁禍首。

《The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow
into Depressive Disorder》，圖片來源

他們的論證是這麼發展的。從有紀錄以來的數千年醫療史以降，都明白記載著醫師們深知，解釋症狀不能外於病人生活的實際脈絡。在過去，沒有資深的醫師會被憂鬱症及正常的哀傷混淆，除非哀傷的症狀持續過久且嚴重影響他/她和周遭人的生活功能以至於顯示有病理改變存在。霍維茲和維菲德認為，不論是因面對工作、地位、戀人而失落，相同的專業常識貫穿自希波克拉底（Hippocrates）和蓋倫（Galen）到1980年代以前的西方診斷系統。

然後就是美國精神病學會出版的精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，以下簡稱DSM-III）第三版（以下簡稱DSM-III）所帶來的文化大革命。為了增進臨床信度，DSM-III將症狀數目進行簡單的加總。除了喪親之痛（bereavement）外（就連最新版本的DSM第四版（以下簡稱DSM-IV）也吝嗇地將喪親之痛視為一般持續兩個月），DSM-III並未認定任何情境因素，讓憂鬱症得以被視作生命對於重大事件之正常反應。現代版的羅密歐可能在結束一場傷神的愛情後經歷了悲傷，並且持續數周到一個月的悲傷期、難以入眠、疲累、難以專心工作、焦躁易怒、對食物及其他先前重視的事物失去興趣。在DSM-III中，症狀的計數使憂鬱症與否的界線得以簡單劃出，而不介意問題的明顯社會根源，甚至忽略一個事實：就算放著不管，這個年輕人只要度過了失落，找到了新戀情，也許就不會再有這些症狀。

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition)，圖片來源

書中論點到這裡還不錯。毫無疑問地，我們大多數人都不樂見悲傷變成臨床上的憂鬱症。這是有原因的。治療正常的悲傷未被證明是有效的，可能使沒有病症的人暴露於嚴重的副作用中，可能干擾了文化和個人的意義創造，而這是身而為人自然的一部分，同時，這種無謂的治療也幾乎篤定會把原先照護嚴重病症者的資源轉移開來。

如果作者的論述停在這裡，他們的立場會比較堅定且這本書會薄很多。但霍維茲和維菲德並不滿足於僅對主流精神醫學診斷綱領進行強而有力的批判，他們有自己的替代綱領要提出。他們聲稱，面對失落時大部分所謂的人類苦痛可以作為推定失落在人類演化生物學所扮演的角色的具體例子。他們不斷複述悲傷有個適應性功能，儘管包括他們沒有任何人確切地知道那可能是什麼。因此，所有因費心的生活事件而生的悲傷是正常的，只要悲傷的症狀在質量上相稱、不會持續太久，且不會產生功能障礙。比起他們如此有力批評的對象，也就是由越來越多的精神流行病學者提出的宣稱，他們（或我們）對於應如何認定什麼叫相稱、不太久或功能障礙的實證立基似乎更為不足。這種失落所宣稱具有的普世性生物學，根本沒有相關數據存在。我們沒有跨文化的證據界定正常的喪親之痛的特徵，更不用說因其他種類的失落而起的悲傷反應。最近對美國人進行的喪親之痛研究發現了有力的證據，證明思念作為情緒反應和悲傷的作用一樣大。那思念也有自己獨特的生物學嗎？焦慮或憤怒的生物學又如何與悲傷的生物學相互影響？真的有人知道住在歐美國家外的90%世界人口，他們的正常悲傷持續時間的範圍嗎？以悲傷的生物學化取代憂鬱的醫療化是否帶來有益的權衡結果？別忘了，如果各種失落反映是起因於人類演化生物學的普世過程，一旦該過程為人所知，何嘗不會成為藥物作用的新標的？況且那會是怎麼樣的標的阿！我們都將無法逃脫治療和預防的結果。令人遺憾地，霍維茲和維菲德在強而有力的批評憂鬱症醫療化時關上了一扇門，卻只打開另一扇新的門，讓所有悲傷和許多生活經歷成為人類演化生物學新世界中潛在的藥物作用標的。

二十世紀具影響力的法國醫療史和醫療哲學學者岡居朗（George Canguilhem）曾表示，病變與正常狀態（pathology and normality）之間的關係對醫學來說是至關重要的亙古論題【譯註一】。這不僅是因為歷史改變了分類以及正常和異常之間的界線，還包括體驗──脈絡和反應。對岡居朗以及許多他在醫療人類學和醫學史領域的追隨者而言，基準（norms）會捲入那個創造正常特性（normality）的身體內。而身體本身既是普世的生物過程，文化層面來說，也是特定的在地生物學。

岡居朗（George Canguilhem），圖片來源

霍維茲和維菲德對這些爭論沒有太多看法，而如果人們詳加考慮這些爭論，便需要對他們的演化論模型提出描述及批判。然而他們對憂鬱症診斷的批評已重要到足以讓本書的大部分內容成為憂鬱症研究人員和臨床醫師的指定讀物。

譯註部分：

     【譯註一】 關於介紹岡居朗思想的中文譯作，可參考島嶼邊緣第二期內由筆名迷走的中研院史語所李尚仁老師所翻譯的文章。

譯者介紹：

陳禹安，長庚大學醫學生暨陽明大學科技與社會研究所碩士生。最近的工作是推坑優秀的同學們為STS多重奏盡一份心力，但優秀的同學們都很忙時只好貢獻自己的肝。

*本文感謝陽明大學科技與社會研究所陳嘉新老師給予翻譯上的建議，感謝科技與社會研究所賴品妤同學進行翻譯校對，惟文責由譯者自負。